1
PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) 7551957, Fax (0651) 7551333, Email: [email protected] BANDA ACEH
FORMULIR PENDAFTARAN ULANG KONSESI SEKTOR KEHUTANAN
=========================================================== 1. LEGALITAS DAN ADMINISTRASI PERUSAHAAN
1.1 Nama Perusahaan Pemegang Izin :
1.2 Nama Kontak Person: Telp:
1.3 Alamat Lengkap:
Telp/fax:
1.4 Status Permodalan
Ketika permohonan PMDN PMA
Setelah perubahan (sekarang) PMDN PMA
1.5 Copian Akte Pertama Ketika Permohonan Ada Tidak ada
Nomor Akte: Tahun Akte:
Nama Pemegang Saham Besaran Saham (USD/Rp)
Status PMA/PMDN
Persentase %
Nama Direksi Jabatan Nama Komisaris Jabatan
1.6 Copian Akte Perubahan Terakhir Ada Tidak ada
Nomor Akte: Tahun Akte:
Nama Pemegang Saham Besaran Saham (USD/Rp)
Status PMA/PMDN
Persentase %
2
PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) 7551957, Fax (0651) 7551333, Email: [email protected] BANDA ACEH
Nama Direksi Jabatan Nama Komisaris Jabatan
1.7 Copian Surat Izin Tempat Usaha (SITU) Ada Tidak ada
Nomor :
Tanggal dikeluarkan :
Masa berlaku :
Perpanjangan :
1.8 Copian Surat Usaha Perdagangan (SIUP) Ada Tidak ada
Nomor :
Tanggal dikeluarkan :
Masa berlaku :
Perpanjangan :
1.9 Copian Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Ada Tidak ada
Nomor :
Tanggal dikeluarkan :
Masa berlaku :
Perpanjangan :
1.10 Copian Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Ada Tidak ada
Nomor :
Tanggal Terdaftar:
Atas Nama :
Copian SPT Tahunan Terakhir Ada Tidak ada
1.11 Copian Rekening Koran Terakhir Perusahaan Ada Tidak ada
Jumlah aktiva lancar
Rp: USD:
Taksiran aktiva tetap
Rp: USD:
3
PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) 7551957, Fax (0651) 7551333, Email: [email protected] BANDA ACEH
2. JENIS USAHA (Pilih Salah Satu)
2.1 Izin Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu (IUPHHK)
a) IUPHHK – Hutan Alam (HPH) ---- isi form hal 4 s/d 7
b) IUPHHK – Hutan Tanaman Industri (HTI) --- isi form hal 7 s/d 10
c) IUPHHK – Hutan Tanaman Rakyat (HTR) ---- isi form hal 13 s/d 14
d) IUPHHK – Restorasi Ekosistem ---- isi form hal 10 s/d 13
2.2 Izin Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan Bukan Kayu (IUPHHBK) – isi hal 20 s/d 23
a) Rotan
b) Madu
c) Getah
d) Buah
e) Jamur
f) Sarang burung wallet
e) Lainnya (sebutkan)……………………..
2.3 Izin Usaha Pemanfaatan Kawasan (IUPK) -------- (isi hal 20 s/d 23)
a) Tanaman obat
b) Tanaman hias
c) Penangkaran satwa
d) Lebah madu
e) Jamur
f) Lainnya (sebutkan)……………………..
2.4 Izin Usaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan (IUPJL) --- (isi hal 20 s/d 23)
a) Jasa aliran air
b) Pemanfaatan air
c) Wisata alam
d) Penyerapan karbon
e) Lainnya (sebutkan)……………………..
2.5 Izin Pemungutan Hasil Hutan Kayu (IPHHK)
a) Izin pemungutan kayu penggunaan lain (IPK APL) --- (isi halaman 14 s/d 17)
b) Izin pemungutan kayu pinjam pakai kawasan hutan (IPK pinjam pakai) (isi hal 17 s/d 20)
4
PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) 7551957, Fax (0651) 7551333, Email: [email protected] BANDA ACEH
3 PERIZINAN
3.4 IUPHHK – Hutan Alam (HPH)
a) Copian SK IUPHHK-HA ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Tentang :
Pejabat pemberi izin :
Luas areal : ha
Lokasi (Kab/Kec/Desa) : Masa berlaku izin :
Target produksi (m³) :
Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada
Copian koordinat peta : ada tidak ada
b) Copian surat pertimbangan Bupati/walikota ada tidak ada
Nomor izin/surat :
Tanggal surat :
Tentang :
c) Copian surat rekomendasi Gubernur ada tidak ada
Nomor izin/surat :
Tanggal surat :
Tentang :
d). Copian pertimbangan telaah instansi kehutanan kabupaten/kota ada tidak ada
e). Copian Peta Citra Satelit Resolusi Min 30 meter ada tidak ada
f) Peta lokasi areal yang di izinkan ada tidak ada
g) Koordinate peta lokasi areal yang di izinkan ada tidak ada
h) Analisa Dinas Provinsi dan Balai Pemantapan Kawasan Hutan ada tidak ada
i) Copian referensi bank dan/atau jaminan pihak bank ada tidak ada
j) Copian berita acara pemeriksaan kondisi lahan oleh tim teknis ada tidak ada
k) Copian hasil audit perusahaan oleh tim audit yang ditunjuk ada tidak ada
5
PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) 7551957, Fax (0651) 7551333, Email: [email protected] BANDA ACEH
l) Copian surat keterangan hasil verifikasi peta areal oleh Badan Planologi (BAPLAN)
Departemen Kehutanan (DEPHUT): ada tidak ada
Nomor surat keterangan :
Tanggal surat :
Pejabat yang mengeluarkan surat :
Tentang :
m) Copian Surat Persetujuan Prinsip dari Menteri Kehutanan : ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal surat :
Pejabat yang mengeluarkan surat :
Tentang :
n). Copian surat perintah penyusunan UKL/UPL oleh DEPHUT: ada tidak ada
Nomor izin/surat
Tanggal surat :
Masa berlaku izin :
Pejabat yang mengeluarkan izin :
Tentang :
o) Copian Surat Perintah Pembayaran iuran Izin Usaha Pemanfaatan Hutan (SPP-IIUPH) –
IUPHHKA – HA. ada tidak ada
Nomor surat
Tanggal surat :
Masa berlaku :
Pejabat yang mengeluarkan surat :
Tentang :
p) Copian dokumen lingkungan ada tidak ada
AMDAL/UKL/UPL (pilih salah satu) dipersyaratkan tidak dipersyaratkan
Jika dipersyaratkan (pilih salah satu): ada tidak ada
Untuk lebih rinci, tolong isi form khusus AMDAL
Copian laporan rutin pelaksanaan pengelolaan Lingkungan ada tidak ada
q). Copian penyetoran iuran IUPHHK – HA: ada tidak ada
Iuran Hak Pengusahaan Hutan (IHPH) Rp:
Lainnya (sebutkan) Rp:
6
PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) 7551957, Fax (0651) 7551333, Email: [email protected] BANDA ACEH
r. Copian project proposal: dipersyaratkan tidak dipersyaratkan
Jika dipersyaratkan: ada tidak ada
s. Copian izin penggunaan peralatan dan mesin: ada tidak ada
Nomor izin/surat :
Tanggal surat :
Masa berlaku :
Pejabat yang mengeluarkan izin :
t) Status areal yang diberikan izin (sebelum dan setelah perpanjangan) Status kawasan Sebelum perpanjangan (ha) Setelah perpanjangan (ha)
Kawasan hutan konservasi
Kawasan hutan lindung
Kawasan hutan produksi
Areal penggunaan lain (APL)
u) Pelaksanaan Kegiatan
Tahun Target
produksi/AAC (m3)
Luas tebangan
(ha)
Pembayaran PSDH dan DR Target penanaman
Permohonan Dokumen SKSKB
dan No.Reg FA-KB Jumlah bibit Luas (ha)
v) Copian Inventarisasi Hutan Menyeluruh Berkala (IHMB) ada tidak ada
3.5 IUPHHK – Hutan Tanaman (HTI)
a) Copian SK IUPHHK-HT ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Tentang :
Pejabat pemberi izin :
7
PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) 7551957, Fax (0651) 7551333, Email: [email protected] BANDA ACEH
Luas areal : ha
Lokasi (Kab/Kec/Desa) : Masa berlaku izin :
Target produksi (m³) :
Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada
Copian koordinat peta : ada tidak ada
b) Copian surat pertimbangan Bupati/walikota ada tidak ada
Nomor izin/surat :
Tanggal surat :
Tentang :
c) Copian surat rekomendasi Gubernur ada tidak ada
Nomor izin/surat :
Tanggal surat :
Tentang :
d). Copian pertimbangan telaah instansi kehutanan kabupaten/kota ada tidak ada
e). Copian Peta Citra Satelit Resolusi Min 30 meter ada tidak ada
f) Peta lokasi areal yang di izinkan ada tidak ada
g) Koordinate peta lokasi areal yang di izinkan ada tidak ada
h) Analisa Dinas Provinsi dan Balai Pemantapan Kawasan Hutan ada tidak ada
i) Copian referensi bank dan/atau jaminan pihak bank ada tidak ada
j) Copian berita acara pemeriksaan kondisi lahan oleh tim teknis ada tidak ada
k) Copian hasil audit perusahaan oleh tim audit yang ditunjuk ada tidak ada
l) Copian surat keterangan hasil verifikasi peta areal oleh Badan Planologi (BAPLAN)
Departemen Kehutanan (DEPHUT): ada tidak ada
Nomor surat keterangan :
Tanggal surat :
Pejabat yang mengeluarkan surat :
Tentang :
m) Copian Surat Persetujuan Prinsip dari Menteri Kehutanan : ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal surat :
8
PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) 7551957, Fax (0651) 7551333, Email: [email protected] BANDA ACEH
Pejabat yang mengeluarkan surat :
Tentang :
n). Copian surat perintah penyusunan UKL/UPL oleh DEPHUT: ada tidak ada
Nomor izin/surat
Tanggal surat :
Masa berlaku izin :
Pejabat yang mengeluarkan izin :
Tentang :
o) Copian Surat Perintah Pembayaran iuran Izin Usaha Pemanfaatan Hutan (SPP-IIUPH) –
IUPHHKA – HT. ada tidak ada
Nomor surat
Tanggal surat :
Masa berlaku :
Pejabat yang mengeluarkan surat :
Tentang :
p) Copian dokumen lingkungan ada tidak ada
AMDAL/UKL/UPL (pilih salah satu) dipersyaratkan tidak dipersyaratkan
Jika dipersyaratkan (pilih salah satu): ada tidak ada
Untuk lebih rinci, tolong isi form khusus AMDAL
Copian laporan rutin pelaksanaan pengelolaan Lingkungan ada tidak ada
q). Copian penyetoran iuran IUPHHK – HT: ada tidak ada
Iuran Pengusahaan Hutan Tanaman Rp:
Lainnya (sebutkan) Rp:
r. Copian project proposal: dipersyaratkan tidak dipersyaratkan
Jika dipersyaratkan: ada tidak ada
s. Copian izin penggunaan peralatan dan mesin: ada tidak ada
Nomor izin/surat :
Tanggal surat :
Masa berlaku :
Pejabat yang mengeluarkan izin :
t) Status areal yang diberikan izin (sebelum dan setelah perpanjangan) Status kawasan Sebelum perpanjangan (ha) Setelah perpanjangan (ha)
9
PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) 7551957, Fax (0651) 7551333, Email: [email protected] BANDA ACEH
Kawasan hutan konservasi
Kawasan hutan lindung
Kawasan hutan produksi
Areal penggunaan lain (APL)
u) Pelaksanaan Kegiatan
Tahun Target
produksi/AAC (m3)
Luas tebangan
(ha)
Pembayaran PSDH dan DR Target penanaman
Permohonan Dokumen SKSKB
dan No.Reg FA-KB Jumlah bibit Luas (ha)
v) Copian Inventarisasi Hutan Menyeluruh Berkala (IHMB) ada tidak ada
w) Perpanjangan Keputusan Pemberian Izin
Copian surat keputusan perpanjangan perizinan ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Tentang :
Pejabat yang menerbitkan izin :
Luas areal yang diberikan izin : …………………ha
Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) :
Masa berlaku izin :
Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada
Copian koordinat peta : ada tidak ada
3.6 IUPHHK – Restorasi Ekosistem (RE)
b) Copian SK IUPHHK-RE ada tidak ada
Nomor surat :
10
PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) 7551957, Fax (0651) 7551333, Email: [email protected] BANDA ACEH
Tanggal :
Tentang :
Pejabat pemberi izin :
Luas areal : ha
Lokasi (Kab/Kec/Desa) : Masa berlaku izin :
Target produksi (m³) :
Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada
Copian koordinat peta : ada tidak ada
b) Copian surat pertimbangan Bupati/walikota ada tidak ada
Nomor izin/surat :
Tanggal surat :
Tentang :
c) Copian surat rekomendasi Gubernur ada tidak ada
Nomor izin/surat :
Tanggal surat :
Tentang :
d). Copian pertimbangan telaah instansi kehutanan kabupaten/kota ada tidak ada
e). Copian Peta Citra Satelit Resolusi Min 30 meter ada tidak ada
f) Peta lokasi areal yang di izinkan ada tidak ada
g) Koordinate peta lokasi areal yang di izinkan ada tidak ada
h) Analisa Dinas Provinsi dan Balai Pemantapan Kawasan Hutan ada tidak ada
i) Copian referensi bank dan/atau jaminan pihak bank ada tidak ada
j) Copian berita acara pemeriksaan kondisi lahan oleh tim teknis ada tidak ada
k) Copian hasil audit perusahaan oleh tim audit yang ditunjuk ada tidak ada
l) Copian surat keterangan hasil verifikasi peta areal oleh Badan Planologi (BAPLAN)
Departemen Kehutanan (DEPHUT): ada tidak ada
Nomor surat keterangan :
Tanggal surat :
Pejabat yang mengeluarkan surat :
Tentang :
11
PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) 7551957, Fax (0651) 7551333, Email: [email protected] BANDA ACEH
m) Copian Surat Persetujuan Prinsip dari Menteri Kehutanan : ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal surat :
Pejabat yang mengeluarkan surat :
Tentang :
n). Copian surat perintah penyusunan UKL/UPL oleh DEPHUT: ada tidak ada
Nomor izin/surat
Tanggal surat :
Masa berlaku izin :
Pejabat yang mengeluarkan izin :
Tentang :
o) Copian Surat Perintah Pembayaran iuran Izin Usaha Pemanfaatan Hutan (SPP-IIUPH) –
IUPHHKA – RE. ada tidak ada
Nomor surat
Tanggal surat :
Masa berlaku :
Pejabat yang mengeluarkan surat :
Tentang :
p) Copian dokumen lingkungan ada tidak ada
AMDAL/UKL/UPL (pilih salah satu) dipersyaratkan tidak dipersyaratkan
Jika dipersyaratkan (pilih salah satu): ada tidak ada
Untuk lebih rinci, tolong isi form khusus AMDAL
Copian laporan rutin pelaksanaan pengelolaan Lingkungan ada tidak ada
q). Copian penyetoran iuran IUPHHK - RE: ada tidak ada
Iuran Pengusahaan Hutan Tanaman Rp:
Lainnya (sebutkan) Rp:
r. Copian project proposal: dipersyaratkan tidak dipersyaratkan
Jika dipersyaratkan: ada tidak ada
s. Copian izin penggunaan peralatan dan mesin: ada tidak ada
Nomor izin/surat :
Tanggal surat :
Masa berlaku :
12
PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) 7551957, Fax (0651) 7551333, Email: [email protected] BANDA ACEH
Pejabat yang mengeluarkan izin :
t) Status areal yang diberikan izin (sebelum dan setelah perpanjangan) Status kawasan Sebelum perpanjangan (ha) Setelah perpanjangan (ha)
Kawasan hutan konservasi
Kawasan hutan lindung
Kawasan hutan produksi
Areal penggunaan lain (APL)
u) Pelaksanaan Kegiatan
Tahun Target
pembinaan hutan
Target kelola sosial
Penelitian dan pengembangan
Target pemanfaatan kawasan (ha) Keterangan
Jasa lingkungan
Hasil hutan kayu/non kayu
x) Copian Inventarisasi Hutan Menyeluruh Berkala (IHMB) ada tidak ada
y) Perpanjangan Keputusan Pemberian Izin
Copian surat keputusan perpanjangan perizinan ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Tentang :
Pejabat yang menerbitkan izin :
Luas areal yang diberikan izin : …………………ha
Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) :
Masa berlaku izin :
Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada
Copian koordinat peta : ada tidak ada
13
PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) 7551957, Fax (0651) 7551333, Email: [email protected] BANDA ACEH
3.7 IUPHHK – Hutan Tanaman Rakyat (HTR)
a) Copian SK Menteri Kehutanan tentang HTR ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Tentang :
Pejabat pemberi izin :
Luas areal : ha
Lokasi (Kab/Kec/Desa) : Masa berlaku izin :
Target produksi (m³) :
Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada
Copian koordinat peta : ada tidak ada
b) Copian SK Bupati/Walikota ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Tentang :
Pejabat pemberi izin :
Luas areal : ha
Lokasi (Kab/Kec/Desa) : Masa berlaku izin :
c) Copian Rekomendasi Dinas Kehutanan ada tidak ada Nomor rekomendasi :
Tanggal :
Tentang :
Pejabat pemberi izin :
Luas areal : ha d) Copian pertimbangan teknis dari BPPHP dan BPKH ada tidak ada
e) Copian proposal permohonan ada tidak ada
f) Copian rekomendasi kepala desa ada tidak ada
g) Copian SK pendampingan dari Bupati ada tidak ada
14
PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) 7551957, Fax (0651) 7551333, Email: [email protected] BANDA ACEH
Nomor surat :
Tanggal :
Tentang :
Pejabat yang berwenang :
Luas areal : ha
Lokasi (Kab/Kec/Desa) :
h) Copian RKU ada tidak ada
i) Copian RKT ada tidak ada
j) Pelaksanaan Kegiatan (isi table dibawah)
Jumlah Keterangan Tahun
Pelaksanaan Hektar M3 batang
1 Rencana Persiapan Lahan
2 Pembenihan/Pembibitan
3 Penanaman
4 Pemeliharaan
5 Perlindungan
6 Pemanenan/penebangan
3.8 Izin Pengelolaan Kayu di areal penggunaan lain (IPK-APL)
a) Copian SK IPK-APL ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Tentang :
Pejabat pemberi izin :
Luas areal : ha
Lokasi (Kab/Kec/Desa) : Masa berlaku izin :
Total target produksi (m³) :
Kayu bulat : (m³)
Kayu Kecil : (m³)
Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada
15
PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) 7551957, Fax (0651) 7551333, Email: [email protected] BANDA ACEH
Copian koordinat peta : ada tidak ada
b) Copian Izin Peruntukkan Penggunaan Lahan ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Tentang :
Pejabat pemberi izin :
Masa berlaku
Luas areal : ha
Nama pemegang hak guna lahan :
c) Copian surat pertimbangan teknis kepala dinas provinsi ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Tentang :
Pejabat pemberi izin :
d) Copian surat perintah penyusunan risalah hutan ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Tentang :
Pejabat pemberi izin :
e) Copian dokumen risalah hutan ada tidak ada
f) Rekapitulasi laporan risalah hutan ada tidak ada
g) Copian dokumen pakta integritas ada tidak ada
Nama penandatang pakta integritas :
Tanggal pembuatan pakta integritas :
Nama saksi :
h) Copian bank garansi ada tidak ada
i) Copian Persetujuan prinsip IPK ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Tentang :
Pejabat yang menerbitkan surat :
Luas areal : …………………ha
16
PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) 7551957, Fax (0651) 7551333, Email: [email protected] BANDA ACEH
Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) :
j) Copian rencana kerja penebangan dan biaya ada tidak ada
k) Copian bagan kerja tahunan ada tidak ada
l) Izin pemasukan peralatan IPK ada tidak ada
m) Copian realisasi penerimaan negara : ada tidak ada Tahun Jenis Setoran
No IHPH IHH DR PSDH
Ket
n) Realisasi Penataan Batas Area Kerja
Copian batas area kerja seluas : km
Copian realisasi penataan batas area kerja : km
Copian peta hasil penataan batas ada tidak ada
o) Status areal yang diberikan izin (sebelum dan setelah perpanjangan)
Status kawasan Sebelum perpanjangan (ha
Setelah perpanjangan (ha)
Kawasan hutan konservasi
Kawasan hutan lindung
Kawasan hutan produksi
Areal penggunaan lain (APL)
p) Realisasi kegiatan Tahun Luas penebangan dan Jumlah produksi Keterangan
No Luas (ha) Kayu bulan (m3) Kayu Olahan (m3)
17
PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) 7551957, Fax (0651) 7551333, Email: [email protected] BANDA ACEH
Q) Perpanjangan Keputusan Pemberian Izin
a) Copian surat keputusan perpanjangan perizinan ada tidak ada
b) Nomor surat :
c) Tanggal :
d) Tentang :
e) Pejabat yang menerbitkan izin :
f) Luas areal yang diberikan izin : …………………ha
g) Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) :
h) Masa berlaku izin :
i) Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada
j) Copian koordinat peta : ada tidak ada
3.9 Izin Pemungutan Kayu areal Pinjam Pakai (IPK-Pinjam Pakai)
a) Copian SK IPK-Pinjam Pakai ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Tentang :
Pejabat pemberi izin :
Luas areal : ha
Lokasi (Kab/Kec/Desa) : Masa berlaku izin :
Total target produksi (m³) :
Kayu bulat : (m³)
Kayu Kecil : (m³)
Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada
Copian koordinat peta : ada tidak ada
b) Copian Izin Peruntukkan Penggunaan Lahan ada tidak ada
Nomor surat :
18
PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) 7551957, Fax (0651) 7551333, Email: [email protected] BANDA ACEH
Tanggal :
Tentang :
Pejabat pemberi izin :
Masa berlaku
Luas areal : ha
Nama pemegang hak guna lahan :
e) Copian surat pertimbangan teknis kepala dinas provinsi ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Tentang :
Pejabat pemberi izin :
f) Copian surat perintah penyusunan risalah hutan ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Tentang :
Pejabat pemberi izin :
e) Copian dokumen risalah hutan ada tidak ada
f) Rekapitulasi laporan risalah hutan ada tidak ada
g) Copian dokumen pakta integritas ada tidak ada
Nama penandatang pakta integritas :
Tanggal pembuatan pakta integritas :
Nama saksi :
h) Copian bank garansi ada tidak ada
i) Copian Persetujuan prinsip IPK ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Tentang :
Pejabat yang menerbitkan surat :
Luas areal : …………………ha
Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) :
j) Copian rencana kerja penebangan dan biaya ada tidak ada
k) Copian bagan kerja tahunan ada tidak ada
19
PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) 7551957, Fax (0651) 7551333, Email: [email protected] BANDA ACEH
l) Izin pemasukan peralatan IPK ada tidak ada
m) Copian realisasi penerimaan negara : ada tidak ada Tahun Jenis Setoran
No IHPH IHH DR PSDH
Ket
n) Realisasi Penataan Batas Area Kerja
Copian batas area kerja seluas : km
Copian realisasi penataan batas area kerja : km
Copian peta hasil penataan batas ada tidak ada
o) Status areal yang diberikan izin (sebelum dan setelah perpanjangan)
Status kawasan Sebelum perpanjangan (ha
Setelah perpanjangan (ha)
Kawasan hutan konservasi
Kawasan hutan lindung
Kawasan hutan produksi
Areal penggunaan lain (APL)
p) Realisasi kegiatan Tahun Luas penebangan dan Jumlah produksi Keterangan
No Luas (ha) Kayu bulan (m3) Kayu Olahan (m3)
Q) Perpanjangan Keputusan Pemberian Izin
20
PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) 7551957, Fax (0651) 7551333, Email: [email protected] BANDA ACEH
a) Copian surat keputusan perpanjangan perizinan ada tidak ada
b) Nomor surat :
c) Tanggal :
d) Tentang :
e) Pejabat yang menerbitkan izin :
f) Luas areal yang diberikan izin : …………………ha
g) Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) :
h) Masa berlaku izin :
i) Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada
j) Copian koordinat peta : ada tidak ada
3.10 Izin-izin lainnya (dilengkapi atau diisi sesuai dengan izin yang diperoleh)
1. Surat Keputusan Pemberian Izin
a) Copian surat keputusan perizinan ada tidak ada
b) Nomor surat :
c) Tanggal :
d) Tentang :
e) Pejabat yang menerbitkan izin :
f) Luas areal yang diberikan izin : …………………ha
g) Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) :
h) Masa berlaku izin :
i) Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada
j) Copian koordinat peta : ada tidak ada
k) Copian realisasi penerimaan negara : ada tidak ada
2. Realisasi Penataan Batas Area Kerja
Copian batas area kerja seluas : km
Copian realisasi penataan batas area kerja : km
Copian peta hasil penataan batas ada tidak ada
21
PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) 7551957, Fax (0651) 7551333, Email: [email protected] BANDA ACEH
3. Perpanjangan Keputusan Pemberian Izin
a) Copian surat keputusan perpanjangan perizinan ada tidak ada
b) Nomor surat :
c) Tanggal :
d) Tentang :
e) Pejabat yang menerbitkan izin :
f) Luas areal yang diberikan izin : …………………ha
g) Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) :
h) Masa berlaku izin :
i) Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada
j) Copian koordinat peta : ada tidak ada
4. Kelengkapan Persyaratan Lainnya (dilengkapi atau diisi sesuai dengan izin yang diperoleh)
a. Copian surat rekomendasi Bupati ada tidak ada
Nomor izin/surat :
Tanggal surat :
Tentang :
b. Copian surat rekomendasi Gubernur ada tidak ada
Nomor izin/surat :
Tanggal surat :
Tentang :
c. Copian pertimbangan telaah instansi kehutanan ada tidak ada
Nomor izin/surat :
Tanggal surat :
Tentang :
d. Copian dokumen lingkungan ada tidak ada
AMDAL/UKL/UPL (pilih salah satu) dipersyaratkan tidak dipersyaratkan
Jika dipersyaratkan (pilih salah satu): ada tidak ada
Untuk lebih rinci, tolong isi form khusus AMDAL
e. Copian project proposal: ada tidak ada
f. Copian surat kepemilikan lahan atau bukti kepemilikan lainnya: ada tidak ada
22
PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) 7551957, Fax (0651) 7551333, Email: [email protected] BANDA ACEH
Nama pemilik :
Nomor izin/surat :
Luas : ha
Tanggal surat :
Tentang :
Pejabat yang mengeluarkan surat :
m. Copian penyetoran penerimaan negara atas izin yang dikeluarkan (sesuai dengan izin yang
terkait): ada tidak ada
Iuran Hak Pengusahaan Hutan (IHPH) Rp:
Lainnya (sebutkan) Rp:
………………………………………. Rp:
n. Copian project proposal: dipersyaratkan tidak dipersyaratkan
Jika dipersyaratkan: ada tidak ada
o. Copian izin penggunaan peralatan dan mesin: ada tidak ada
Nomor izin/surat :
Tanggal surat :
Masa berlaku :
Pejabat yang mengeluarkan izin :
Realisasi Penerimaan Negara
Copian realisasi penerimaan negara : ada tidak ada Tahun Jenis Setoran
No IHPH IHH DR PSDH
Ket
23
PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) 7551957, Fax (0651) 7551333, Email: [email protected] BANDA ACEH
Pernyataan: 1. Dengan ini kami telah mengisi data dan informasi sesuai dengan arahan form ini
dengan sebenar-benarnya tanpa ada rekayasa dan manipulasi 2. Data dan informasi yang kami berikan beserta dengan dokumen Copian adalah
berdasarkan dokumen asli dan berdasarkan perkembangan kegiatan yang kami laksanakan.
3. Kami, atas nama direksi dan pemegang saham perusahaan ini, bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku jika dalam proses verifikasi bertolak belakang dengan informasi dan data yang kami berikan dokumen ini.
Banda Aceh, --------------------------------------------
Atas Nama Direksi dan Pemegang Saham
--------------------------------------------------- Nama/tandatangan dan cap perusahaan
Top Related