LABORATORIUM PENGUJIBALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI MALUKU

PEMINJAMAN BARANG/PERALATAN

Peminjam : BLK Provinsi MalukuTanggal : …………….Keperluan* : Pemeriksaan Kimia Klinik

No. Nama Barang/Alat JumlahKondisi

KeteranganSebelum Peminjaman

Setelah Peminjaman

1 Spektrofotometer (Merk : Pentra)

1 Baik -Masih

sementara digunakan.

1/1

LABORATORIUM PENGUJIBALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI MALUKU

PEMINJAMAN BARANG/PERALATAN

* = diisi oleh peminjam

1/1

LABORATORIUM PENGUJIBALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI MALUKU

PEMINJAMAN BARANG/PERALATAN

Diserahkan oleh, Diterima oleh, Dikembalikan oleh,

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

1/1

LABORATORIUM PENGUJIBALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI MALUKU

PEMINJAMAN BARANG/PERALATAN

Catatan:Formulir ini digunakan bila dianggap perlu.

DP/4.6.2/BBLK-MKS; Rev 0; 11 Januari 2007.

1/1