Sheet4

InstrumenKUESIONER RUMAH TANGGA UNTUK PENDATAAN 100-0-100

Propinsi:......................................................Nama Kepala RT:...................................................................Kab/Kota:......................................................Jumlah anggota RT:...................................................................Kecamatan:......................................................Alamat, RT/RW:...................................................................Kelurahan/Desa:......................................................Status RT:MBR/Non MBR*)

Isilah seluruh pertanyaan dibawah ini dengan tanda "" apabila sesuai dengan pilihan dibawah ini. AAkses Air Minum1Darimana sumber air minum didapat?aLedeng Meteran/SRbLedeng EcerancSumur Bor/Pompa

dSumur TerlindungeMata Air TerlindungfAir Hujan

gMA tak TerlindunghAir Kemasan B'MerkiAir Isi Ulang

jAir SungaikLainnya....................................(sebutkan)

2Bila jawabannya (sumur bor, sumur terlindung atau mata air terlindung), maka jarak ke penampungan tinja/kotoran terdekat :

a< 10 mb 10 m

3Bagaimana Kualitas Air yang dipakai?aKeruh/BerwarnabBaucBerasa

dBening/Tidak Bau/tidak berasa

4Pemakaian air rata-rata/org/hra< 60 lt/org/hrb 60 lt/org/hr

BKondisi Bangunan/Rumah1Bagaimana status kepemilikan tanah?aSertifikat Hak MilikbHak Guna BanguncHak Guna Pakai

dTanah NegaraeTanah PerusahaanfLainnya...........................

2Bagaimana status kepemilikan rumah?aMilik sendiribSewa/KontrakcNumpang/milik saudara

3Posisi rumahaMenghadap JalanbMembelakangi jalancMenghadap sungai

eMembelakangi sungaifLainnya...................................

4Lokasi rumahatopografi 15%bDiatas lahan sempadancDibawah sutet(rawa/sungai/pantai/danau)

dArea kawasan lindungfLainnya...................................

5Luas rumaha< 7,2 m2 per jiwab 7,2 m2 per jiwa

6Jenis Atap RumahaGenting/beton/kayu sirapbDaun RumbiacLainnya.............................

7Kondisi AtapaBocorbTidak bocor

8Jenis Material DindingaBatu Bata/Batakob1/2 Batu Bata/BatakocPapan/Bilik

9Kondisi DindingaRusak BeratbRusak Sedang/RingancBaik/Layak

10Jenis Lantai RumahaKeramik/Granit/TerasobPlestercTanah

dLainnya.........................................

11Kondisi Lantai RumahaRusak BeratbRusak Sedang/RingancBaik/Layak

12Apakah rumah telah memiliki IMB?aMemilikibBelum Memiliki

CPengelolaan Air Limbah Rumah Tangga1Jamban keluarga yang dimilikiaCloset leher angsabCubluk dengan ventilasicCubluk dengan slab

dCubluk tanpa slabeWC GantungfLainnya.............................

2Pembuangan limbah tinja kemana?aSeptitank PribadibSeptitank KomunalcSungai/Kali/Laut/Danau

dToilet KomposeBucket Latrines (kantong)fLainnya.............................

3Pembuangan limbah rumah tangga kemana?aSeptictank/ResapanbSaluran limbah RT/SPALcLainnya.............................

DPengelolaan Sampah Rumah Tangga

1Pembuangan sampah rumah tanggaaTempat sampah pribadibTempat sampah umumcLainnya.............................

2Pengangkutan sampah ke TPAa< 2x seminggub(1-2) x semingguc 2x seminggu

3Alat penganggkut sampahaGerobak dorongbGerobak motorcGerobak mobil/truk

4Sistem pembuangan sampah rumah tanggaaTerpilah (basah/kering)bTidak Terpilah/Disatukan

Nama Emunerator:...............................................................Mengetahui,EnumeratorRespondenTanggal Pendataan:...............................................................

(..............................................)(..................................................)

ANoNama KRTStatusARTRT/RWAkses Air MinumA.1.aA.1.bA.1.cA.1.dA.1.eA.1.fA.1.gA.1.hA.1.iA.1.jA.1.kA.2.aA.2.bA.3.aA.3.bA.3.cA.3.dA.4.aA.4.b1Ayi SugandhiNon MBR5005/01611111

Sheet3