LAPORAN SUPERVISI MAGANG MAHASISWA

PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS UDAYANA

TAHUN 2014

Tanggal/Waktu :

Instansi MagangAlamat :

Nama Mahasiswa

1.

2.

3.

4.

5

6.

7

Pembimbing yang supervisi

Nama: Tanda tangan

……………….

Pembimbing lapangan atau pihak berwenang dari instansi magang

Nama: Tanda tangan

……………

Keterangan tentang mahasiswa di tempat magang

Mengetahui, Ka Panitia Magang PSIKM UNUD

dr. Ni Wayan Septarini, MPH NIP. 19800929 200801 2 015