GANGGUAN GANGGUAN PEMBULUH DARAH PEMBULUH DARAH
OTAKOTAK(GPDO)(GPDO)
Dr. Fauziyah Baoezier Sp.SDr. Fauziyah Baoezier Sp.S
PendahuluanPendahuluan
Kasus tersering di R.saraf sampai Kasus tersering di R.saraf sampai saat inisaat ini
Di ASDi AS no.2 setelah penyakit no.2 setelah penyakit kardiovaskulerkardiovaskuler
Morbiditas dan mortalitas Morbiditas dan mortalitas masalahmasalah perlu pencegahan& perlu pencegahan& manajemen yang baikmanajemen yang baik
IndonesiaIndonesiaUHH UHH fast foodfast foodstrokestroke
EpidemiologiEpidemiologi
Insiden stroke Insiden stroke ~ usia~ usia Usia <40 th Usia <40 th insiden 5/10.000 pendudukinsiden 5/10.000 penduduk Usia 40-70th Usia 40-70th insiden 10/1.000 insiden 10/1.000
pendudukpenduduk Usia >70 th Usia >70 th insiden 70/1.000 pendudukinsiden 70/1.000 penduduk Prevalensi berkisar 0,5%Prevalensi berkisar 0,5% Penyakit terbanyak dirawat di bagian Penyakit terbanyak dirawat di bagian
sarafsaraf
Batasan STROKE Batasan STROKE (WHO,1995)(WHO,1995)• Gangguan fungsi otak fokal/ globalGangguan fungsi otak fokal/ global• Yang timbul mendadakYang timbul mendadak• Berlangsung selama lebih dari 24 Berlangsung selama lebih dari 24
jam jam • Disebabkan oleh kelainan peredaran Disebabkan oleh kelainan peredaran
darah otakdarah otak
AnatomiAnatomi
Vaskularisasi darah:Vaskularisasi darah:
- 2 buah a.carotis - 2 buah a.carotis 80% darah 80% darah keperluan otakkeperluan otak
- 2 buah a.vertebralis - 2 buah a.vertebralis 20% darah 20% darah keperluan otakkeperluan otak
bentuk kolateral bentuk kolateral sirkulus Wilisii sirkulus Wilisii suplai konstansuplai konstan
Klasifikasi stroke berdasarkan Klasifikasi stroke berdasarkan penyebabpenyebab1.1. Non HemorragikNon Hemorragik
a. secara klinis dibagi sbb:a. secara klinis dibagi sbb:- TIA- TIA- RIND- RIND- Progressing stroke/ stroke in evolution- Progressing stroke/ stroke in evolution- completed stroke- completed strokeb. secara patogenesis dibagi sbb:b. secara patogenesis dibagi sbb:- stroke trombosis- stroke trombosis- stroke emboli- stroke emboli- penurunan perfusi- penurunan perfusi
Klasifikasi stroke (lanjutan)Klasifikasi stroke (lanjutan)
2. Hemorragik2. Hemorragik
- PIS (perdarahan intra serebral)- PIS (perdarahan intra serebral)
- PSA (perdarahan subarachnoid)- PSA (perdarahan subarachnoid)
TIATIA TIA (Transient Ischemic Attack) atau SOS TIA (Transient Ischemic Attack) atau SOS
(Serangan Otak Sepintas) adalah kondisi (Serangan Otak Sepintas) adalah kondisi dimana aliran darah ke otak berkurang dimana aliran darah ke otak berkurang (iskemia) sehingga mengakibatkan defisit (iskemia) sehingga mengakibatkan defisit neurologis yang berlangsung dalam neurologis yang berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.waktu kurang dari 24 jam.
Sembuh tanpa sisa gejala dan tanda Sembuh tanpa sisa gejala dan tanda kelainan neurologik fokalkelainan neurologik fokal
Tanda peringatan! Dalam waktu 5 th, 1/3 Tanda peringatan! Dalam waktu 5 th, 1/3 pasien akan mengalami serangan strokepasien akan mengalami serangan stroke
RIND (REVERSIBLE ISCHEMIC RIND (REVERSIBLE ISCHEMIC NEUROLOGICAL DEFICIT):NEUROLOGICAL DEFICIT):
Defisit neurologik yang terjadi dapat Defisit neurologik yang terjadi dapat sembuh sama sekali dalam selang waktu sembuh sama sekali dalam selang waktu beberapa hari (ada yang menyebut 3 beberapa hari (ada yang menyebut 3 minggu) setelah serangan stroke.minggu) setelah serangan stroke.
STROKE IN EVOLUTION/PROGRESSIVE STROKE:STROKE IN EVOLUTION/PROGRESSIVE STROKE:
• Defisit neurologi yang timbul mendadak, Defisit neurologi yang timbul mendadak, berangsur-angsur memberat dalam berangsur-angsur memberat dalam beberapa menit atau jambeberapa menit atau jam
COMPLETED STROKECOMPLETED STROKE
Defisit neurologik yang terjadi Defisit neurologik yang terjadi maksimal saat seranganmaksimal saat serangan
PenyebabPenyebab
Iskemia (70%)Iskemia (70%) Perdarahan (25%)Perdarahan (25%) Lain-lain (5%)Lain-lain (5%)
Penentuan secara klinisPenentuan secara klinis
• • Score SirirajScore Siriraj(2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tek.diastolik) - (3 x marker kepala) + (0,1 x tek.diastolik) - (3 x marker atheroma)-12atheroma)-12
bila nilai >1 bila nilai >1 perdarahan, bila perdarahan, bila ≤1 ≤1 infark infark
• • Score Prof. Chandra Score Prof. Chandra 13 item 13 item
• • Score Prof. Djoenaidi Score Prof. Djoenaidi 12 item 12 item
GEJALAGEJALA PERDARAHANPERDARAHAN INFARKINFARKPermulaanPermulaan Sangat akutSangat akut SubakutSubakut
Waktu seranganWaktu serangan AktifAktif Tidak aktifTidak aktif
Peringatan sebelumnyaPeringatan sebelumnya -- ++++
Nyeri kepalaNyeri kepala ++++ --
MuntahMuntah ++++ --
Penurunan kesadaranPenurunan kesadaran ++++ +/-+/-
BradikardiaBradikardia +++(hari I)+++(hari I) +(hari IV)+(hari IV)
Perdarahan retinaPerdarahan retina ++++ --
Papil edemaPapil edema ++ --
Rangsang meningenRangsang meningen ++++ --
PtosisPtosis ++++ --
LokasiLokasi SubkortikalSubkortikal Sub/kortikalSub/kortikal
KejangKejang ++++ --
GEJALA/TANDAGEJALA/TANDA KORTIKALKORTIKAL SUBKORTIKALSUBKORTIKAL
AfasiaAfasia ++++ --
AstereognosisAstereognosis ++++ --
2 point tactil discrimination 2 point tactil discrimination tergangguterganggu
++++ --
Graphesthesi tergangguGraphesthesi terganggu ++++ --
Extinction phenomenonExtinction phenomenon ++++ --
Loss of body imageLoss of body image ++++ --
Kelumpuhan lengan dan Kelumpuhan lengan dan tungkai tak samatungkai tak sama
++++ --
Dystonic postureDystonic posture -- ++++
Gangguan sensibilitasGangguan sensibilitas -- ++++
Kedua mata melihat ke Kedua mata melihat ke hidunghidung
-- ++++
STROKE ISKEMIKSTROKE ISKEMIK
Faal dan PatogenesisFaal dan Patogenesis
Otak merupakan organ haus energi Otak merupakan organ haus energi cadangan energi sedikit cadangan energi sedikit sumber sumber energi utama glukosa energi utama glukosa perlu suplai perlu suplai glukosa dan oksigen terus menerusglukosa dan oksigen terus menerus
Energi yg dihasilkan otak Energi yg dihasilkan otak untuk:untuk:
Transmisi sinaps (30%)Transmisi sinaps (30%) Transport ion (30%)Transport ion (30%) Proses lain (40%)Proses lain (40%)
Keperluan kalori substansi kelabu 4 x Keperluan kalori substansi kelabu 4 x daripada putihdaripada putih
Otak merupakan 2% dari BB (1,3-1,5 kg), Otak merupakan 2% dari BB (1,3-1,5 kg), tapi:tapi:
Mendapat 20% seluruh darah dari Mendapat 20% seluruh darah dari jantung (CO = 800 ml/mnt)jantung (CO = 800 ml/mnt)
Menggunakan 20% oksigen yang Menggunakan 20% oksigen yang diperlukandiperlukan
- S. grisea 6 ml/100 g/mnt- S. grisea 6 ml/100 g/mnt
- S. alba 2 ml/100 g/mnt- S. alba 2 ml/100 g/mntAliran darah normal = 45-60 ml/100 gr jar.otak / Aliran darah normal = 45-60 ml/100 gr jar.otak /
mntmnt Glukosa : 4,5 – 7 mg/100g/mntGlukosa : 4,5 – 7 mg/100g/mnt
Pada penurunan aliran darah akan Pada penurunan aliran darah akan terjadi:terjadi: 0,55 ml/g/mnt 0,55 ml/g/mnt sintesa protein sintesa protein
terhambatterhambat <0.35 ml/g/mnt <0.35 ml/g/mnt glikolisis glikolisis
anaerobikanaerobik 0,2 ml/g/mnt 0,2 ml/g/mnt metabolisme energi metabolisme energi
rusakrusak <0,15 ml/g/mnt <0,15 ml/g/mnt depolarisasi depolarisasi
anoksik membran sel anoksik membran sel EEG datar EEG datar
Faktor yang mempengaruhi aliran Faktor yang mempengaruhi aliran darah otak:darah otak:
Tekanan darahTekanan darah COCO22
OO22 Viskositas darahViskositas darah Suhu (35-40Suhu (35-40°°))
Rumus Hagen-PoiseuilleRumus Hagen-Poiseuille
Q = Q = ∆P ∆P ππr2r2 8 L 8 L ηη
Q = aliran darahQ = aliran darah ∆ ∆P = gradien tekananP = gradien tekanan r = radius pembuluh darahr = radius pembuluh darah L = panjang pembuluh darahL = panjang pembuluh darah ηη = viskositas = viskositas
Stroke iskemik secara patogenesis Stroke iskemik secara patogenesis disebabkan:disebabkan: TrombosisTrombosis EmboliEmboli perfusiperfusi
Patogenesa kerusakan otak:Patogenesa kerusakan otak:
Perubahan aliran darah & Perubahan aliran darah & hematologikhematologik aliran darah lokal otak aliran darah lokal otak secara mendadaksecara mendadak
Perubahan biokimiawi pada taraf sel Perubahan biokimiawi pada taraf sel nekrosis neuron, glia, struktur nekrosis neuron, glia, struktur penunjang lain di otakpenunjang lain di otak
4 proses patologik utama pada 4 proses patologik utama pada GPDO adalah:GPDO adalah: Oklusi pembuluh darah kecilOklusi pembuluh darah kecil Nekrosis lipohyalinoid, dilatasi Nekrosis lipohyalinoid, dilatasi
pembuluh darahpembuluh darah Terlepasnya gumpalanTerlepasnya gumpalan Oklusi oleh karena plaque terus Oklusi oleh karena plaque terus
menebalmenebal
Otoregulasi Otoregulasi Otoregulasi normal Otoregulasi normal MABP = 60-140 MABP = 60-140
mmHgmmHg Hipertensi lama Hipertensi lama bergeser ke kanan bergeser ke kanan Perubahan tekanan yang cepat dan Perubahan tekanan yang cepat dan
berlebih berlebih otoregulasi gagal otoregulasi gagal Stroke akut Stroke akut otoregulasi ini tak otoregulasi ini tak
berfungsiberfungsi Otoregulasi ini dipengaruhi juga oleh:Otoregulasi ini dipengaruhi juga oleh:
- perub kadar CO- perub kadar CO2 2 vasodilatasi vasodilatasi
- perub kadar O- perub kadar O22 vasokonstriksi vasokonstriksi
- otoregulasi regional- otoregulasi regional
Akibat iskemik pada taraf sel:Akibat iskemik pada taraf sel:
Gangguan ionikGangguan ionik Pembentukan asam laktatPembentukan asam laktat Pengaruh eksitotoksik pada iskemiaPengaruh eksitotoksik pada iskemia
metabolisme energi otakmetabolisme energi otak
glukosaglukosa
aerob (90%)aerob (90%) anaerob (10%)anaerob (10%)
36 mol ATP/ mol glukosa36 mol ATP/ mol glukosa as.laktat + piruvatas.laktat + piruvat
2 mol ATP/ mol 2 mol ATP/ mol glukosaglukosa
Energi otak:Energi otak:
30% 30% transmisi impuls transmisi impuls 30% 30% pompa NaCl pompa NaCl 40% 40% pemeliharaan arsitektur sel pemeliharaan arsitektur sel
Proses iskemik dalam taraf Proses iskemik dalam taraf sel: sel: Keadaan normal Keadaan normal metabolisme aerob metabolisme aerob
(melalui siklus asma sitrat/siklus Kreb) (melalui siklus asma sitrat/siklus Kreb) bila Obila O2 2 tidak cukup tidak cukup proses anaerob proses anaerob
Proses aerob Proses aerob ATP lebih banyak daripada ATP lebih banyak daripada proses anaerob proses anaerob laktat lebih banyak laktat lebih banyak
Bila proses anaerob lama Bila proses anaerob lama laktat laktat inhibisi di mitokondria inhibisi di mitokondria sel mati sel mati
Tanpa penambahan ATP Tanpa penambahan ATP otak bertahan otak bertahan bbrp menitbbrp menit transport ion gagal transport ion gagal glutamat + laktat glutamat + laktat sel mati sel mati glutamat glutamat dilepaskandilepaskan
Therapeutic windowTherapeutic window
DeGraba DeGraba 4 jam 4 jam OttOtt 6-12 jam 6-12 jam Baron Baron >6 jam >6 jam
Faktor resiko stroke:Faktor resiko stroke:• • Fc. Resiko yang tdk dapat diubah:Fc. Resiko yang tdk dapat diubah:
- usia, ras, kelamin, riwayat keluarga- usia, ras, kelamin, riwayat keluarga
• • Fc. Resiko yang dapat diubah:Fc. Resiko yang dapat diubah:
- HT, DM, peny. Jantung- HT, DM, peny. Jantung
- obesitas, merokok- obesitas, merokok
- hiperlipidemia, hiperuriksemia- hiperlipidemia, hiperuriksemia
- kadar Hb, viskositas darah dan agregasi - kadar Hb, viskositas darah dan agregasi plateletplatelet
- albumin, infeksi- albumin, infeksi
- alkohol, kontrasepsi- alkohol, kontrasepsi
Untuk membedakan penyebabnya perlu Untuk membedakan penyebabnya perlu ditanyakan:ditanyakan:
1.1. Onset : akut, subakut, kronikOnset : akut, subakut, kronik2.2. Waktu serangan: aktivitas/tidakWaktu serangan: aktivitas/tidak3.3. Gejala memburuk/ membaik terusGejala memburuk/ membaik terus4.4. Adakah TIA sebelumnyaAdakah TIA sebelumnya5.5. Nyeri kepalaNyeri kepala6.6. Mual, muntahMual, muntah7.7. KejangKejang8.8. Lumpuh/ gringgingan separuh badanLumpuh/ gringgingan separuh badan9.9. Adakah gangguan penglihatanAdakah gangguan penglihatan10.10. Apakah intelektual penderita mundurApakah intelektual penderita mundur11.11. Pusing?Pusing?12.12. RPD: DM, HT, penyakit jantungRPD: DM, HT, penyakit jantung
Pemeriksaan Fisik:Pemeriksaan Fisik: Palpasi dan auskultasi arteri/ Palpasi dan auskultasi arteri/
cab.arteri karotis yang dekat cab.arteri karotis yang dekat permukaanpermukaan
Afasia?Afasia? Cari bruit kranial/ servikalCari bruit kranial/ servikal Periksa tanda vitalPeriksa tanda vital OpthalmoskopiOpthalmoskopi
Pemeriksaan tambahan:Pemeriksaan tambahan:1.1. Darah:Darah:
- hemorrheologi (Hct, faal hemostasis, - hemorrheologi (Hct, faal hemostasis, TAT, viskositas, albumin)TAT, viskositas, albumin)- profil lemak- profil lemak- elektrolit- elektrolit
2. EKG/ Ekokardiografi2. EKG/ Ekokardiografi3. X-foto thorax3. X-foto thorax4. Doppler4. Doppler5. CT Scan5. CT Scan6. Angiography6. Angiography7. LP7. LP
TATALAKSANATATALAKSANA
Pengobatan dibagi dalam 2 bagian:Pengobatan dibagi dalam 2 bagian:
1.1. Pengobatan umumPengobatan umum
2.2. Pengobatan khususPengobatan khusus
Pengobatan umum Pengobatan umum 6B 6B1.1. BreathBreath
2.2. BloodBlood
3.3. BrainBrain
4.4. BowelBowel
5.5. BladderBladder
6.6. Bone and body’s skinBone and body’s skin
1. Breath1. Breath Airway Airway free the airway free the airway
oropharingeal airway, nasopharingeal oropharingeal airway, nasopharingeal airway, endotracheal tube, airway, endotracheal tube, tracheostomi biila perlutracheostomi biila perlu
Breathing Breathing oksigenasi jaringan oksigenasi jaringan Jaga fungsi pernafasan dan oksigenasi Jaga fungsi pernafasan dan oksigenasi
masker oksigen, analisa das darah, masker oksigen, analisa das darah, saturasi oksigensaturasi oksigen
2. Blood2. Blood Tekanan Darah harus dipantau tiap 2-4 Tekanan Darah harus dipantau tiap 2-4
jam. Tekanan darah yg tinggi sering jam. Tekanan darah yg tinggi sering dijumpai pada pasien stroke dan dijumpai pada pasien stroke dan seringkali turun dalam waktu 1-2 seringkali turun dalam waktu 1-2 mingguminggu
Upaya menurunkan tek. Darah hingga Upaya menurunkan tek. Darah hingga normal pada fase akut harus dihindari normal pada fase akut harus dihindari karena akan mengakibatkan penurunan karena akan mengakibatkan penurunan aliran darah ke otak aliran darah ke otak
Pada hipertensi berat (>180/110 pada Pada hipertensi berat (>180/110 pada penderita muda, atau >210/120 pada penderita muda, atau >210/120 pada penderita tua), pemberian anti penderita tua), pemberian anti hipertensi perlu dipertimbangkanhipertensi perlu dipertimbangkan
2. Blood (2)2. Blood (2) Bila terjadi hipotensi, harus diupayakan Bila terjadi hipotensi, harus diupayakan
menjadi normotensi dengan memperhatikan menjadi normotensi dengan memperhatikan posisi penderita, pemberian cairan posisi penderita, pemberian cairan (seringkali hipotensi berkaitan dengan (seringkali hipotensi berkaitan dengan defisit cairan), atau penyebab hipotensi defisit cairan), atau penyebab hipotensi lainnyalainnya
Hipo/hiperglikemi harus diperbaiki, karena Hipo/hiperglikemi harus diperbaiki, karena dapat memperburuk keadaan klinik, dapat memperburuk keadaan klinik, terutama pada pasien dengan peningkatan terutama pada pasien dengan peningkatan TIKTIK
Hiperglikemi dapat memperluas kerusakan Hiperglikemi dapat memperluas kerusakan sel otak karena asidosis laktatsel otak karena asidosis laktat
3. Brain3. Brain1.1. Penurunan Kesadaran Penurunan Kesadaran
pemantauan derajat kesadaran dgn GCS pemantauan derajat kesadaran dgn GCS dan vital sign harus dilakukan tiap 2-4 dan vital sign harus dilakukan tiap 2-4 jam.Yg dapat menyebabkan penurunan jam.Yg dapat menyebabkan penurunan kesadaran:kesadaran:- peningkatan TIK- peningkatan TIK- meluasnya infark otak- meluasnya infark otak- perdarahan ulang- perdarahan ulang- transformasi perdarahan- transformasi perdarahan- gangguan metabolisme- gangguan metabolisme- pengaruh obat-obatan- pengaruh obat-obatan
Pantau tanda neurologi (reflex cahaya, reflex Pantau tanda neurologi (reflex cahaya, reflex fisiologis, reflex patologis, dll)fisiologis, reflex patologis, dll)
Awasi jangan sampai terjadi aspirasi!!!Awasi jangan sampai terjadi aspirasi!!!
3. Brain (2)3. Brain (2)2.2. Kejang Kejang- lebih sering terjadi pada lesi kortikal lebih sering terjadi pada lesi kortikal
daripada subkortikal. Kejang juga lebih daripada subkortikal. Kejang juga lebih sering dijumpai pada stroke embolik sering dijumpai pada stroke embolik dibandingkan trombotikdibandingkan trombotik
- Kejang mengakibatkan kebutuhan Kejang mengakibatkan kebutuhan oksigen meningkat, juga dapat oksigen meningkat, juga dapat sebabkan perdarahan ulangsebabkan perdarahan ulang
- Dapat terjadi henti nafasDapat terjadi henti nafas- Harus segera dihentikan!Harus segera dihentikan!
3. Brain (3)3. Brain (3)3.3. Peningkatan TIK Peningkatan TIK
pada stroke perdarahan, peningkatan pada stroke perdarahan, peningkatan TIK terjadi sejak awal sebagai efek TIK terjadi sejak awal sebagai efek masa perdarahan dan edema masa perdarahan dan edema vasogenik.vasogenik.
• • Pada stroke iskemik, peningkatan TIK Pada stroke iskemik, peningkatan TIK oleh karena edema sitotoksik pada oleh karena edema sitotoksik pada umumnya terjadi 24-96 jam setelah umumnya terjadi 24-96 jam setelah serangan. Sehingga pada penderita serangan. Sehingga pada penderita dengan infark yang luas perlu dengan infark yang luas perlu ditidurkan dengan posisi head up 30°ditidurkan dengan posisi head up 30°
4. Bowel4. Bowel Konstipasi dapat meningkatkan TIKKonstipasi dapat meningkatkan TIK Nutrisi Nutrisi pasien stroke perlu pasien stroke perlu
dipuasakan dalam 24-48 jam pertama dipuasakan dalam 24-48 jam pertama untuk mencegah terjadinya aspirasiuntuk mencegah terjadinya aspirasi
Cegah perdarahan gastrointestinal Cegah perdarahan gastrointestinal dengan antasida atau antagonis dengan antasida atau antagonis reseptor H2reseptor H2
5. Bladder5. Bladder Inkontinensia urin sering dijumpai Inkontinensia urin sering dijumpai
dapat tingkatkan resiko terjadinya dapat tingkatkan resiko terjadinya borok tekan (dekubitus) serta borok tekan (dekubitus) serta mempersulit perawatan. mempersulit perawatan.
Retensio urin memperparah resiko Retensio urin memperparah resiko peningkatan tekanan intrakranialpeningkatan tekanan intrakranial
Pemasangan kateter perlu dilakukan Pemasangan kateter perlu dilakukan pada pasien dengan kesadaran pada pasien dengan kesadaran menurun dan tidak mampu kencing menurun dan tidak mampu kencing >6jam >6jam harus diawasi agar tidak harus diawasi agar tidak mudah infeksimudah infeksi
5. Bladder (2)5. Bladder (2) Dehidrasi sering memperburuk proses Dehidrasi sering memperburuk proses
iskemik di otak karena meningkatkan iskemik di otak karena meningkatkan viskositas darah dan menurunkan viskositas darah dan menurunkan tekanan darahtekanan darah
Overhidrasi akan memperburuk Overhidrasi akan memperburuk edema otak dan meningkatkan TIKedema otak dan meningkatkan TIK
6. Bone and body skin6. Bone and body skin Immobilitas Immobilitas peningkatan peningkatan
katabolisme, depresi psikologik, stasis katabolisme, depresi psikologik, stasis vena, penurunan kapasitas vital dan vena, penurunan kapasitas vital dan aktivitas gastrointestinal dan stasis aktivitas gastrointestinal dan stasis kemihkemih
Semua itu dpt menyebabkan Semua itu dpt menyebabkan pnemoni, trombosis vena,emboli paru, pnemoni, trombosis vena,emboli paru, dekubitus, kolesistitis, infeksi saluran dekubitus, kolesistitis, infeksi saluran kemih, kontraktur, dsbkemih, kontraktur, dsb
Fisioterapi perlu dilakukan sedini Fisioterapi perlu dilakukan sedini mungkinmungkin
TERAPI KHUSUS STROKE ISKEMIKTERAPI KHUSUS STROKE ISKEMIK
berdasarkan cara kerjanya, ada 2 berdasarkan cara kerjanya, ada 2 kelompok obat-obatan yang kelompok obat-obatan yang digunakan dalam stroke iskemik:digunakan dalam stroke iskemik:
a. Memperbaiki pasokan darah otaka. Memperbaiki pasokan darah otak
contoh: trombolitik, antikoagulan contoh: trombolitik, antikoagulan sistemik, penghambat agregasi sistemik, penghambat agregasi trombosittrombosit
b. Melindungi daerah penumbra dari b. Melindungi daerah penumbra dari kerusakan lebih lanjutkerusakan lebih lanjut
contoh: neuroprotektan/ nootropikcontoh: neuroprotektan/ nootropik
Alteplase Alteplase Termasuk golongan aktivator plasminogen Termasuk golongan aktivator plasminogen
(r-TPA atau recombinant tissue-type (r-TPA atau recombinant tissue-type plasminogen activator)plasminogen activator)
Mengatasi iskemi dengan memulihkan Mengatasi iskemi dengan memulihkan Cerebral Blood Flow (CBF)Cerebral Blood Flow (CBF)
Diberikan dalm waktu 3 jam setelah Diberikan dalm waktu 3 jam setelah seranganserangan
Tidak menurunkan angka kematian, namun Tidak menurunkan angka kematian, namun menurunkan angka kecacatanmenurunkan angka kecacatan
Diberikan i.v. dosis 0,9 mg/kgBB dengan Diberikan i.v. dosis 0,9 mg/kgBB dengan dosis maksimum 90 mg. 1/10 nya diberikan dosis maksimum 90 mg. 1/10 nya diberikan secara bolus dalam waktu 1 menit, sisanya secara bolus dalam waktu 1 menit, sisanya secara infus selama 60 menitsecara infus selama 60 menit
HeparinHeparin Tujuan pemakaian antikoagulan ini Tujuan pemakaian antikoagulan ini
untuk mencegah pemekaran trombus, untuk mencegah pemekaran trombus, bahkan dapat menimbulkan lisis bahkan dapat menimbulkan lisis trombus spontantrombus spontan
Antikoagulan dapat mengakibatkan Antikoagulan dapat mengakibatkan perdarahan dalam jaringan otak yang perdarahan dalam jaringan otak yang mengalami infark (disebut infark yang mengalami infark (disebut infark yang mengalami transformasi hemorhagik)mengalami transformasi hemorhagik)
Tidak diberikan pada infark luas dan Tidak diberikan pada infark luas dan hipertensi yang sulit dikontrolhipertensi yang sulit dikontrol
Heparin (2)Heparin (2)
Diberikan i.v dengan bolus 5000 unit, Diberikan i.v dengan bolus 5000 unit, dan infus 1000 unit/jamdan infus 1000 unit/jam
Dosis infus diatur untuk mencapai Dosis infus diatur untuk mencapai rentang terapi dengan monitoring rentang terapi dengan monitoring aPTT 1,5-2 kali normalaPTT 1,5-2 kali normal
Pengukuran aPTT setidaknya Pengukuran aPTT setidaknya dilakukan tiap 6 jamdilakukan tiap 6 jam
NimodipinNimodipin Calcium channel blockerCalcium channel blocker Mencegah masuknya kalsium melalui Mencegah masuknya kalsium melalui
kanal kalsium yang kerjanya kanal kalsium yang kerjanya dipengaruhi perubahan potensial di dipengaruhi perubahan potensial di tingkat vaskuler ataupun selulertingkat vaskuler ataupun seluler
Bermanfaat jika diberikan awalBermanfaat jika diberikan awal Dosis per oral 30 mg tiap 6 jam, Dosis per oral 30 mg tiap 6 jam,
dimulai 12 jam setelah serangandimulai 12 jam setelah serangan Untuk cegah vasospasme pada Untuk cegah vasospasme pada
perdarahan subaraknoid secara i.v. perdarahan subaraknoid secara i.v. dengan dosis 2,1-2,5 ml/jamdengan dosis 2,1-2,5 ml/jam
PentoksifilinPentoksifilin Meningkatkan fleksibilitas Meningkatkan fleksibilitas
(deformabilitas) eritrosit dan (deformabilitas) eritrosit dan menurunkan tekanan darahmenurunkan tekanan darah
Menurunkan kadar fibrinogen dan Menurunkan kadar fibrinogen dan menghambat agregasi trombosit menghambat agregasi trombosit meningkatkan aliran darah ke daerah meningkatkan aliran darah ke daerah yang mengalami iskemiyang mengalami iskemi
Dosis 16 mg/kgBB/hari (maksimum Dosis 16 mg/kgBB/hari (maksimum 1200 mg/hari) diberikan secara infus1200 mg/hari) diberikan secara infus
NaftidrofurilNaftidrofuril Cegah vasokonstriksi dan agregasi Cegah vasokonstriksi dan agregasi
trombosit trombosit Aktivator metabolik karena mampu Aktivator metabolik karena mampu
meningkatkan pemanfaatan glukosa meningkatkan pemanfaatan glukosa dan oksigen pada jaringan otak yang dan oksigen pada jaringan otak yang mengalami iskemimengalami iskemi
Per oral 600 mg/hari selama 12 bulan, Per oral 600 mg/hari selama 12 bulan, diawali sejak hari ke-15 setelah diawali sejak hari ke-15 setelah serangan strokeserangan stroke
PirasetamPirasetam Obat neuroprotektan, bekerja dengan Obat neuroprotektan, bekerja dengan
memperbaiki stabilitas membran sel neuronmemperbaiki stabilitas membran sel neuron Dikatakan mempunyai peran Dikatakan mempunyai peran
hemorheologik dengan meningkatkan hemorheologik dengan meningkatkan deformabilitas eritrosit, dan memiliki efek deformabilitas eritrosit, dan memiliki efek anti trombotikanti trombotik
Pada pemberian <7 jam setelah serangan, Pada pemberian <7 jam setelah serangan, terdapat perbaikan neurologik dan terdapat perbaikan neurologik dan fungsional, terutama perbaikan berbahasa fungsional, terutama perbaikan berbahasa (afasia)(afasia)
Dosis 12 gram bolus i.v. disusul suntikan Dosis 12 gram bolus i.v. disusul suntikan i.v. 4 x 3 gram/hari selama 4 minggu, dan i.v. 4 x 3 gram/hari selama 4 minggu, dan dilanjutkan per oral 4,8 gram/haridilanjutkan per oral 4,8 gram/hari
Citicoline (CDP-kolin)Citicoline (CDP-kolin)
Prekursor fosfatidikolin yang Prekursor fosfatidikolin yang membentuk membran sel neuronmembentuk membran sel neuron
Obat nueroprotektan ini mencegah Obat nueroprotektan ini mencegah akumulasi asam lemak bebas yang akumulasi asam lemak bebas yang toksik, dan merangsang perbaikan toksik, dan merangsang perbaikan neuronneuron
Dosis 500-2000 mg per hariDosis 500-2000 mg per hari
AsetosalAsetosal
Obat anti agregasi trombositObat anti agregasi trombosit Bila diberikan sejak dini (<48 jam Bila diberikan sejak dini (<48 jam
setelah serangan) dengan dosis setelah serangan) dengan dosis rendah (160-300 mg/hari), dilaporkan rendah (160-300 mg/hari), dilaporkan mampu mencegah berulangnya mampu mencegah berulangnya serangan stroke pada fase akut dan serangan stroke pada fase akut dan menurunkan angka kematianmenurunkan angka kematian
STROKE PERDARAHANSTROKE PERDARAHAN
BATASANBATASAN
Disfungsi neurologi fokal akut dan Disfungsi neurologi fokal akut dan disebabkan oleh karena perdarahan disebabkan oleh karena perdarahan primer substansi otak yang terjadi primer substansi otak yang terjadi spontan bukan oleh karena trauma spontan bukan oleh karena trauma kapitis dan disebabkan karena kapitis dan disebabkan karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapilerkapiler
PatofisiologiPatofisiologi
Disebabkan oleh karena pecahnya Disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler, atau pembuluh darah arteri, kapiler, atau vena di dalam parenkim otak oleh vena di dalam parenkim otak oleh karena lemahnya pembuluh darah karena lemahnya pembuluh darah karena hipertensi, arteriosklerosis, karena hipertensi, arteriosklerosis, infiltrasi tumor, diskrasia darahinfiltrasi tumor, diskrasia darah
Gejala KlinisGejala Klinis
Tanpa didahului TIATanpa didahului TIA Waktu aktifitasWaktu aktifitas Sakit kepalaSakit kepala MuntahMuntah Didapatkan perubahan defisit neurologis Didapatkan perubahan defisit neurologis
fokal yang cepatfokal yang cepat RPD: hipertensiRPD: hipertensi LP: berdarah LP: berdarah tidak dilakukan lagi tidak dilakukan lagi CT Scan: area hiperdenseCT Scan: area hiperdense
PemeriksaanPemeriksaan
AnamnesaAnamnesa Pemeriksaan internistikPemeriksaan internistik Pemeriksaan neurologisPemeriksaan neurologis Pemeriksaan tambahanPemeriksaan tambahan
Tatalaksana:Tatalaksana:1.1. Umum Umum 5B 5B2.2. KhususKhusus
GEJALAGEJALA ICHICH SAHSAH
Nyeri kepalaNyeri kepala ++++ ++++++
Kaku kudukKaku kuduk ++ ++++++
Kernig/BrudzinskiKernig/Brudzinski ++ ++++++
Gangguan n. III Gangguan n. III dan IVdan IV
++ ++++++
KelumpuhanKelumpuhan HemiplegiHemiplegi HemipareseHemiparese
LCSLCS Eritrosit Eritrosit >1000>1000
Eritrosit>250Eritrosit>2500000
HipertensiHipertensi ++++ ±±
Intra Cerebral Hemorrhage Intra Cerebral Hemorrhage Penanganan ICH ditujukan untuk Penanganan ICH ditujukan untuk
mengatasi edema otak dan mengatasi edema otak dan peningkatan TIKpeningkatan TIK
Terapi umum (6B) diupayakan lebih Terapi umum (6B) diupayakan lebih dulu, lalu pertimbangkan dulu, lalu pertimbangkan kemungkinan perlu tidaknya kemungkinan perlu tidaknya pembedahanpembedahan
Secara umum ada 3 kelompok ICH Secara umum ada 3 kelompok ICH dan pengobatannya dan pengobatannya
Kelompok I ICHKelompok I ICH Defisit neurologi berat disertai gejala Defisit neurologi berat disertai gejala
kompresi batang otakkompresi batang otak CT Scan menunjukkan gambaran CT Scan menunjukkan gambaran
perdarahan yang luas (>60 ml)perdarahan yang luas (>60 ml) Mortalitas tinggi, tidak Mortalitas tinggi, tidak
dipertimbangkan untuk tindakan dipertimbangkan untuk tindakan bedah, kecuali bila:bedah, kecuali bila:
- perdarahan intraserebelar- perdarahan intraserebelar
- membaik dengan terapi medik- membaik dengan terapi medik
Kelompok IIKelompok II Defisit neurologi fokal, gejala Defisit neurologi fokal, gejala
kompresi batang otak tidak ada atau kompresi batang otak tidak ada atau ringan, tanpa tanda-tanda ringan, tanpa tanda-tanda peningkatan TIKpeningkatan TIK
CT Scan menunjukkan gambaran CT Scan menunjukkan gambaran perdarahan kecil (<30 ml)perdarahan kecil (<30 ml)
Terapi medik seringkali memberikan Terapi medik seringkali memberikan hasil yang baikhasil yang baik
kelompok IIIkelompok III
Defisit neurologik fokal, disertai Defisit neurologik fokal, disertai disfungsi batang otak ringan atau disfungsi batang otak ringan atau sedangsedang
CT Scan menunjukkan gambaran CT Scan menunjukkan gambaran perdarahan berukuran sedang (30-60 perdarahan berukuran sedang (30-60 ml)ml)
Seringkali memburuk, sehingga Seringkali memburuk, sehingga tindakan bedah perlu tindakan bedah perlu dipertimbangkandipertimbangkan
Perdarahan SubarachnoidPerdarahan Subarachnoid
BatasanBatasan
keadaan akut dimana terjadi keadaan akut dimana terjadi perdarahan ke dalam ruang perdarahan ke dalam ruang subarachnoidsubarachnoid
• PenyebabPenyebab
- AVM- AVM
- Aneurisma - Aneurisma
Gejala KlinikGejala Klinik
Nyeri kepala hebat (sentinel headache)Nyeri kepala hebat (sentinel headache) Kaku kudukKaku kuduk MuntahMuntah KejangKejang Subhyaloid bleeding pada mataSubhyaloid bleeding pada mata Defisit neurologis fokal seringkali tidak Defisit neurologis fokal seringkali tidak
adaada LP: berdarahLP: berdarah
PemeriksaanPemeriksaan
AnamnesaAnamnesa Pemeriksaan internistikPemeriksaan internistik Pemeriksaan neurologisPemeriksaan neurologis Pemeriksaan tambahanPemeriksaan tambahan
Sub Arachnoid Hemorhhage Sub Arachnoid Hemorhhage Terapi pada SAH ditujukan untuk Terapi pada SAH ditujukan untuk
menghindari terjadinya perdarahn menghindari terjadinya perdarahn ulang (rebleeding) dan vasospasme ulang (rebleeding) dan vasospasme yang dapat mengakibatkan iskemi otak yang dapat mengakibatkan iskemi otak dan mengatasi penyulit yang timbul, dan mengatasi penyulit yang timbul, misal hidrosefalus, kejang, dllmisal hidrosefalus, kejang, dll
Obat antifibrinolitik, misalnya asam Obat antifibrinolitik, misalnya asam traneksamat 1 gram 4-6 kali/hari yang traneksamat 1 gram 4-6 kali/hari yang disuntikkan i.v., dapat mencegah disuntikkan i.v., dapat mencegah perdarahan ulang pada aneurisma. perdarahan ulang pada aneurisma. Namun obat ini dapat menimbulkan Namun obat ini dapat menimbulkan efek samping trombosis dan infark otak, efek samping trombosis dan infark otak, trombosis vena dalam dan emboli parutrombosis vena dalam dan emboli paru
SAH (2)SAH (2) Calcium channel blocker (nimodipin) Calcium channel blocker (nimodipin)
yang diberikan secara ko-infus atau yang diberikan secara ko-infus atau per oral dapat mencegah terjadinya per oral dapat mencegah terjadinya vasospame dan iskemi otakvasospame dan iskemi otak
Tindakan bedah, misalnya clipping Tindakan bedah, misalnya clipping aneurisma, sebaiknya dilakukan sedini aneurisma, sebaiknya dilakukan sedini mungkin karena penundaan tindakan mungkin karena penundaan tindakan bedah memperbesar resiko bedah memperbesar resiko perdarahan ulang dan meningkatkan perdarahan ulang dan meningkatkan mortalitasmortalitas
SIRIRAJ HOSPITAL SCORESIRIRAJ HOSPITAL SCORE Skor= (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 Skor= (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2
x sakit kepala) + (0,1 x diastolik) – (3 x x sakit kepala) + (0,1 x diastolik) – (3 x atheroma) – 12atheroma) – 12
Bila skor :Bila skor :- >1 >1 perdarahan otak perdarahan otak- < -1 < -1 infark otak infark otak
Kesadaran:Kesadaran:
-sadar = 0-sadar = 0-mengantuk, stupor = 1mengantuk, stupor = 1-Semikoma, koma = 2Semikoma, koma = 2
Muntah:Muntah:
-tidak ada = 0-tidak ada = 0
-ada =1-ada =1
Atheroma(dari anamnesa: DM, Atheroma(dari anamnesa: DM, angina, klaudikasio intermiten):angina, klaudikasio intermiten):-Tidak ada = 0Tidak ada = 0-Ada = 1Ada = 1
Sakit kepala dalam 2 jam:Sakit kepala dalam 2 jam:-Tidak ada = 0Tidak ada = 0-Ya = 1Ya = 1
INDEX BARTHELINDEX BARTHELKeterangan Keterangan Dengan bantuanDengan bantuan Independent Independent
MakanMakan 55 1010
Bergerak dari kursi roda ke Bergerak dari kursi roda ke tempat tidurtempat tidur
5-105-10 1515
Perawatan diri sendiriPerawatan diri sendiri 1010 55
BAB sendiriBAB sendiri 55 1010
MandiMandi 00 55
Berjalan pada lantai datarBerjalan pada lantai datar
*bila px tidak dapat jalan*bila px tidak dapat jalan1010
*0*01515
*5*5
Naik turun tanggaNaik turun tangga 55 1010
BerpakaianBerpakaian 55 1010
Kontrol BABKontrol BAB 55 1010
Kontrol BAKKontrol BAK 55 1010
TOTALTOTAL 100100
Top Related