BAGIAN ILMU BEDAH DISEMBER 2014
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
FRAKTUR DIAFISIS RADIUS DAN ULNA
Norfaizah bt Che Mat Amin
C111 10 859
SUPERVISOR :
Prof.Dr.dr.Chaeruddin Rasjad, Ph.D
BAGIAN ILMU BEDAH SUBDIVISI BEDAH UROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2014
FRAKTUR PADA ANAK-ANAK
PENDAHULUAN
Gambaran umum fraktur pada anak-anak berbeda dengan orang dewasa, karena adanya
perbedaan anatomi, biomekanik serta fisiologi tulang. Penanganan fraktur pada anak
membutuhkan pertimbangan bahwa anak masih tumbuh. Selain itu, kemampuan penyembuhan
anak lebih cepat dan karena itulah pemendekan serta perubahan bentuk akibat patah lebih dapat
ditoleransi pada anak. Pemendekan dapat ditoleransi karena pada anak terdapat percepatan
pertumbuhan tulang panjang yang patah. Perubahan bentuk dapat ditoleransi karena anak
mempunyai daya penyesuaian bentuk yang lebih besar.1
DEFINISI
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang
rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Trauma yang menyebabkan tulang patah
dapat berupa trauma langsung, misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan fraktur
radius dan ulna, dan dapat berupa trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada tangan
yang menyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah.1
Secara umum, fraktur dapat dibagi menjadi dua, berdasarkan ada tidaknya hubungan
antara tulang yang fraktur dengan dunia luar, yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka. Disebut
fraktur tertutup apabila kulit di atas tulang yang fraktur masih utuh. Tetapi apabila kulit di
atasnya tertembus maka disebut fraktur terbuka, yang memungkinkan kuman dari luar dapat
masuk ke dalam luka sampai ke tulang yang patah. 1
GAMBARAN UMUM
Fraktur pada anak-anak berbeda dengan orang dewasa, karena adanya perbedaan
anatomi, biomekanik serta fisiologi tulang.
a) Perbedaan Anatomi
Anatomi tulang pada anak-anak terdapat lempeng epifisis yang merupakan tulang
rawan pertumbuhan. Periosteum sangat tebal dan kuat, serta menghasilkan kalus yang
cepat dan lebih besar daripada orang dewasa. 2
b) Perbedaan Biomekanik
Perbedaan biomekanik terdiri atas :
• Biomekanik tulang
Tulang anak-anak sangat porous, korteks berlubang-lubang dan sangat mudah
dipotong oleh karena kanalis Haversian menduduki sebagian besar tulang. Faktor
ini menyebabkan tulang anak-anak dapat menerima toleransi yang besar terhadap
deformitas tulang dibandingkan orang dewasa.
• Biomekanik lempeng pertumbuhan
Lempeng pertumbuhan merupakan tulang rawan yang melekat erat pada metafisis
yang bagian luarnya diliputi oleh periosteum sedang bagian dalamnya oleh
prosesus mamilaris. Untuk memisahkan metafisis dan epifisis diperlukan
kekuatan yang besar.
Tulang rawan lempeng epifisis mempunyai konsistensi seperti karet yang keras.
• Biomekanik periosteum
Periosteum pada anak-anak sangat kuat dan tebal dan tidak mudah mengalami
robekan dibandingkan orang dewasa. 2
c) Perbedaan Fisiologis
Pada anak-anak, pertumbuhan merupakan dasar terjadinya remodelling yang lebih
besar dibandingkan pada orang dewasa:3
• Pertumbuhan berlebihan (over growth)
Pertumbunhan diafisis tulang panjang akan memberikan stimulasi pada
pertumbuhan panjang, karena tulang rawan lempeng epifisis mengalami hiperemi
pada waktu penyembuhan tulang.
• Deformitas yang progresif
Kerusakan permanen lempeng epifisis menyebabkan pemendekkan atau
deformitas anguler pada epifisis.
• Fraktur total
Pada anak-anak, fraktur total jarang bersifat kominutif karena tulangnya lebih
fleksibel dibandingkan orang dewasa. 3
Atas dasar perbedaan anatomi, biomekanik dan fisiologis, maka fraktur pada anak-anak
mempunyai gambaran khusus, yaitu : 4
1. Lebih sering ditemukan
Fraktur pada anak-anak lebih sering ditemukan karena tulang relatif ramping dan juga kurang
pengawasan. Beberapa fraktur pada anak-anak seperti retak, fraktur garis rambut, fraktur buckle,
fraktur green-stick merupakan fraktur yang tidak berat, tetapi ada fraktur seperti fraktur intra-
artikuler atau fraktur epifisial merupakan fraktur yang akan berakibat jelek di kemudian hari.4
2. Periosteum yang sangat aktif dan kuat
Periosteum yang kuat pada anak-anak membuatnya jarang mengalami robekan pada saat fraktur,
sehingga sering salah satu dari periosteum merupakan bidai dari fraktur itu sendiri. Periosteum
pada anak-anak mempunyai sifat osteogenesis yang lebih besar.
3. Penyembuhan fraktur sangat cepat
Penyembuhan fraktur pada anak-anak sewaktu lahir sangat menakjubkan dan berangsur-angsur
berkurang setelah anak menjadi besar, karena sifat osteogenesis yang aktif pada periosteum dan
endosteum.
4. Terdapat problem khusus dalam diagnosa
Gambaran radiologik epifisis sebelum dan sesudah perkembangan pusat ossifikasi sekunder
sering membingungkan, walaupun demikian ada beberapa pusat ossifikasi yang keberadaannya
relatif konstan. Lempeng epifisis pada foto röntgen dapat disalah-artikan dengan suatu fraktur.
Untuk ituu biasanya perlu dibuat pemeriksaan röntgen pada anggota gerak yanng lain.
5. Koreksi spontan pada suatu deformitas residual
Fraktur pada orang dewasa tidak akan terjadi koreksi spontan dan bersifat permanen.
Pada anak-anak deformitas residual cenderung mengalami koreksi spontan melalui remodeling
yang eksrensif, melalui pertumbuhan lempeng epifisis atau kombinasi keduanya. Beberapa faktor
yang mempengaruhi koreksi fraktur adalah sisa waktu pertumbuhan dan bentuk deformitas yang
dapat berupa:
• Angulasi
Angulasi residual yang terletak di dekat lempeng epifisis akan mengalami koreksi spontan
seandainya deformitas itu berada pada satu bidang dengan bidang gerakan sendi yang terdekat.
Tetapi pada angulasi residual yang berada pada bidang tegak lurus dari gerakan dekat sendi
(misalnya angulasi lateral pada deformitas varus fraktur suprakondiler humeri) tidak dapat
mengalami koreksi spontan.
• Aposisi tidak total
Pada fraktur dimana fragmen mengalami aposisi tidak total seperti samping ke samping
(bayonet), maka permukaan fraktur akan mengalami proses remodeling menurut Hukum Wolff.
• Pemendekkan
Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang anak-anak yang sedang bertumbuh, terjadi pula
kerusakan arteri dan akan terjadi peningkatan aliran darah sebagai kompensasi pada daerah
epifisis yang akan menyebabkan akselerasi pertumbuhan tulang secara longitudinal. Adanya
pemendekkan tulang pada anak-anak dapat ditoleransi dalam ukuran tertentu.
• Rotasi
Deformitas rotasi tidak akan mengalami koreksi spontan pada waktu penyembuhan fraktur
tulang panjang tanpa melihat umur dan lokasi.
6. Terdapat perbedaan dalam komplikasi
Beberapa komplikasi fraktur pada anak-anak mempunyai ciri yang khusus seperti fraktur epifisis
dan lempeng epifisis. Osteomielitis yang terjadi secara sekunder pada fraktur terbuka atau
reduksi terbuka pada suatu fraktur tertutup biasanya lebih hebat dan dapat menyebabkan
kerusakan pada epifisis. Komplikasi iskemik dan juga miositis ossificans sering ditemukan pada
anak-anak. Komplikasi seperti kekakuan sendi jarang ditemukan pada anak-anak.
7. Berbeda dalam metode pengobatan
Prinsip utama pengobatan pada anak-anak adalah secara konsevatif baik dengan cara manipulasi
tertutup atau traksi kontinu.Walaupun demikian beberapa fraktur khusus pada anak-anak
memerlukan tindakan operasi terbuka dengan fiksasi interna seperti fraktur bergeser pada leher
femur atau fraktur pada epifisis tertentu.
8. Robekan ligamen dan dislokasi lebih jarang ditemukan
Ligamen pada anak-anak sangat kuat dan pegas. Ligamen ini lebih kuat dari lempeng epifisis
sehingga tarikan ligamen dapat menyebabkan fraktur pada lempeng epifisis dan bukan robekan
ligamen, misalnya pada sendi bahu tidak terjadi dislokasi tetapi akan terjadi fraktur epifisis.
9. Kurang toleransi terhadap kehilangan daaarah
Jumlah volume darah secara proporsional lebih kecil pada anak-anak daripada orang dewasa.
Pada anak-anak jumlah volume darah diperkirakan 75 ml per kg berat badan, sehingga pada anak
dengan berat badan 20 kg diperkirakan mempunyai jumlah darah 1500 ml. Perdarahan sebesar
500 ml pada anak-anak akan kehilangan 1/3 jumlah volume darah, sedangkan pada orang dewasa
hanya sebesar 10%.4,5,6
Fraktur Diafisis Radius dan Ulna
Fraktur tulang ulna dan radius dapat terjadi pada 1/3 proksimal, 1/3 tengah, atau 1/3
distal. Fraktur dapat terjadi pada salah satu tulang ulna atau radius saja dengan atau tanpa
dislokasi sendi. Fraktr radius dan ulna distal merupakan fraktur yang sering ditemukan pada
anak-anak di lengan bawah (82%). Hal ini disebabkan karena daerah metafisis pada anak-anak
relatif masih lemah.7
Mekanisme Trauma
Trauma biasanys terjadi sewaktu tangan dalam keadaan out-stretched dimana pergelangan
tangan dalam keadaan hiperekstensi.
Klasifikasi
Fraktur dapat bersifat green-stick (tidak total), kompresi (buckle atau torus) atau total.
Gambaran Klinis
Dapat ditemukan nyeri, pembengkakan atau adanya krepitasi serta deformitas pada daerah
lengan bawah.
Pemeriksaan Radiologis
Dengan pemeriksaan radiologis dapat ditentukan jenis-jenis fraktur:
1. Fraktur green stick
Fraktur greenstick adalah fraktur dimana salah satu sisi pada tulang tetap intak sedangkan
sisi lainnya patah. Dengan meningkatnya umur, maka tulang seseorang akan menjadi lebih keras
(kaku) dan lebih rapuh. Sehingga fraktur greenstick hanya terjadi pada bayi dan anak-anak saja
dimana struktur tulangnya masih lembut dan periosteumnya masih tebal.Terjadi apabila ada
robekan periosteum dan korteks pada derah konveks dari deformitas. Fraktur dapat mengenai
salah satu tulang baik radius atau ulna saja, tetapi kebanyakan pada kedua tulang. 8,9,10
Mekanisme Trauma
Terjadi karena kompresi longitudinal dan torsional. Ada dua jenis fraktur green stick yaitu :
a. Angulasi volar, lebih sering ditemukan.
b. Angulasi ke dorsal, lebih jarang ditemukan.
Gambaran Klinis
Anamnesa
Sering kali pasien datang sudah dengan keluhan bahwa tulangnya patah karena jelasnya
keadaan patah tulang tersebut bagi pasien. Sebaliknya juga mungkin, fraktur tidak disadari oleh
penderita dan mereka datang dengan keluhan keseleo, terutama patah yang disertai dislokasi
fragmen yang minimal. 1
Riwayat trauma tertentu, seperti jatuh, terputar, tertumbuk, dan berapa kuatnya trauma
tersebut. Pada pasien dengan riwayat trauma yang perlu ditanyakan adalah waktu terjadinya,
cara terjadinya, posisi penderita dan lokasi trauma. Pada fraktur greenstick dapat terjadi karena
jatuh (kompresi longitudinal) atau adanya pukulan pada lengan bawah. 4, 8,9,10
Dapat juga didapatkan keluhan nyeri meskipun fraktur yang fragmen patahannya stabil,
kadang tidak menimbulkan keluhan nyeri. Pada anak-anak yang lebih kecil akan menghindari
gerakan pada lengannya sehingga terjadi ”pseudoparalisis”. Pada fraktur greenstick juga terdapat
nyeri di daerah fraktur. 2
Perlu diperhatikan lokasi keluhannya. Anak-anak dengan fraktur pada lengan bawah
akan terjadi nyeri, bengkak dan krepitasi yang merupakan diagnosa pasti. Fraktur greenstick
dapat menunjukkan deformitas lebih jelas yang menjelaskan bahwa terjadi kerusakan yang lebih
berat. 2,11
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan untuk menentukan ada atau tidaknya fraktur terdiri atas tiga langkah yaitu
lihat (inspeksi/look), raba (palpasi/feel), dan gerakan (move). 11
a. Inspeksi / look
Terlihat adanya asimetris pada kontur atau postur, pembengkakan, dan perubahan
warna local. Pasien merasa kesakitan, mencoba melindungi anggota badannya yang
patah, terdapat pembengkakan, perubahan bentuk berupa bengkok, terputar,
pemendekan, dan juga terdapat gerakan yang tidak normal. Pasien diinstruksikan untuk
menggerakkan bagian distal lesi, bandingkan dengan sisi yang sehat.
b. Palpasi / feel
Nyeri yang secara subyektif dinyatakan dalam anamnesis, didapatkan juga secara
objektif pada palpasi. Nyeri itu berupa nyeri tekan yang sifatnya sirkuler dan nyeri
tekan sumbu pada waktu menekan atau menarik dengan hati-hati anggota badan yang
patah searah dengan sumbunya.
Status neurologis dan vaskuler di bagian distalnya perlu diperiksa. Lakukan palpasi
pada daerah ekstremitas tempat fraktur tersebut, meliputi persendian di atas dan di
bawah cedera, status vaskuler di bagian distal lesi. Keadaan vaskuler ini dapat
diperoleh dengan memeriksa warna kulit dan suhu di distal fraktur. Neurovaskularisasi
yang perlu diperhatikan pada bagian distal fraktur diantaranya, pulsasi arteri, warna
kulit, pengembalian cairan kapiler (capillary refill test), dan sensibilitas. 7,11
c. Gerakan / move
Pemeriksaan gerak persendian secara aktif termasuk dalam pemeriksaan rutin fraktur.
Adanya keterbatasan gerakan disertai nyeri dan deformitas menunjukkan adanya
fraktur. 7,8
Pemeriksaan penunjang
Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah pemeriksan Radiologi. Untuk
melengkapi deskripsi fraktur dan dasar untuk tindakan selanjutnya. Foto rontgen minimal harus
dua proyeksi yaitu anteroposterior(AP) dan lateral. Foto rontgen X-ray dapat menunjukkan
fraktur greenstick. Tetapi dalam beberapa kasus, pada foto rontgen X-ray susah dilihat adanya
fraktur greenstick, hal ini disebabkan karena tulang pada anak-anak masih lunak sehingga
gambaran pada foto rontgen X-ray kurang jelas. Dalam kasus ini, ultrasound atau computerized
tomography (CT) scan dapat menunjukkan gambaran yang lebih baik. 7,9
Gambar 1 Foto rontgen X-ray fraktur greenstick 7
Gambar 2. CT scan fraktur greenstick7
Diagnosa
Diagnosa ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang yaitu radiologis. 4
Pada anamnesa didapatkan adanya riwayat trauma (jatuh/kompresi longitudinal atau
terpukul pada lengan bawah), nyeri, pembengkakan, perubahan bentuk pada lengan bawah. 7,11
Pada pemeriksaan fisik pada lengan bawah didapatkan deformitas (angulasi dan
rotasi), bengkak atau kebiruan, fungsio laesa, nyeri tekan, krepitasi serta nyeri bila digerakkan,
baik gerak aktif maupun pasif. 7,11
Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah pemeriksan radiologi. Untuk
melengkapi deskripsi fraktur dan dasar untuk tindakan selanjutnya. Foto rontgen minimal harus
dua proyeksi yaitu AP dan lateral. Ultrasound atau computerized tomography (CT) scan dapat
juga digunakan untuk menunjukkan gambaran yang lebih baik. 7, 8,9,10
Penatalaksanaan
Pedoman terapi fraktur berdasarkan umur dari anak, lokasi fraktur dan derajat
displacement dan angulasi. Terapi yang digunakan adalah dengan reposisi tertutup dan
immobilisasi dengan gips. Reposisi fraktur dapat menggunakan semua teknik anestesi secara
umum, termasuk intramuscular, sedasi intravena, blok axilla atau anestesi umum. Fraktur pada
anak-anak jarang dibutuhkan tindakan bedah dibandingkan fraktur pada dewasa. Fraktur
sepertiga distal sampai sepertiga tengah dari lengan bawah dapat diterapi dengan short-arm cast,
long-arm cast dapat juga digunakan untuk mencegah terjadinya late displacement atau angulasi.
Displacement yang signifikan pada fraktur lengan bawah dapat digunakan long-arm cast untuk
mengontrol rotasi dan angulasi. Karena pada fraktur greenstick terdapat rotasi dan angulasi maka
sebaiknya menggunakan long-arm cast dengan siku difleksikan 90 derajat. Angulasi pada fraktur
greenstick dapat direposisi dengan traksi dan kontertraksi. Pada fraktur greenstick sering
dilakukan pematahan pada korteks yang berlawanan untuk mencegah angulasi berulang selama
di dalam gips. 2,10,11
Derajat angulasi yang dapat diterima pada fraktur sepertiga tengah radius dan ulna yaitu
hingga 30 derajat pada bayi, sedangkan pada anak-anak hingga 15 derajat tergantung umur. Pada
anak-anak, jika angulasi kurang dari 10 derajat dengan umur kurang dari 10 tahun maka tidak
memerlukan koreksi angulasi. Sedangkan angulasi yang dapat diterima pada fraktur sepertiga
distal radius dan ulna yaitu hingga 30 derajat pada bayi dan 15 derajat pada anak-anak. 11
Pemasangan gips untuk immobilisasi bervariasi tergantung umur : 11
0 – 2 tahun 2 – 3 minggu
2 – 5 tahun 3 – 4 minggu6 – 10 tahun 5 – 6 minggu> 10 tahun 6 – 8 minggu
Fraktur greenstick bisa memerlukan waktu lama untuk menyembuhkan karena mereka
cenderung terjadi di tengah, bagian tulang tumbuh lebih lambat. 11
Reposisi pada fraktur greenstick dengan angulasi ke volar adalah dengan memposisikan
lengan bawah dalam posisi pronasi, sedangkan jika angulasi ke dorsal maka lengan bawah dalam
posisi supinasi. Selama reposisi perlu untuk menjaga tekanan pada sendi periosteal tetap utuh.
Long-arm cast dapat digunakan setelah lengan bawah diposisikan supinasi atau pronasi. 11
Evaluasi terapi dilakukan setiap minggu selama 3 minggu untuk mengetahui adanya re-
angulasi pada fraktur setelah swelling menghilang. Jika re-angulasi terjadi kurang dari 2 minggu
maka dapat dilakukan koreksi manual, tetapi jika sudah lebih dari 2 minggu angulasi dapat
menjadi permanen karena proses penyembuhan berjalan cepat. Selama dan sesudah pemasangan
gips, pada umumnya pasien tidak memerlukan latihan fisioterapi secara khusus. 10,11
Komplikasi
Dapat terjadi penjeratan neurovascular pada daerah lengan bawah. Selain itu dapat terjadi
deformitas berulang, re-angulasi lebih banyak terjadi pada fraktur greenstick dengan angulasi ke
ventral daripada dorsal. Dan banyak juga terjadi pada fraktur greenstick pada radius sedangkan
ulna masih intak. 8,9,10
3. Fraktur torus
Disebut juga fraktur buckle terjadi pada korteks di daerah metafisis 2-3 cm di atas lempeng
epifisis. Biasanya akibat jatuh dengan bersandar dengan pergelangan tangan dalam dorsofleksi.
Fraktur adalah impaksi dan terdapat pembengkakan jaringan lunak yang ringan atau perdarahan.
Biasanya terdapat fraktur ulna distal yang berhubungan dengan fraktur distal radius
ini. Penatalaksanaan dengan short-arm cast (gips lengan pendek). Fracture biasanya sembuh
dalam 3-4 minggu. 8,9,10
Gambar 3. Fraktur Buckle (Torus)7
Pengobatan
Pemasangan gips sirkuler di bawah siku selama 3 minggu. 8,9,10
4. Fraktur total
Fraktur total pada radius dan ulna biasanya saling menyamping dan sulit untuk
mempertahankannya sehingga dilakukan reposisi. 8,9,10
Pengobatan
Tetap dilakukan usaha untuk reposisi tertutup dan apabila gagal maka dilakukan reposisi terbuka
dengan fiksasi interna serta diperkuat dengan gips sirkuler selama 4 minggu tergantung umur
penderita. Fraktur terbuka radius atau ulna sering ditemukan dan dapat menyebabkan salah satu
tulang proksimal menonjol. Pada keadaan ini fraktur harus dirawat seperti suatu fraktur terbuka
dan disertai dengan debridemen yang baik dan dipertahankan dengan fiksasi interna. 8,9,10
Komplikasi
- Infeksi
- Kontraktur iskemik Volkmann
- Lempeng pertumbuhan yang berhenti
- Malunion
- Refraktur8,9,10
KESIMPULAN
Karakteristik tulang pada anak-anak berbeda dengan tulang pada dewasa, tulang pada
anak mempunyai elastisitas yang lebih tinggi. Hal ini menyebabkan terjadinya fraktur yang khas
pada anak-anak, salah satunya yaitu fraktur greenstick, fraktur buckle dan fraktur total. Lokasi
fraktur pada anak-anak paling sering pada lengan bawah dikarenakan saat anak bermain dan
terjatuh. Terapi pada fraktur anak umumnya tidak memerlukan tindakan pembedahan, hanya
menggunakan reposisi tertutup dan diimobilisasi menggunakan gips selama jangka waktu
tertentu tergantung umur. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah adanya deformitas
berulang, namun hal ini dapat dicegah dengan evaluasi selama pemasangan gips.
DAFTAR PUSTAKA
1. Luqmany Raashid. Textbook of orthopaedics, trauma and rheumatology. Mosby Elsevier New York. 2008
2. Pizzutilo D Peter. Pediatric orthopaedics in primary practice international edition. McGraw-Hill New York.1997
3. Carter MA, Anatomi dan Fisiologi Tulang dan Sendi dalam Price SA, Wilson LM, Patofisiologi Konsep-konsep Klinis Proses- proses Penyakit, Buku II, edisi 4, EGC, Jakarta, 1994
4. Rasjad Chairuddin. Pengantar ilmu bedah ortopedi. PT yarsif Watampone. Jakarta. 2007
5. Wienstein L Stuart. Turek’s orthopaedics sixth edition. Lippincott Wilkins. New York. 2005
6. Greene B Walter. Netter’s Orthopaedics. Saunder Elsevier. New York. 2007
7. Rasjad C, Trauma dalam Pengantar Ilmu Bedah Orthopaedi, Bintang Lamumpatue Ujung Pandang, 1998
8. Dorland. Kamus saku kedokteran edisi 25.Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta.1998
9. Skinner B Harry. Current diagnosis and treatment in orthopaedics third edition international edition.Lange medical book. North America. 2003
10. Mercier R Lonnie. Practical orthopaedics sixth edition. Mosby Elsevier. Nebraska. 2008
11. Sjamsuhidajat R, Sistem Muskuloskeletal dalam Syamsuhidajat R, de Jong W, Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta, 1997
Top Related