.r....fedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBABPJSKesehatan
Formulir 3
,et) FORMULlR DAFTAR ISIAN TAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA.~.BadanPenyelenggaraJaminanSosial
Nomor Register Penanggung Tambahan Anggota Keluarga 1 1 1 1 1(diisi oleh petugas BPJS-Kesehatan)
Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Pembayaran luran Jaminan Kesehatan
Upegawai NegeriSipil (PNS) Pusat U Pekeqa Mandiri Upenerima PensiunPNS Melalui Rekening Bank
U PNS PusatdiperbantukanBUMN/BUMDdan Badan Lainnya UH Upenerima PensiunTNI DMandiri
Upegawai NegeriSipil Daerah U PenerimaPensiunPain o, DBNI
U PNS DaerahdiperbantukanBUMDatau Badan lainnya UPenerima PensiunPejabatNegara DBRI
UTNI AngkatanDarat Uveteran DLainnya ________
UTNI Angkatan Laut U PerintisKemerdekaan
UTNI Angkatan Udara Ulnvestor
U KepolisianRepublik Indonesia UPemberi Kerja
Upejabat Negara U PenerimaPensiunSwasta
Upeg, PemerintahNon PNS
U PegawaiBadan UsahaMilik Negara
U PegawaiBadan UsahaMilik Daerah
U PegawaiSwasta
Petugas Verifikasi : I Tanggal Verifikasi : I Petugas Entry:
IDENTITAS TAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA
1 Tambahan Anggota Keluarga ke ....... Verifikasi
1 Nomor Identitas Kependudukan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
~
2 Nama 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 Tempat dan Tanggal Lahir LU -LU -LLLlJ
4 Jenis KelaminU
1 = l.aki-Laki: 2 = Perempuan
5 Jumlah luran yang dibayar IRp, 1
6 Hak Kelas Perawatan yg dipilih Ut Kelas I, 2, Kelas 11, 3. Kelas III
1 1 1 1 ,I 1 1 1 1 1
-7 Nomor Passport
=8 No.Polis Asuransi Kesehatan *) (isijika memilikipolisasuransikesehatanlainnya)
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
=9 Nama Perusahaan Asuransi
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
=10 Alamat tempat tinggal
RTLLLJRWU---.lJ
=
=Desa/Kelurahan
iOde(osH--t-t-H-1 =Kecamatan
1 1 1 1 1 1 1
=Kabupaten/Kota
=KOdeFaskes~
Foto11 Nama Faskes Tingkat Pertama
Peserta =12 Nama Faskes Dokter Gigi KOdeFaskes~ Ukuran 3 x 4 cm
--
2 Tambahan Anggota Keluarga ke .......
1 1 1 1 1
F===1 Nomor Identitas Kependudukan
,I 1 1 1 1 1 1 1 1 1
i===
2 Nama
LU .LU -LLLlJ
F===
3 T empat dan T anggal Lahir
U
=4 Jenis Kelamin 1 = Laki-Laki; 2 = Perempuan
-5 Jumlah luran yang dibayar IRp, 1
6 Hak Kelas Perawatan yg dipilih Ut Kelas I, 2, Kelas 11, 3. Kelas III
7 Nomor Passport 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 08 No.Polis Asuransi Kesehatan *) (isijika memilikipolisasuransikesehatanlainnya)
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
;===
9 Nama Perusahaan Asuransi
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
=10 Alamat tempat tinggal
=RTLLLJ RW~
iOde(osH--t-t-H-1
=Desa/Kelurahan
=Kecamatan
1 1 1 1 1 1 1
=Kabupaten/Kota
Foto =11 Nama Faskes Tingkat Pertama KOdeFaskes~ Peserta
=12 Nama Faskes Dokter Gigi KOdeFaskes~ Ukuran 3 x 4 cm
-
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggungjawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercanturn,__,__"""' ________,______, __, __,, __,201 __,
" ......... ......
Tanda Tangan Peserta
Top Related