Download - formulir_beasiswa.docx

Persyaratan Pengajuan Beasiswa :

PERSYARATAN PENGAJUAN BEASISWA

Mengisi Formulir Permohonan Beasiswa.

Curriculum Vitae.

Slip Gaji / Surat Keterangan Penghasilan.

Foto Copy Ijazah Pendidikan Terakhir ( Dilegalisir ).

Foto Copy Transkrip Nilai Pendidikan Terakhir ( Dilegalisir ).

1 Lembar Pasfoto Berwarna Terbaru Ukuran 4 X 6 Cm.

Foto Copy KTP.

Foto Copy Kartu Keluarga.

Foto Copy Rekening Listrik 3 Bulan Terakhir AtauFoto Copy Bukti Pembayaran Rumah Sewa / Kost.

Surat Kelakuan Baik Dari Kepolisian.

Lain-Lain ..

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWAProgram Perkuliahan Karyawan

I. DATA PEMOHONNama Lengkap:M. Choirul Eko Raharjo

Tempat/Tgl.Lahir:Tuban, 15 April 1992

Jenis Kelamin:Laki - laki

Status:Belum Kawin

Alamat Surat:Dusun Karang Anyar

RT / RW:04 / 05

Kelurahan:Sidomukti

Kecamatan:Kenduruan

Kota:Tuban

Kode Pos:62363

Telp./HP:081703175492 dan 085648885221

Email:[email protected] dan [email protected]

II. PILIHAN PERGURUAN TINGGI DAN JURUSANPrioritas *Perguruan TinggiJurusan

Institut Teknologi Budi Utomo (ITBU) Jakarta

STMIK Muhammadiyah Jakarta Kampus 1. Matraman

STMIK Muhammadiyah Jakarta Kampus 2. Depok

STMIK Muhammadiyah Jakarta Kampus 3. Bekasi

STIE Ahmad Dahlan Kampus A Ciputat, Jakarta

STIE Ahmad Dahlan Kampus B Cimone, Tangerang

STIE Ahmad Dahlan Kampus C Kramat Raya Jakarta

STIE Muhammadiyah (STIEMB) Bandung

STIE Indonesia School of Management Tangerang

STMIK Triguna Utama Tangerang

1Universitas Muhammadiyah SurabayaPendidikan Matemetika

2Universitas Proklamasi 45 YogyakartaAdministrasi Negara

3Universitas Balitar BlitarAdministrasi Negara/Publik

Pilih 3 Perguruan Tinggi Sesuai Pilihan Anda dan tuliskan angka 1,2 & 3 sebagai Urutan Prioritas Pilihan Anda.

III. LATAR BELAKANG PENDIDIKANNama SekolahJurusan / Thn.Lulus

SD:SDN Sidomukti 22004

SMP:SMPN 1 KENDURUAN2007

SMU/SMK:SMAN 1 JATIROGOIPA/2011

Universitas:

IV. LATAR BELAKANG PEKERJAAN (Diisi Jika Bekerja & Berpenghasilan) :Nama kantor:

Alamat Kantor:

No. Telp:

Jabatan:

Bekerja Sejak:

Penghasilan / Bln:

Tanggungan :

V. LATAR BELAKANG ORANG TUA (Diisi Jika Masih Dibiayai Orang Tua) :Nama Orang Tua:

Tempat, Tgl.Lahir:

Alamat :

Telepon:

Pendidikan :

Pekerjaan:

Penghasilan / Bln:

VI. Tempat Tinggal Pemohon (beri tanda X pada kolom kiri sesuai kondisi) :Rumah Sendiri

Tinggal dengan Orang Tua

xSewa / Kost dengan beaya sewa / kost : Rp 220.000 /bulan.

Lainnya : ..

VII. Lain - Lain :A.Apakah aktif dalam kegiatan suatu Organisasi ? ------ Ya / Tidak

Bila Ya mohon disebutkan :

1.

2.

B.Penghargaan yang pernah diterima (jika ada) :

Instansi yang memberiTahunPenghargaan di Bidang

Kecamatan Kenduruan2010Paskibraka

C.Ceritakan secara singkat alasan Anda mengajukan permohonan beasiswa ini :

Saya berasal dari keluarga tidak mampu dan ingin sekali bisa mendapatkan pendidikan tinggi. Pada tahun 2012 saya pernah lulus tes SNMPTN, akan tetapi saya tidak mampu membayar biaya daftar ulang. Jadi, mungkin ini kesempatan saya agar bisa mengenyam pendidikan tinggi.

Demikian permohonan beasiswa ini saya ajukan.

Gresik, 16 Juni 2013

M. Choirul Eko Raharjo

Penting :Setelah Anda mengisi formulir tersebut dengan benar, maka Formulir tersebut mohon dikirim ke Panitia Beasiswa melalui Email : [email protected] atau di Fax. ke : 021-87912360