{} BPJSKesehatan Formullr3FORMULIR DAFTAR ISIAN TAMBAHAN ANGGOTA KELUARGABadanPenyelen8sora Jamlnan SosialNomor Register Penanggung Tambahan Anggota Keluarga I I I I I I I I I I I I I I (diiSIolehpetugasBPJSKesehatan)

Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Pembayaran luran Jaminan KesehatanUpegawal NegeriSipillPNSjPusal Upeke~a Mandlri UpCflenma Pl)f1SIunPNS Melalui Rekening BankUPNS PusatdlperbantukanBUMN/BUMDdanBadanLalnnya U .................... ...... UPenerima PE!I1SiooTNI BMandiriUpegawai NegerlSip,lDaeran UPeoorima P_ POO - BNIUPNS Daerahdiperbamukan BUMDatauBadanlalnnya U PenerimaPenSiunPejabatNC9~8

B~:~nya ........UrNI AngkatanDarat Uveteran

I=jTNI AngkatanLaul I=jPerlntlS Kemer~nTNIAngkatanUdara Il1W!SIor

UKepolisian RepublikIndonesia Upernberi Kerjal=lPeJabatNegara UPllmlrima PensiunSwa~Peg.PemerintahNonPNS

Upegawal BadanusanaMilikNegara

Upegawai RadanUsahaM,lIk Daerah

Upegawai Swasta

Petugas Verifikasi : ITanggal Verifikasi : I Petugas Entry :IDENTITAS TAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA

1 Tambahan Anggota Keluarga ke ....... Verifikasi1 Nomor Identitas Kependudukan I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

~

2 Nama3 Tempat dan Tanggal Lahir 1 1 I 1 I I I I I 1 I I LULUI I 1 I I4 Jenis Kelamin U 1= LakiLaki: 2= Perempuan5 Jumlah luran yang dibayar IRp I6 Hak Kelas Perawatan yg dipilih U1. Kelas I, 2. Kelas II, 3. Kelas I

I I I I I 1 I I I I I .1 I I I 1 1 -7 Nomor PassportI I I I I I

I[lSijlkamemaikl polis3Sutansikesehatan iatmya) =8 NO.Polis Asuransl Kesehatan .) =9 Nama Perusahaan Asuransi 1 II 1 I I I 1

I I I I 1 I I I I I I 1 1 1 =10 Alamat tempat tinggal ===I I I I I RT I Rwl I 1 II I I I Kode Posl I 1 I =Desa/Kelurahan

I I I I I I I I II =Kecamatan =

Kabupaten/Kota I Foto =11 Nama Faskes Tingkat Pertama I I I Kode Faskes I I I I Peserta =12 Nama Faskes Dokter Gigi I I I Kode Faskes 1 I I I Ukuran 3x 4 em -

-2 Tambahan Anggota Keluarga ke ....... 1==1 Nomor Identitas Kependudukan I I I 1 I I I I I I I I 1 I I 1 II I I I I I I I I I I I I I I I I 1 I I I 1 I I I I I i=2 Nama 1==

3 Tempat dan Tanggal Lahir I I I I I I I I I I I I LULUI I I 1 IU

===4 Jenls Kelamin 1= Lakl-Lakl; 2 = Perempuan -5 Jumlah luran yang dibayar IR~. I6 Hak Kelas Perawatan yg dipilih U1. Kelas I 2. Kelas II, 3. Kelas I7 Nomor Passport I I I I I I I I I I I I I I I I I I8 NO.PolisAsuransi Kesehatan .) I I 1 1 1 I(isiJlka memilikf polls asuransl kesehatan lainnya)

I I I I I I I 1 I I 1 I 1 i==9 Nama Perusahaan Asuransi =10 Alamat tempat linggal I I I I 1 I I I I I I I I

I I I I I Rwl I -I I =RT

I I I I Kode posl I I=

Desa/Kelurahan =Kecamatan 1 I I

I I I I I I 1 I I =KabupateniKota Foto =11 Nama Faskes Tingkat Pertama I I IKode Faskes I 1 I I Peserta

I I IKode Faskes I I I I =12 Nama Faskes Dokter Gigi Ukuran3 x4 em -Isilah dengan hUNf kapital dan mudah dibacaYang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

...........................,.............................201...Tanda Tangan Peserta

My HPTypewritten text

My HPTypewritten text

My HPTypewritten text6402174507540001

My HPTypewritten textAMANG

My HPTypewritten textENREKANG, 05 JULI 1954

My HPTypewritten text2

My HPTypewritten text1

My HPTypewritten textJLN. BINA RAGA, MARANGKAYU IV

My HPTypewritten text10

My HPTypewritten textN0.26

My HPTypewritten text75385

My HPTypewritten textSEBUNTAL

My HPTypewritten textMARANGKAYU

My HPTypewritten textKUTAI KARTANEGARA

My HPTypewritten textIRT

My HPTypewritten textAMANG

.#12,(2) .#,%'0' , " , 3#/'$') 0'" $1 / '0' , .#, +! & , ,%%-1 )#*2 /%

! " , .#,4#*#,%% / ( +', , 0-0' * )#0#& 1 ,

DQZSU_UMZ8MR`M^ =_UMZ\QZMYNMTMZ MZSS[`M WQXaM^SMUZUOaWa\ * "_M`a# XQYNM^ aZ`aW * "_M`a# WQXaM^SMPMZ MSM^PU`aXU_PQZSMZVQXM_%M\MNUXMYQYaZSWUZWMZ PUWQ`UWPQZSMZ(PU`aXU_PQZSMZ `UZ`M TU`MY PMZ Ta^aR NMX[W_Q^`M NQ^U`MZPM "b# \MPM W[`MW\UXUTMZ'

6

B[Y[^ EQSU_`Q 7^MPMZ DQZeQXQZSSM^M>MYUZMZF[_UMX?Q_QTM`MZ "DQ`aSM_ IQ^URUWM_U3BMYM \Q`aSM_ eMZS YQXMWaWMZbQ^URUWM_U

" 8UU_U[XQT \Q`aSM_ 7D>F ?Q_QTM`MZGMZSSMXIQ^URUWM_U3GMZSSMXDQXMW_MMMZbQ^URUWM_UPUXMW_MZMWMZDQ`aSM_ 9Z`^e 3BMYM \Q`aSM_ eMZS YQXMWaWMZQZ`^e PM`MDQYNMeM^MZ Ua^MZVMYUZMZWQ_QTM`MZ 7Q^U`MZPM "b# \MPM W[`MWeMZS _Q_aMUPQZSMZ `QY\M` \QYNMeM^MZ Ua^MZ#! G6A76HA@6< =HE6B K6B; 8=76K6E =_U_Q_aMUPQZSMZ Ua^MZ>MYUZMZ WQ_QTM`MZeMZS PUNMeM^WMZ/# ?9@6F E6J6G =_UPQZSMZ MZSWM_Q_aMUWQXM_\Q^McM`MZ eMZS PU\UXUT0# BCACE D6FFDCEG =_UPQZSMZ Z[Y[^ \M__\[^` eMZS PUYUXUWU1# BCACE DCXXF6FHE6BF= =_UPQZSMZ B[Y[^ D[XU_ 6_a^MZ_U XMUZeMZS PUYUXUWU"VUWMYQZSUWa`U\^[S^MY

M_a^MZ_UWQ_QTM`MZXMUZ#2# B6A6 D9EHF6