form jentikLAPORAN PEMERIKSAAN JENTIK DI SEKOLAHNAMA SEKOLAH: _____________________________________KELAS: _____________________________________BULAN PEMERIKSAAN: _____________________________________TAHUN: _____________________________________NONAMA SISWAHASIL PEMERIKSAAN JENTIKKETERANGAN TIDAK ADAADA(Tempat ditemukan jentik)12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940Diketahui oleh Wali Kelas

____________________________

no.jaminan kesehatan

DAFTAR HADIRDAFTAR HADIR PESERTA SOSIALISASI PEMBERANTASAN SARANG NYAMUKDI SEKOLAH WILAYAH KERJA PUSKESMAS PADANG KARAMBIANAMA SEKOLAH: ________________________ALAMAT: ________________________TANGGAL PELAKSANAAN: ________________________NONAMA SISWAKELASTANDA TANGAN1122334455667788991010111112121313141415151616171718181919202021212222232324242525262627272828292930303131323233333434353536363737383839394040DiketahuiKepala Sekolah

___________________________