7/17/2019 gizi anak

http://slidepdf.com/reader/full/gizi-anak-568fe9576b0f7 1/1

FORMULIR

ASUHAN GIZI

Nama Pasien :

Jenis Kelamin :

Umur :

No Rm :

Ruang :

Kelas :

Tanggal masuk :  ASSSSMNT GIZI

Anak usia !"#! $ulan Anak usia %"&' (a)un

Nilai *"skor Ka(egori S(a(us

Pasien

Nilai *"skor Ka(egori S(a(us gi*

z-skor ≥ +2 Gemuk z-skor ≥ +2 Obesitas

-2 ≤ z-skor < +2 Normal +1 ≤ z-skor < +2 Gemuk-3 ≤ z-skor < -2 Kurus -2 ≤ z-skor < +1 Normalz-skor < -3 Sangat kurus z-skor < -3 Sangat kurus

-3 ≤ z-skor < -2 Kurus

+IOKIMIA

Pemeriksaan Hasil

FISIK , KLINIS :

-ITAR. :

  ALRGI MAKANAN

Jenis Makanan .a Ti/ak

1.2.

3.4.

-IAGNOSA :

INTR0NSI GIZI :

MONITORING -AN 0ALUASI :