8/16/2019 Formulir-PMB-2016

1/1

No Dokumen : Revisi : A

Tanggal Pengecekan : Halaman : 1/1

No Pendaftaran 1 6

DATA PRIBADI

Nama

Tempat / Tanggal Lahir 

Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan Jumlah Saudara Anak Ke

Gol. Darah A B AB O

 Agama Islam Katolik Hindu Protestan Budha

No KTP / NIK

Status Pernikahan Belum Menikah Menikah

Status Pekerjaan Belum bekerja Bekerja :

 Alamat Asal / Orang Tua

Telpon

DATA ORANG TUA

Nama Orang Tua

Telpon

Pekerjaan Orang Tua

Penghasilan Orang Tua Rp *angka tanpa koma

DATA SEKOLAH

 Asal Sekolah

Tahun Tamat Belajar NISN

Status Sekolah

DATA PILIHAN JURUSAN

Program Studi Teknik Informatika Manajemen Informatika

Jenjang Diploma III

Kelas Reguler Khusus/weekend Malam Executive

Baturaja, ……………………….2016

………………………………..

: Sekolah Koran Radio Orang Tua Teman

:

:

:

………………………………..

Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru AMIK AKMI Baturaja 2016 

Hp

Petugas Pendaftaran Photo Pendaftar  

Berwarna

2x3

Rekomendasi dari nama

Informasi Tentang AKMI Baturaja

telp/Hp

Ket

 

AMIK AKMI BATURAJAJL. Jend A Yani No. 267A, Tanjung Baru, Baturaja Timur, Ogan Komering Ulu, Sum-Sel

Website: http://www.akmi-baturaja.ac.id E-mail: info@akmi-baturaja.ac.id

Telp. (0735) 326169 Fax. (0735) 326169, Info Center: 0821 8184 9997, 0819 2884 0007

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU AMIK AKMI BATURAJA 2016

Hp

Bapak

Ibu