FORMULIR PENDAFTARAN ULANG KONSESI Kehutanan · (ha) Pembayaran PSDH dan DR Target penanaman...

1

PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) 7551957, Fax (0651) 7551333, Email: [email protected] BANDA ACEH

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG KONSESI SEKTOR KEHUTANAN

=========================================================== 1. LEGALITAS DAN ADMINISTRASI PERUSAHAAN

1.1 Nama Perusahaan Pemegang Izin :

1.2 Nama Kontak Person: Telp:

1.3 Alamat Lengkap:

Telp/fax:

1.4 Status Permodalan

Ketika permohonan PMDN PMA

Setelah perubahan (sekarang) PMDN PMA

1.5 Copian Akte Pertama Ketika Permohonan Ada Tidak ada

Nomor Akte: Tahun Akte:

Nama Pemegang Saham Besaran Saham (USD/Rp)

Status PMA/PMDN

Persentase %

Nama Direksi Jabatan Nama Komisaris Jabatan

1.6 Copian Akte Perubahan Terakhir Ada Tidak ada

Nomor Akte: Tahun Akte:

Nama Pemegang Saham Besaran Saham (USD/Rp)

Status PMA/PMDN

Persentase %

2



Nama Direksi Jabatan Nama Komisaris Jabatan

1.7 Copian Surat Izin Tempat Usaha (SITU) Ada Tidak ada

Nomor :

Tanggal dikeluarkan :

Masa berlaku :

Perpanjangan :

1.8 Copian Surat Usaha Perdagangan (SIUP) Ada Tidak ada

Nomor :


Masa berlaku :

Perpanjangan :

1.9 Copian Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Ada Tidak ada

Nomor :


Masa berlaku :

Perpanjangan :

1.10 Copian Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Ada Tidak ada

Nomor :

Tanggal Terdaftar:

Atas Nama :

Copian SPT Tahunan Terakhir Ada Tidak ada

1.11 Copian Rekening Koran Terakhir Perusahaan Ada Tidak ada

Jumlah aktiva lancar

Rp: USD:

Taksiran aktiva tetap

Rp: USD:

3



2. JENIS USAHA (Pilih Salah Satu)

2.1 Izin Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu (IUPHHK)

a) IUPHHK – Hutan Alam (HPH) ---- isi form hal 4 s/d 7

b) IUPHHK – Hutan Tanaman Industri (HTI) --- isi form hal 7 s/d 10

c) IUPHHK – Hutan Tanaman Rakyat (HTR) ---- isi form hal 13 s/d 14

d) IUPHHK – Restorasi Ekosistem ---- isi form hal 10 s/d 13

2.2 Izin Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan Bukan Kayu (IUPHHBK) – isi hal 20 s/d 23

a) Rotan

b) Madu

c) Getah

d) Buah

e) Jamur

f) Sarang burung wallet

e) Lainnya (sebutkan)……………………..

2.3 Izin Usaha Pemanfaatan Kawasan (IUPK) -------- (isi hal 20 s/d 23)

a) Tanaman obat

b) Tanaman hias

c) Penangkaran satwa

d) Lebah madu

e) Jamur

f) Lainnya (sebutkan)……………………..

2.4 Izin Usaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan (IUPJL) --- (isi hal 20 s/d 23)

a) Jasa aliran air

b) Pemanfaatan air

c) Wisata alam

d) Penyerapan karbon

e) Lainnya (sebutkan)……………………..

2.5 Izin Pemungutan Hasil Hutan Kayu (IPHHK)

a) Izin pemungutan kayu penggunaan lain (IPK APL) --- (isi halaman 14 s/d 17)

b) Izin pemungutan kayu pinjam pakai kawasan hutan (IPK pinjam pakai) (isi hal 17 s/d 20)

4



3 PERIZINAN

3.4 IUPHHK – Hutan Alam (HPH)

a) Copian SK IUPHHK-HA ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Tentang :

Pejabat pemberi izin :

Luas areal : ha

Lokasi (Kab/Kec/Desa) : Masa berlaku izin :

Target produksi (m³) :

Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada

Copian koordinat peta : ada tidak ada

b) Copian surat pertimbangan Bupati/walikota ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Tanggal surat :

Tentang :

c) Copian surat rekomendasi Gubernur ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Tanggal surat :

Tentang :

d). Copian pertimbangan telaah instansi kehutanan kabupaten/kota ada tidak ada

e). Copian Peta Citra Satelit Resolusi Min 30 meter ada tidak ada

f) Peta lokasi areal yang di izinkan ada tidak ada

g) Koordinate peta lokasi areal yang di izinkan ada tidak ada

h) Analisa Dinas Provinsi dan Balai Pemantapan Kawasan Hutan ada tidak ada

i) Copian referensi bank dan/atau jaminan pihak bank ada tidak ada

j) Copian berita acara pemeriksaan kondisi lahan oleh tim teknis ada tidak ada

k) Copian hasil audit perusahaan oleh tim audit yang ditunjuk ada tidak ada

5



l) Copian surat keterangan hasil verifikasi peta areal oleh Badan Planologi (BAPLAN)

Departemen Kehutanan (DEPHUT): ada tidak ada

Nomor surat keterangan :

Tanggal surat :

Pejabat yang mengeluarkan surat :

Tentang :

m) Copian Surat Persetujuan Prinsip dari Menteri Kehutanan : ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal surat :


Tentang :

n). Copian surat perintah penyusunan UKL/UPL oleh DEPHUT: ada tidak ada

Nomor izin/surat

Tanggal surat :

Masa berlaku izin :

Pejabat yang mengeluarkan izin :

Tentang :

o) Copian Surat Perintah Pembayaran iuran Izin Usaha Pemanfaatan Hutan (SPP-IIUPH) –

IUPHHKA – HA. ada tidak ada

Nomor surat

Tanggal surat :

Masa berlaku :


Tentang :

p) Copian dokumen lingkungan ada tidak ada

AMDAL/UKL/UPL (pilih salah satu) dipersyaratkan tidak dipersyaratkan

Jika dipersyaratkan (pilih salah satu): ada tidak ada

Untuk lebih rinci, tolong isi form khusus AMDAL

Copian laporan rutin pelaksanaan pengelolaan Lingkungan ada tidak ada

q). Copian penyetoran iuran IUPHHK – HA: ada tidak ada

Iuran Hak Pengusahaan Hutan (IHPH) Rp:

Lainnya (sebutkan) Rp:

6



r. Copian project proposal: dipersyaratkan tidak dipersyaratkan

Jika dipersyaratkan: ada tidak ada

s. Copian izin penggunaan peralatan dan mesin: ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Tanggal surat :

Masa berlaku :


t) Status areal yang diberikan izin (sebelum dan setelah perpanjangan) Status kawasan Sebelum perpanjangan (ha) Setelah perpanjangan (ha)

Kawasan hutan konservasi

Kawasan hutan lindung

Kawasan hutan produksi

Areal penggunaan lain (APL)

u) Pelaksanaan Kegiatan

Tahun Target

produksi/AAC (m3)

Luas tebangan

(ha)

Pembayaran PSDH dan DR Target penanaman

Permohonan Dokumen SKSKB

dan No.Reg FA-KB Jumlah bibit Luas (ha)

v) Copian Inventarisasi Hutan Menyeluruh Berkala (IHMB) ada tidak ada

3.5 IUPHHK – Hutan Tanaman (HTI)

a) Copian SK IUPHHK-HT ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Tentang :


7



Luas areal : ha






Nomor izin/surat :

Tanggal surat :

Tentang :


Nomor izin/surat :

Tanggal surat :

Tentang :












Tanggal surat :


Tentang :


Nomor surat :

Tanggal surat :

8




Tentang :


Nomor izin/surat

Tanggal surat :

Masa berlaku izin :


Tentang :


IUPHHKA – HT. ada tidak ada

Nomor surat

Tanggal surat :

Masa berlaku :


Tentang :






q). Copian penyetoran iuran IUPHHK – HT: ada tidak ada

Iuran Pengusahaan Hutan Tanaman Rp:





Nomor izin/surat :

Tanggal surat :

Masa berlaku :



9








Tahun Target

produksi/AAC (m3)

Luas tebangan

(ha)

Pembayaran PSDH dan DR Target penanaman

Permohonan Dokumen SKSKB

dan No.Reg FA-KB Jumlah bibit Luas (ha)

v) Copian Inventarisasi Hutan Menyeluruh Berkala (IHMB) ada tidak ada

w) Perpanjangan Keputusan Pemberian Izin

Copian surat keputusan perpanjangan perizinan ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Tentang :

Pejabat yang menerbitkan izin :

Luas areal yang diberikan izin : …………………ha

Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) :

Masa berlaku izin :



3.6 IUPHHK – Restorasi Ekosistem (RE)

b) Copian SK IUPHHK-RE ada tidak ada

Nomor surat :

10



Tanggal :

Tentang :


Luas areal : ha






Nomor izin/surat :

Tanggal surat :

Tentang :


Nomor izin/surat :

Tanggal surat :

Tentang :












Tanggal surat :


Tentang :

11




Nomor surat :

Tanggal surat :


Tentang :


Nomor izin/surat

Tanggal surat :

Masa berlaku izin :


Tentang :


IUPHHKA – RE. ada tidak ada

Nomor surat

Tanggal surat :

Masa berlaku :


Tentang :






q). Copian penyetoran iuran IUPHHK - RE: ada tidak ada

Iuran Pengusahaan Hutan Tanaman Rp:





Nomor izin/surat :

Tanggal surat :

Masa berlaku :

12










Tahun Target

pembinaan hutan

Target kelola sosial

Penelitian dan pengembangan

Target pemanfaatan kawasan (ha) Keterangan

Jasa lingkungan

Hasil hutan kayu/non kayu

x) Copian Inventarisasi Hutan Menyeluruh Berkala (IHMB) ada tidak ada

y) Perpanjangan Keputusan Pemberian Izin

Copian surat keputusan perpanjangan perizinan ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Tentang :

Pejabat yang menerbitkan izin :

Luas areal yang diberikan izin : …………………ha


Masa berlaku izin :



13



3.7 IUPHHK – Hutan Tanaman Rakyat (HTR)

a) Copian SK Menteri Kehutanan tentang HTR ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Tentang :


Luas areal : ha





b) Copian SK Bupati/Walikota ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Tentang :


Luas areal : ha


c) Copian Rekomendasi Dinas Kehutanan ada tidak ada Nomor rekomendasi :

Tanggal :

Tentang :


Luas areal : ha d) Copian pertimbangan teknis dari BPPHP dan BPKH ada tidak ada

e) Copian proposal permohonan ada tidak ada

f) Copian rekomendasi kepala desa ada tidak ada

g) Copian SK pendampingan dari Bupati ada tidak ada

14



Nomor surat :

Tanggal :

Tentang :

Pejabat yang berwenang :

Luas areal : ha

Lokasi (Kab/Kec/Desa) :

h) Copian RKU ada tidak ada

i) Copian RKT ada tidak ada

j) Pelaksanaan Kegiatan (isi table dibawah)

Jumlah Keterangan Tahun

Pelaksanaan Hektar M3 batang

1 Rencana Persiapan Lahan

2 Pembenihan/Pembibitan

3 Penanaman

4 Pemeliharaan

5 Perlindungan

6 Pemanenan/penebangan

3.8 Izin Pengelolaan Kayu di areal penggunaan lain (IPK-APL)

a) Copian SK IPK-APL ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Tentang :


Luas areal : ha


Total target produksi (m³) :

Kayu bulat : (m³)

Kayu Kecil : (m³)


15




b) Copian Izin Peruntukkan Penggunaan Lahan ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Tentang :


Masa berlaku

Luas areal : ha

Nama pemegang hak guna lahan :

c) Copian surat pertimbangan teknis kepala dinas provinsi ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Tentang :


d) Copian surat perintah penyusunan risalah hutan ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Tentang :


e) Copian dokumen risalah hutan ada tidak ada

f) Rekapitulasi laporan risalah hutan ada tidak ada

g) Copian dokumen pakta integritas ada tidak ada

Nama penandatang pakta integritas :

Tanggal pembuatan pakta integritas :

Nama saksi :

h) Copian bank garansi ada tidak ada

i) Copian Persetujuan prinsip IPK ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Tentang :

Pejabat yang menerbitkan surat :

Luas areal : …………………ha

16




j) Copian rencana kerja penebangan dan biaya ada tidak ada

k) Copian bagan kerja tahunan ada tidak ada

l) Izin pemasukan peralatan IPK ada tidak ada

m) Copian realisasi penerimaan negara : ada tidak ada Tahun Jenis Setoran

No IHPH IHH DR PSDH

Ket

n) Realisasi Penataan Batas Area Kerja

Copian batas area kerja seluas : km

Copian realisasi penataan batas area kerja : km

Copian peta hasil penataan batas ada tidak ada

o) Status areal yang diberikan izin (sebelum dan setelah perpanjangan)

Status kawasan Sebelum perpanjangan (ha

Setelah perpanjangan (ha)





p) Realisasi kegiatan Tahun Luas penebangan dan Jumlah produksi Keterangan

No Luas (ha) Kayu bulan (m3) Kayu Olahan (m3)

17



Q) Perpanjangan Keputusan Pemberian Izin

a) Copian surat keputusan perpanjangan perizinan ada tidak ada

b) Nomor surat :

c) Tanggal :

d) Tentang :

e) Pejabat yang menerbitkan izin :

f) Luas areal yang diberikan izin : …………………ha

g) Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) :

h) Masa berlaku izin :

i) Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada

j) Copian koordinat peta : ada tidak ada

3.9 Izin Pemungutan Kayu areal Pinjam Pakai (IPK-Pinjam Pakai)

a) Copian SK IPK-Pinjam Pakai ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Tentang :


Luas areal : ha


Total target produksi (m³) :

Kayu bulat : (m³)

Kayu Kecil : (m³)



b) Copian Izin Peruntukkan Penggunaan Lahan ada tidak ada

Nomor surat :

18



Tanggal :

Tentang :


Masa berlaku

Luas areal : ha

Nama pemegang hak guna lahan :

e) Copian surat pertimbangan teknis kepala dinas provinsi ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Tentang :


f) Copian surat perintah penyusunan risalah hutan ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Tentang :


e) Copian dokumen risalah hutan ada tidak ada

f) Rekapitulasi laporan risalah hutan ada tidak ada

g) Copian dokumen pakta integritas ada tidak ada

Nama penandatang pakta integritas :

Tanggal pembuatan pakta integritas :

Nama saksi :

h) Copian bank garansi ada tidak ada

i) Copian Persetujuan prinsip IPK ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Tentang :

Pejabat yang menerbitkan surat :

Luas areal : …………………ha


j) Copian rencana kerja penebangan dan biaya ada tidak ada

k) Copian bagan kerja tahunan ada tidak ada

19



l) Izin pemasukan peralatan IPK ada tidak ada

m) Copian realisasi penerimaan negara : ada tidak ada Tahun Jenis Setoran

No IHPH IHH DR PSDH

Ket

n) Realisasi Penataan Batas Area Kerja




o) Status areal yang diberikan izin (sebelum dan setelah perpanjangan)

Status kawasan Sebelum perpanjangan (ha

Setelah perpanjangan (ha)





p) Realisasi kegiatan Tahun Luas penebangan dan Jumlah produksi Keterangan

No Luas (ha) Kayu bulan (m3) Kayu Olahan (m3)

Q) Perpanjangan Keputusan Pemberian Izin

20




b) Nomor surat :

c) Tanggal :

d) Tentang :







3.10 Izin-izin lainnya (dilengkapi atau diisi sesuai dengan izin yang diperoleh)

1. Surat Keputusan Pemberian Izin

a) Copian surat keputusan perizinan ada tidak ada

b) Nomor surat :

c) Tanggal :

d) Tentang :







k) Copian realisasi penerimaan negara : ada tidak ada

2. Realisasi Penataan Batas Area Kerja




21



3. Perpanjangan Keputusan Pemberian Izin


b) Nomor surat :

c) Tanggal :

d) Tentang :







4. Kelengkapan Persyaratan Lainnya (dilengkapi atau diisi sesuai dengan izin yang diperoleh)

a. Copian surat rekomendasi Bupati ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Tanggal surat :

Tentang :

b. Copian surat rekomendasi Gubernur ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Tanggal surat :

Tentang :

c. Copian pertimbangan telaah instansi kehutanan ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Tanggal surat :

Tentang :

d. Copian dokumen lingkungan ada tidak ada




e. Copian project proposal: ada tidak ada

f. Copian surat kepemilikan lahan atau bukti kepemilikan lainnya: ada tidak ada

22



Nama pemilik :

Nomor izin/surat :

Luas : ha

Tanggal surat :

Tentang :


m. Copian penyetoran penerimaan negara atas izin yang dikeluarkan (sesuai dengan izin yang

terkait): ada tidak ada

Iuran Hak Pengusahaan Hutan (IHPH) Rp:


………………………………………. Rp:

n. Copian project proposal: dipersyaratkan tidak dipersyaratkan


o. Copian izin penggunaan peralatan dan mesin: ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Tanggal surat :

Masa berlaku :


Realisasi Penerimaan Negara

Copian realisasi penerimaan negara : ada tidak ada Tahun Jenis Setoran

No IHPH IHH DR PSDH

Ket

23



Pernyataan: 1. Dengan ini kami telah mengisi data dan informasi sesuai dengan arahan form ini

dengan sebenar-benarnya tanpa ada rekayasa dan manipulasi 2. Data dan informasi yang kami berikan beserta dengan dokumen Copian adalah

berdasarkan dokumen asli dan berdasarkan perkembangan kegiatan yang kami laksanakan.

3. Kami, atas nama direksi dan pemegang saham perusahaan ini, bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku jika dalam proses verifikasi bertolak belakang dengan informasi dan data yang kami berikan dokumen ini.

Banda Aceh, --------------------------------------------

Atas Nama Direksi dan Pemegang Saham

--------------------------------------------------- Nama/tandatangan dan cap perusahaan

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG KONSESI Kehutanan · (ha) Pembayaran PSDH dan DR Target penanaman...

Documents

Transcript of FORMULIR PENDAFTARAN ULANG KONSESI Kehutanan · (ha) Pembayaran PSDH dan DR Target penanaman...