SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATANINSAN CENDEKIA MEDIKAFormulir Deskripsi Temuan Audit

AudithiTipe AuditReferensi/Kriteria/Persyarat

LokasiRuang LingkupTanggal Audit

Wakil AuditiAuditor KetuaAuditor Anggota

DistribusiAuditiAudtorSPIArsip

Deskripsi Temuan

Kriteria/Persyaratan

Akar Penyebab

Akibat

Rekomendasi

Tanggapan Auditi

Rencana Perbaikan

Jadwal PenyelesaianPenanggung Jawab

Pimpinan AuditiNama

Tanda TanganKetua AuditorNamaTanda Tangan

No. Dokumen : ICME /SPI/SOP-01/FORM-03No. Revisi : 00Tgl. Berlaku : 05-02-2012Halaman :

Dilarang memperbanyak sebagian atau seluruh isi dokumen ini tanpa izin tertulis dari SATUAN PENGAWASAN INTERN LPMI STIKES ICME

Jl. Halmahera No 33 Kaliwungu Jombang, Jl. Kemuning Candi Mulyo No 37 Jombang