Formulir ASURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN PKBN

Masa Penilaian tanggal 2 juli s/d 31Desember 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: Drs.SurijantoNIP: 19590203 198503 1 006Pangkat/Gol/Tmt: Penata Tk I. III dJabatan : Ka .UPTB Kec. PedurunganUnit Kerja: Bapermas KKB Kota Semarang

Menyatakan bahwa :Nama: Dra.Listyowati Dwiastuti NIP: 19640219 199203 2 004Pangkat/Gol/Tmt: Penata Tk. I / III d, 1 april 2010Jabatan : Penyuluh Kb Ahli MudaUnit Kerja: Bapermas &KB Kota Semarang Telah melakukan kegiatan penyuluhan Progam Keluarga Berencana Nasional

NOURAIAN KEGIATANPENYULUHAN PKBNTGLSATUANHASILJUMLAHJUMLAH ANGKA KREDITKETERANGAN

1234567

Demikian pernyataan ini dbuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana semestinya.Semarang, Atasan langsung

Drs. Surijanto NIP. 19590203 198503 1 006Formulir : A , B , C , D

1234567

Demikian pernyataan ini dbuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana semestinya.Semarang, Atasan langsung

Drs. Surijanto NIP. 19590203 198503 1 006

Formulir BSURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN PKBN

Masa Penilaian tanggal 2 juli s/d 31Desember 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: Drs.SurijantoNIP: 19590203 198503 1 006Pangkat/Gol/Tmt: Penata Tk I. III dJabatan : Ka .UPTB Kec. PedurunganUnit Kerja: Bapermas KKB Kota Semarang

Menyatakan bahwa :Nama: Dra.Listyowati Dwiastuti NIP: 19640219 199203 2 004Pangkat/Gol/Tmt: Penata Tk .I/III d, 1 april 2010Jabatan : Penyuluh Kb Ahli MudaUnit Kerja: Bapermas &KB Kota Semarang Telah melakukan kegiatan penyuluhan Progam Keluarga Berencana Nasional

NOURAIAN KEGIATANPENYULUHAN PKBNTGLSATUANHASILJUMLAHJUMLAH ANGKA KREDITKETERANGAN

1234567

Demikian pernyataan ini dbuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana semestinya.Semarang, Atasan langsung

Drs. Surijanto NIP. 19590203 198503 1 006Formulir CSURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PKBN

Masa Penilaian tanggal 2 juli s/d 31Desember 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: Drs.SurijantoNIP: 19590203 198503 1 006Pangkat/Gol/Tmt: Penata Tk I. III dJabatan : Ka .UPTB Kec. PedurunganUnit Kerja: Bapermas KKB Kota Semarang

Menyatakan bahwa :Nama: Dra.Listyowati Dwiastuti NIP: 19640219 199203 2 004Pangkat/Gol/Tmt: Penata Tk. I/ III d, 1 april 2010Jabatan : Penyuluh Kb Ahli MudaUnit Kerja: Bapermas &KB Kota Semarang Telah melakukan kegiatan penyuluhan Progam Keluarga Berencana Nasional

NOURAIAN KEGIATANPENYULUHAN PKBNTGLSATUANHASILJUMLAHJUMLAH ANGKA KREDITKETERANGAN

1234567

Demikian pernyataan ini dbuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana semestinya.Semarang, Atasan langsung

Drs. Surijanto NIP. 19590203 198503 1 006

Formulir DSURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PKBN

Masa Penilaian tanggal 2 juli s/d 31Desember 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: Drs.SurijantoNIP: 19590203 198503 1 006Pangkat/Gol/Tmt: Penata Tk I. III dJabatan : Ka .UPTB Kec. PedurunganUnit Kerja: Bapermas KKB Kota Semarang

Menyatakan bahwa :Nama: Dra.Listyowati Dwiastuti NIP: 19640219 199203 2 004Pangkat/Gol/Tmt: Penata Tk. I/ III d, 1 april 2010Jabatan : Penyuluh Kb Ahli MudaUnit Kerja: Bapermas &KB Kota Semarang Telah melakukan kegiatan penyuluhan Progam Keluarga Berencana Nasional

NOURAIAN KEGIATANPENYULUHAN PKBNTGLSATUANHASILJUMLAHJUMLAH ANGKA KREDITKETERANGAN

1234567

Demikian pernyataan ini dbuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana semestinya.Semarang, Atasan langsung

Drs. Surijanto NIP. 19590203 198503 1 006