FORMULIR PENDAFTARANLOMBA LINTAS ALAM
GUGUSDEPAN UNIVERSITAS MULAWARMAN(LLAGUM) XXIII TAHUN 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :N a m a : …………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
A l a m a t : …………………………………………………………………
Nomor/ Nama Gudep / Saka : …………………………………………………………………
Pangkalan : …………………………………………………………………
A l a m a t : …………………………………………………………………Mendaftarkan adik – adik kami yang namanya tersebut di bawah ini, sebagai peserta “Lomba Lintas Alam Gugusdepan Universitas Mulawarman (LLAGUM) XXIII Tahun 2016” yang diselenggarakan oleh Gugusdepan Samarinda 02.015 – 02.016 Pangkalan Universitas Mulawarman.
Nama Sangga: …………………………………………………………….
NO NAMA TINGKATAN JABATAN
1
2
3
4
5
Demikian, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
Mengetahui, ………, …………Oktober 2016Ka. Mabigus Pembina Gugusdepan
……………………………… …………………………
BIODATA PESERTALOMBA LINTAS ALAM fotoGUGUSDEPAN UNIVERSITAS MULAWARMAN 3x4(LLAGUM) XXIII TAHUN 2016
Nama Sangga : …………………………………………………………Nomor/ Nama Gudep/ Saka : …………………………………………………………Pangkalan : …………………………………………………………Kwartir Ranting : …………………………………………………………Kwartir Cabang : …………………………………………………………
I. Umum1. N a m a :
……………………………………………………2. Tempat, Tanggal Lahir :
……………………………………………………3. A g a m a :
……………………………………………………4. NTA :
……………………………………………………5. A l a m a t :
……………………………………………………6. T e l e p o n :
……………………………………………………II. Kepramukaan
1. J a b a t a n : ……………………………………………………2. T i n g k a t a n : ……………………………………………………
a. Penegak Bantara : ……………………………………………………b. Penegak Laksana : ……………………………………………………c. Penegak Garuda : ……………………………………………………
3. Riwayat Penyakit :a. ……………………………………………………………………………b. ……………………………………………………………………………c. ……………………………………………………………………………d. ……………………………………………………………………………
Mengetahui, ……….., ……….Oktober 2016Pembina Gugusdepan P e s e r t a,
…………………………… ……………………………
Catatan :1. Biodata ini dapat di perbanyak sesuai dengan kebutuhan.BIODATA PEMBINA DAMPINGLOMBA LINTAS ALAM fotoGUGUSDEPAN UNIVERSITAS MULAWARMAN 3x4(LLAGUM) XXIII TAHUN 2016
Nomor/ Nama Gudep/ Saka : …………………………………………………………
Pangkalan : …………………………………………………………
Kwartir Ranting : …………………………………………………………
Kwartir Cabang : …………………………………………………………
I. Umum7. N a m a :
……………………………………………………
8. Tempat, Tanggal Lahir :
……………………………………………………
9. A g a m a :
……………………………………………………
10. NTA :
……………………………………………………
11. A l a m a t :
……………………………………………………
12. T e l e p o n :
……………………………………………………
III. Kepramukaan4. J a b a t a n : ……………………………………………………
5. Pendidikan yang telah diikuti
d. KMD : ……………………………………………………
e. KML : ……………………………………………………
f. KPD : ……………………………………………………
g. KPL : ……………………………………………………
Mengetahui, …………..,……….Oktober 2016Ka. Mabigus Pembina Damping,
…………………………… ……………………………
Catatan :1. Biodata ini dapat di perbanyak sesuai dengan kebutuhan.
ID CARD DI ISI SESUAI DATA DAN MELAMPIRKAN FOTO NYA SERTA DI KIRIM BESERTA FORMULIR PENDAFTARAN
Dapat di Perbanyak Sesua Anggota Persangganya