Form Identitas Pemagang

2
LAPORAN SUPERVISI MAGANG MAHASISWA PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2014 Tanggal/Waktu : Instansi Magang Alamat : Nama Mahasiswa 1. 2. 3. 4. 5 6. 7 Pembimbing yang supervisi Nama: Tanda tangan Pembimbing lapangan atau pihak berwenang dari instansi magang Nama: Tanda tangan Keterangan tentang mahasiswa di tempat magang Mengetahui,

description

jh

Transcript of Form Identitas Pemagang

Page 1: Form Identitas Pemagang

LAPORAN SUPERVISI MAGANG MAHASISWA

PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS UDAYANA

TAHUN 2014

Tanggal/Waktu :

Instansi MagangAlamat :

Nama Mahasiswa

1.

2.

3.

4.

5

6.

7

Pembimbing yang supervisi

Nama: Tanda tangan

……………….

Pembimbing lapangan atau pihak berwenang dari instansi magang

Nama: Tanda tangan

……………

Keterangan tentang mahasiswa di tempat magang

Mengetahui, Ka Panitia Magang PSIKM UNUD

dr. Ni Wayan Septarini, MPH NIP. 19800929 200801 2 015