Form Sensus RT
7
KUESIONER RUMAH TANGGA UNTUK PENDATAAN 100-0-100 Propinsi :................................ Nama Kepala RT : ............................. Kab/Kota :................................ Jumlah anggota RT : ............................. Kecamatan :................................ Alamat, RT/RW : ............................. Kelurahan/Desa :................................ Status RT : MBR/Non MBR*) A Akses Air Minum 1 Darimana sumber air minum didapat? a Ledeng Meteran/SR b Ledeng Eceran c d Sumur Terlindung e Mata Air Terlindung f g MA tak Terlindung h Air Kemasan B'Merk i j Air Sungai k Lainnya...................... 2 Bila jawabannya (sumur bor, sumur terlindung atau mata air terlindung), maka jarak ke penampungan tinja/ a < 10 m b 3 Bagaimana Kualitas Air yang dipakai? a Keruh/Berwarna b Bau c d Bening/Tidak Bau/tidak berasa 4 Pemakaian air rata-rata/org/hr a < 60 lt/org/hr b B Kondisi Bangunan/Rumah 1 Bagaimana status kepemilikan tanah? a Sertifikat Hak Milik b Hak Guna Bangun c d Tanah Negara e Tanah Perusahaan f 2 Bagaimana status kepemilikan rumah? a Milik sendiri b Sewa/Kontrak c 3 Posisi rumah a Menghadap Jalan b Membelakangi jalan c e Membelakangi sungai f Lainnya...................... 4 Lokasi rumah a b Diatas lahan sempadan c (rawa/sungai/pantai/danau) d Area kawasan lindung f Lainnya...................... 5 Luas rumah a < 7,2 m2 per jiwa b 6 Jenis Atap Rumah a Genting/beton/kayu sirab Daun Rumbia c 7 Kondisi Atap a Bocor b Tidak bocor 8 Jenis Material Dinding a Batu Bata/Batako b 1/2 Batu Bata/Batako c 9 Kondisi Dinding a Rusak Berat b Rusak Sedang/Ringan c 10 Jenis Lantai Rumah a Keramik/Granit/Teraso b Plester c d Lainnya......................................... 11 Kondisi Lantai Rumah a Rusak Berat b Rusak Sedang/Ringan c 12 Apakah rumah telah memiliki IMB? a Memiliki b Belum Memiliki C Pengelolaan Air Limbah Rumah Tangga 1 Jamban keluarga yang dimiliki a Closet leher angsa b Cubluk dengan ventilasic d Cubluk tanpa slab e WC Gantung f 2 Pembuangan limbah tinja kemana? a Septitank Pribadi b Septitank Komunal c d Toilet Kompos e Bucket Latrines (kantonf 3 Pembuangan limbah rumah tangga kemana? a Septictank/Resapan b Saluran limbah RT/SPAL c D Pengelolaan Sampah Rumah Tangga 1 Pembuangan sampah rumah tangga a Tempat sampah pribadi b Tempat sampah umum c 2 Pengangkutan sampah ke TPA a < 2x seminggu b (1-2) x seminggu c 3 Alat penganggkut sampah a Gerobak dorong b Gerobak motor c 4 Sistem pembuangan sampah rumah tangga a Terpilah (basah/kering)b Tidak Terpilah/Disatukan Nama Emunerator :................................ Mengetahui, Enumerator Tanggal Pendataan :............................................................... Isilah seluruh pertanyaan dibawah ini dengan tanda "Ö" apabila sesuai dengan pilihan dibawah ini. ≥ 10 m ≥ 60 lt/org/hr topografi ≥ 15% ≥ 7,2 m2 per jiwa
-
Upload
ayi-sugandhi -
Category
Documents
-
view
38 -
download
5
Transcript of Form Sensus RT
Sheet4
InstrumenKUESIONER RUMAH TANGGA UNTUK PENDATAAN 100-0-100
Propinsi:......................................................Nama Kepala RT:...................................................................Kab/Kota:......................................................Jumlah anggota RT:...................................................................Kecamatan:......................................................Alamat, RT/RW:...................................................................Kelurahan/Desa:......................................................Status RT:MBR/Non MBR*)
Isilah seluruh pertanyaan dibawah ini dengan tanda "" apabila sesuai dengan pilihan dibawah ini. AAkses Air Minum1Darimana sumber air minum didapat?aLedeng Meteran/SRbLedeng EcerancSumur Bor/Pompa
dSumur TerlindungeMata Air TerlindungfAir Hujan
gMA tak TerlindunghAir Kemasan B'MerkiAir Isi Ulang
jAir SungaikLainnya....................................(sebutkan)
2Bila jawabannya (sumur bor, sumur terlindung atau mata air terlindung), maka jarak ke penampungan tinja/kotoran terdekat :
a< 10 mb 10 m
3Bagaimana Kualitas Air yang dipakai?aKeruh/BerwarnabBaucBerasa
dBening/Tidak Bau/tidak berasa
4Pemakaian air rata-rata/org/hra< 60 lt/org/hrb 60 lt/org/hr
BKondisi Bangunan/Rumah1Bagaimana status kepemilikan tanah?aSertifikat Hak MilikbHak Guna BanguncHak Guna Pakai
dTanah NegaraeTanah PerusahaanfLainnya...........................
2Bagaimana status kepemilikan rumah?aMilik sendiribSewa/KontrakcNumpang/milik saudara
3Posisi rumahaMenghadap JalanbMembelakangi jalancMenghadap sungai
eMembelakangi sungaifLainnya...................................
4Lokasi rumahatopografi 15%bDiatas lahan sempadancDibawah sutet(rawa/sungai/pantai/danau)
dArea kawasan lindungfLainnya...................................
5Luas rumaha< 7,2 m2 per jiwab 7,2 m2 per jiwa
6Jenis Atap RumahaGenting/beton/kayu sirapbDaun RumbiacLainnya.............................
7Kondisi AtapaBocorbTidak bocor
8Jenis Material DindingaBatu Bata/Batakob1/2 Batu Bata/BatakocPapan/Bilik
9Kondisi DindingaRusak BeratbRusak Sedang/RingancBaik/Layak
10Jenis Lantai RumahaKeramik/Granit/TerasobPlestercTanah
dLainnya.........................................
11Kondisi Lantai RumahaRusak BeratbRusak Sedang/RingancBaik/Layak
12Apakah rumah telah memiliki IMB?aMemilikibBelum Memiliki
CPengelolaan Air Limbah Rumah Tangga1Jamban keluarga yang dimilikiaCloset leher angsabCubluk dengan ventilasicCubluk dengan slab
dCubluk tanpa slabeWC GantungfLainnya.............................
2Pembuangan limbah tinja kemana?aSeptitank PribadibSeptitank KomunalcSungai/Kali/Laut/Danau
dToilet KomposeBucket Latrines (kantong)fLainnya.............................
3Pembuangan limbah rumah tangga kemana?aSeptictank/ResapanbSaluran limbah RT/SPALcLainnya.............................
DPengelolaan Sampah Rumah Tangga
1Pembuangan sampah rumah tanggaaTempat sampah pribadibTempat sampah umumcLainnya.............................
2Pengangkutan sampah ke TPAa< 2x seminggub(1-2) x semingguc 2x seminggu
3Alat penganggkut sampahaGerobak dorongbGerobak motorcGerobak mobil/truk
4Sistem pembuangan sampah rumah tanggaaTerpilah (basah/kering)bTidak Terpilah/Disatukan
Nama Emunerator:...............................................................Mengetahui,EnumeratorRespondenTanggal Pendataan:...............................................................
(..............................................)(..................................................)
ANoNama KRTStatusARTRT/RWAkses Air MinumA.1.aA.1.bA.1.cA.1.dA.1.eA.1.fA.1.gA.1.hA.1.iA.1.jA.1.kA.2.aA.2.bA.3.aA.3.bA.3.cA.3.dA.4.aA.4.b1Ayi SugandhiNon MBR5005/01611111
Sheet3
