FORMULIR PEMERIKSAAN TTUPASAR

Nama / Alamat : Nama Penanggung Jawab : No. Ijin :

No Uraian Skor 20….. 20…..

I II I II1 Letak

- Sesuai dengan tata kota- Jarak > 500 m dari TPA Sampah

55

2 HalamanBersih, tidak ada sampah berserakan dan genangan air 10

3 Bangunan- Susunan bangunan diatur, memungkinkan arus orang lancer- Tempat penjualan mengelompok (Tidak campur-campur)- Lantai dari bahan tahan lama, kedap air, tidak retak/licin- Penghawaan dan pencahayaan setiap bangunan 10-15 fc- Sekeliling bangunan dibuat saluran pembuangan air kotor / air

hujan

55555

4a.

b.

c.

d.

Fasilitas SanitasiTempat sampah - Tersedia tempat sampah dan Bak penampungan sampah

tertutup, mudah diangkat, jumlah dan kapasitas sesuai dengan kebutuhan

- Terangkut tiap hari

Pembuangan air kotor / air hujan- Ada, tertutup, air mengalir lancar

Penyediaan air bersih- Ada, memenuhi persyaratan kesehatan, dan jumlahnya sesuai

dengan kebutuhan

Jamban- Terpisah antara jamban Pria dan Wanita- Tersedia Urinoir

5

5

10

10

55

5 Peralatan- Tersedia Alat-alat pembersih dalam jumlah cukup- Tersedia kotak P3K- Tersedia alat pemadam kebakaran

555

JUMLAH 100 Keterangan

MS = 76-100

TMS = 0-75

Tanggal Pemeriksaan

1. ….

2. ….

3. ….

4. ….

Penanggungjawab Petugas