8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
1/202
IDENTIFIKASI PRODUK PELAYANAN
No Produk Pelayanan
Total Pelayanan
JumlahTindakanPelayanan
!"#$%&
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
2/202
IDENTIFIKASI AKTI'ITAS( KLASIFIKASI AKTI'ITAS( KATE)ORI AKTI'ITAS DAN *AKTU PELAKSAN
NO PRODUK PELAYANAN AKTI'ITAS
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
3/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
4/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
5/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
6/202
Reka+itula,i *aktu Pelayanan
No. Produk/Jenis Pelayanan Waktu Primer
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
7/202
AN AKTI'ITAS
*AKTU OTAL *AKTU PRI-E
AKTI'ITAS
AKTI'ITAS
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
8/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
9/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
10/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
11/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
12/202
PEN))A.UN)AN AKTI'ITAS
No AKTIFITAS
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
13/202
KLASIFIKASI AKTIFITAS KATE)ORI AKTI'ITAS *AKTU
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
14/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
15/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
16/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
17/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
18/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
19/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
20/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
21/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
22/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
23/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
24/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
25/202
No Produk Pelayanan .iaya .ahan
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
26/202
No Nama Pe/a0ai
Jumlah
No1 Jeni, Tindakan
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
27/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
28/202
=
=
=
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
29/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
30/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
31/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
32/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
33/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
34/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
35/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
36/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
37/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
38/202
No Produk Pelayanan .iaya Alat
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
39/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
40/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
41/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
42/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
43/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
44/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
45/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
46/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
47/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
48/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
49/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
50/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
51/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
52/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
53/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
54/202
0 0 0 0 0 0 0 0 0
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
55/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
56/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
57/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
58/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
59/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
60/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
61/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
62/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
63/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
64/202
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
65/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
66/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
67/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
68/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
69/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
70/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
71/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
72/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
73/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
74/202
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
75/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
76/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
77/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
78/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
79/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
80/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
81/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
82/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
83/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
84/202
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
85/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
86/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
87/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
88/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
89/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
90/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
91/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
92/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
93/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
94/202
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
95/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
96/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
97/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
98/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
99/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
100/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
101/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
102/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
103/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
104/202
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
105/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
106/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
107/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
108/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
109/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
110/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
111/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
112/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
113/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
114/202
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
115/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
116/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
117/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
118/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
119/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
120/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
121/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
122/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
123/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
124/202
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
125/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
126/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
127/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
128/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
129/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
130/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
131/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
132/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
133/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
134/202
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
135/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
136/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
137/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
138/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
139/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
140/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
141/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
142/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
143/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
144/202
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
145/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
146/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
147/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
148/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
149/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
150/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
151/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
152/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
153/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
154/202
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
155/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
156/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
157/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
158/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
159/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
160/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
161/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
162/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
163/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
164/202
0 0 0 0 0 0 0 0 0
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
165/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
166/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
167/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
168/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
169/202
No1 Produk Pelayanan .iaya .ahan
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
170/202
.iaya Pe/a0ai .iaya AlatTotal .iaya
Lan/,un/ +erTindakan
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
171/202
Biaya Depresiasi
No Nama GedungHarga Beli (IIC) Masa Hidup (L) BIAYA DEPRE
(Rp!) ("#) (Rp!)
$umla#
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
172/202
.iaya De+re,ia,i Alat Non -edi,
No NamaJeni, .aran/ Jumlah Alat3ar/a .eli -a,a 3idu+ !L& .I
!R+1& !th&
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
173/202
%a&el Biaya Ga'i DM Non Medis
No Nama Pegawai% beban Kerja di
Pusat BiayaTake Home Pay
(Slip Gaji)
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
174/202
nsenti! "ain
SubTotal
Total
Gaji dibebankan di PB ini (THP #Beban Kerja)
nsenti! dibebankan di PB ini (nsenti!# Beban Kerja)
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
175/202
Ta4el .iaya .ahan Non -edi, 3a4i, Pakai Per Unit
No1 Nama .ahan Jumlah 3ar/a Satuan Total
Jumlah
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
176/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
177/202
Jumlah .iaya
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
178/202
No1 Kom+onen .iaya .IAYA TAK LAN)SUN)
A1 .IAYA DEPRESIASI
.1 .IAYA OPERASIONAL
JU-LA3 TOTAL .IAYA TIDAK LAN)SUN)
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
179/202
Ta4el .iaya Umum
Unit Ker2a5 Poli )i/i
No1 .ulan.iaya Untuk
Li,trik Air
Total Jumlah
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
180/202
Jumlah .iaya
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
181/202
NO AKTIFITASKLAS
AKTI'ITAS
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
182/202
*aktu Jumlah Pa,ien Jumlah .TLKATE)ORIAKTIFITAS
Jumlah6o,t Dri7er
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
183/202
S $ S " S %Aloka,i
,ekunder ke+rimer
Jumlah .TL +dakt Primer
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
184/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
185/202
&&
'
BT" Primerper
tindakan
konsultasi*in!ormasi
dan edukasi
openbur + teteseugenol
e#odontia gigisulung dgn
topi,alanestesi+,e
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
186/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
187/202
dry ,o8ket
- . 6 7 8
e#odontia gigitetap+
e#odontia gigisulung dgn
injeksi
odontektomi+pen,abutan sulit 4uka 2ahitan
+lu, iri/a,i
de7itali,a,i+ul+a +lu,tum+atan,ementara
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
188/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
189/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
190/202
0
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
191/202
crown all akrilik inla!onla
1" 16 17 18 19
- - - - -
- - - - -
- - - - -
-
crown allmetal
crown allporselen
partialdenture 1 gigi
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
192/202
-
- -
-
-
0 0 0 0 0
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
193/202
#ull denture reparasi ortho lepas
20 21 22 23 24 2"
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
melepasgigi palsu
dari tukanggigi
ortho cekat(pasangpertama)
kontroltanpa ada
$raketlepas
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
194/202
-
-
-
-
-
-
0 0 0 0 0 0
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
195/202
retensi $raket scalling
26 27 28 29
- - - -
- - - -
- - - -
kontrol ada$raket lepas
pem$ersihanstain
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
196/202
-
-
-
-
0 0 0 0 -
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
197/202
No Produk Pelayanan
No Produk Pelayanan
'
-
.
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
198/202
/
0
1
2
'3
''
'
'
'-
'.
'/
'0
'1
'2
3
'
-
.
/
0
1
2
T4T&" "&B&
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
199/202
(Konstanta56666)
P47T (8&GN) "aba Sebelum Pajak
$nit 9ostTindakan+Pelayanan
Tari! Tindakan+Pelayanan
Tari! Tindakan(pembulatan)
:umla;
Tindakan+Pelayanan Ta;un
3'
"aba Setela;Pajak
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
200/202
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
201/202
P47T (8&GN)
8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg
202/202