Nama Universitas / Institut : ……………………………………………………………………………

Judul Proposal Bisnis : ……………………………………………………………………………

Data Anggota Tim :

1. Data Ketua Tim

a. Nama : ……………………………………………………………………………

b. Telp/HP : ……………………………………………………………………………

c. Jurusan : ……………………………………………………………………………

d. No. Identitas : ……………………………………………………………………………

e. Alamat : ……………………………………………………………………………

f. Email : ……………………………………………………………………………

2. Data Anggota 1

a. Nama : ……………………………………………………………………………

b. Telp/HP : ……………………………………………………………………………

c. Jurusan : ……………………………………………………………………………

d. No. Identitas : ……………………………………………………………………………

3. Data Anggota 2

a. Nama : ……………………………………………………………………………

b. Telp/HP : ……………………………………………………………………………

c. Jurusan : ……………………………………………………………………………

a. No. Identitas : ……………………………………………………………………………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa proposal bisnis yang kami ajukan

belum pernah memenangkan lomba sebelumnya, dan merupakan karya orisil. Dengan ini kami

menyatakan bahwa kami akan menaati semua peraturan yang ditentukan oleh panitia Business Plan

Competititon FMIPA ITS, dan bersedia menerima sanksi apabila kami melanggarnya

………………. , ………………….2015

Ketua Tim,

materai

6000