FORMULIR PENDAFTARANBCA SHORT MOVIE AWARD 2015

NAMA PENGIRIM JUDUL FILM

PROGRAM STUDI

D3 S1 S2

Universitas / Akademi / Instut

ALAMAT

Telp. / HP / Fax. EMAIL

DATA FILM PESERTA

DATA KELOMPOK PRODUKSI

JUDUL ASLI :

TAHUN PRODUKSI :

DURASI :

FORMAT :

BAHASA YANG DIGUNAKAN :

SUBTITLE :

• PRODUSER :• SUTRADARA :• PENULIS SKRIP :• EDITOR :

FORMULIR PENDAFTARANBCA SHORT MOVIE AWARD 2015

SINOPSIS

SURAT PERNYATAANSAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH ININAMA :

ADALAH PENANGGUNG JAWAB DARI PENYERAHAN FILM UNTUK KOMPETISI DENGAN JUDUL :

DENGAN INI MENYATAKAN :

1. Saya telah membaca dengan seksama syarat dan ketentuan yang terdapat dalam kompesi Film Pendek BCA SHORT MOVIE AWARD 2015. Dengan ini kami mengikatkan diri dalam syarat dan ketentuan tersebut.2. Menyerahkan materi film sesuai spesifikasi tersebut diatas beserta syarat-syarat lain untuk diikutsertakan dalam kompesi Film Pendek BCA SHORT MOVIE AWARD 2015.3. Bahwa data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan.4. Segala materi dalam film dengan judul diatas adalah dak melanggar hak cipta, dan segala materi isinya dapat dipertanggung jawabkan.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan benar dan dapat kami pertanggung jawabkan.

NAMA LENGKAP :

(....................................) ................/........./........./ 2015

TTD

TANGGAL DAN TEMPAT

FORMULIR PENDAFTARANBCA SHORT MOVIE AWARD 2015

ISIAN TAMBAHAN (LINGKARI JAWABAN)

INFORMASI PENTING !

1. Peserta dak keberatan apabila keseluruhan atau sebagian dari data isian formulir pendaaran digunakan untuk keperluan publikasi dan katalog BCA SHORT MOVIE AWARD 2015 (YA) (TIDAK)

2. Peserta dak berkeberatan apabila keseluruhan atau sebagian dari film yang didaarkan dipublikasikan atau ditayangkan untuk kepenngan penyelenggaraan BCA SHORT MOVIE AWARD 2015 (YA) (TIDAK)

3. Apakah peserta mengijinkan BCA SHORT MOVIE AWARD 2015 untuk menyimpan copy film dalam kompesi film pendek ini?

(YA) (TIDAK)

4. Bila TIDAK, kemana BCA SHORT MOVIE AWARD 2015 harus mengirimkan kembali copy film peserta?

Film pemenang akan menjadi media kampanye sosial BCA SHORT MOVIE AWARD 2015 dalam kurunwaktu 12 bulan, terhitung mulai terselenggaranya BCA SHORT MOVIE AWARD 2015.

ALAMAT :

TELEPON :

ATAS NAMA :