Form Kosong Hitung UC Drg

download Form Kosong Hitung UC Drg

of 202

Transcript of Form Kosong Hitung UC Drg

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    1/202

    IDENTIFIKASI PRODUK PELAYANAN

    No Produk Pelayanan

    Total Pelayanan

    JumlahTindakanPelayanan

    !"#$%&

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    2/202

    IDENTIFIKASI AKTI'ITAS( KLASIFIKASI AKTI'ITAS( KATE)ORI AKTI'ITAS DAN *AKTU PELAKSAN

    NO PRODUK PELAYANAN AKTI'ITAS

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    3/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    4/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    5/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    6/202

    Reka+itula,i *aktu Pelayanan

    No. Produk/Jenis Pelayanan Waktu Primer

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    7/202

    AN AKTI'ITAS

    *AKTU OTAL *AKTU PRI-E 

    AKTI'ITAS 

    AKTI'ITAS

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    8/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    9/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    10/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    11/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    12/202

    PEN))A.UN)AN AKTI'ITAS

    No AKTIFITAS

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    13/202

    KLASIFIKASI AKTIFITAS KATE)ORI AKTI'ITAS *AKTU

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    14/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    15/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    16/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    17/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    18/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    19/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    20/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    21/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    22/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    23/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    24/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    25/202

    No Produk Pelayanan .iaya .ahan

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    26/202

    No Nama Pe/a0ai

    Jumlah

    No1 Jeni, Tindakan

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    27/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    28/202

    =

    =

    =

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    29/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    30/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    31/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    32/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    33/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    34/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    35/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    36/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    37/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    38/202

    No Produk Pelayanan .iaya Alat

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    39/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    40/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    41/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    42/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    43/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    44/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    45/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    46/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    47/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    48/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    49/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    50/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    51/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    52/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    53/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    54/202

    0 0 0 0 0 0 0 0 0

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    55/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    56/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    57/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    58/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    59/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    60/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    61/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    62/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    63/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    64/202

    0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    65/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    66/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    67/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    68/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    69/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    70/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    71/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    72/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    73/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    74/202

    0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    75/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    76/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    77/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    78/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    79/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    80/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    81/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    82/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    83/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    84/202

    0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    85/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    86/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    87/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    88/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    89/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    90/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    91/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    92/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    93/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    94/202

    0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    95/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    96/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    97/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    98/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    99/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    100/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    101/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    102/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    103/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    104/202

    0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    105/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    106/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    107/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    108/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    109/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    110/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    111/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    112/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    113/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    114/202

    0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    115/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    116/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    117/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    118/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    119/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    120/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    121/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    122/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    123/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    124/202

    0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    125/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    126/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    127/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    128/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    129/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    130/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    131/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    132/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    133/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    134/202

    0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    135/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    136/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    137/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    138/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    139/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    140/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    141/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    142/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    143/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    144/202

    0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    145/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    146/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    147/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    148/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    149/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    150/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    151/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    152/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    153/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    154/202

    0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    155/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    156/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    157/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    158/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    159/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    160/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    161/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    162/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    163/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    164/202

    0 0 0 0 0 0 0 0 0

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    165/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    166/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    167/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    168/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    169/202

    No1 Produk Pelayanan .iaya .ahan

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    170/202

    .iaya Pe/a0ai .iaya AlatTotal .iaya

    Lan/,un/ +erTindakan

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    171/202

    Biaya Depresiasi

    No Nama GedungHarga Beli (IIC) Masa Hidup (L) BIAYA DEPRE

    (Rp!) ("#) (Rp!)

     $umla#

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    172/202

    .iaya De+re,ia,i Alat Non -edi,

    No NamaJeni, .aran/ Jumlah Alat3ar/a .eli -a,a 3idu+ !L& .I

    !R+1& !th&

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    173/202

    %a&el Biaya Ga'i DM Non Medis

    No Nama Pegawai% beban Kerja di

    Pusat BiayaTake Home Pay

    (Slip Gaji)

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    174/202

    nsenti! "ain

     SubTotal

    Total

    Gaji dibebankan di PB ini (THP #Beban Kerja)

    nsenti! dibebankan di PB ini (nsenti!# Beban Kerja)

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    175/202

    Ta4el .iaya .ahan Non -edi, 3a4i, Pakai Per Unit

    No1 Nama .ahan Jumlah 3ar/a Satuan Total

    Jumlah

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    176/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    177/202

    Jumlah .iaya 

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    178/202

    No1 Kom+onen .iaya .IAYA TAK LAN)SUN)

    A1 .IAYA DEPRESIASI

    .1 .IAYA OPERASIONAL

    JU-LA3 TOTAL .IAYA TIDAK LAN)SUN)

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    179/202

    Ta4el .iaya Umum

    Unit Ker2a5 Poli )i/i

    No1 .ulan.iaya Untuk

    Li,trik Air

    Total Jumlah

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    180/202

    Jumlah .iaya 

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    181/202

     NO AKTIFITASKLAS

    AKTI'ITAS

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    182/202

     *aktu Jumlah Pa,ien Jumlah .TLKATE)ORIAKTIFITAS

    Jumlah6o,t Dri7er

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    183/202

     S $ S " S %Aloka,i

    ,ekunder ke+rimer

    Jumlah .TL +dakt Primer

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    184/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    185/202

      &&

    '

     BT" Primerper

    tindakan

    konsultasi*in!ormasi

    dan edukasi

    openbur + teteseugenol

    e#odontia gigisulung dgn

    topi,alanestesi+,e

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    186/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    187/202

    dry ,o8ket

    - . 6 7 8

    e#odontia gigitetap+

    e#odontia gigisulung dgn

    injeksi

    odontektomi+pen,abutan sulit 4uka 2ahitan

    +lu, iri/a,i

    de7itali,a,i+ul+a +lu,tum+atan,ementara 

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    188/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    189/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    190/202

    0

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    191/202

    crown all akrilik inla!onla

    1" 16 17 18 19

      - - - - -

    - - - - -

    - - - - -

    -

    crown allmetal

    crown allporselen

    partialdenture 1 gigi

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    192/202

      -

    - -

    -

    -

    0 0 0 0 0

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    193/202

    #ull denture reparasi ortho lepas

    20 21 22 23 24 2"

      - - - - - -

    - - - - - -

    - - - - - -

    melepasgigi palsu

    dari tukanggigi

    ortho cekat(pasangpertama)

    kontroltanpa ada

    $raketlepas

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    194/202

      -

    -

    -

    -

    -

    -

    0 0 0 0 0 0

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    195/202

    retensi $raket scalling

    26 27 28 29

      - - - -

    - - - -

    - - - -

    kontrol ada$raket lepas

    pem$ersihanstain

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    196/202

      -

    -

    -

    -

    0 0 0 0 -

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    197/202

    No Produk Pelayanan

    No Produk Pelayanan

    '

    -

    .

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    198/202

    /

    0

    1

    2

    '3

    ''

    '

    '

    '-

    '.

    '/

    '0

    '1

    '2

    3

    '

    -

    .

    /

    0

    1

    2

    T4T&" "&B&

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    199/202

    (Konstanta56666)

    P47T (8&GN) "aba Sebelum Pajak

    $nit 9ostTindakan+Pelayanan

    Tari! Tindakan+Pelayanan

     Tari! Tindakan(pembulatan)

    :umla;

    Tindakan+Pelayanan Ta;un

    3'

     "aba Setela;Pajak

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    200/202

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    201/202

    P47T (8&GN)

  • 8/18/2019 Form Kosong Hitung UC Drg

    202/202