PEMERINTAH KOTA BANDA ACEHKECAMATAN KUTA ALAM

KEUCHIK GAMPONG BEURAWEJln. K. Amin No. 01 Telp. (0651) 8011341 Kode Pos 23124

BANDA ACEH

FAKTA INTEGRITASNomor: / / /2015

Sehubungan dengan Pekeijaan Pembangunan Rumah Sehat Sederhana dengan DanaOTSUS Kota Banda Aceh Tahun Anggaran 2015 pada Dinas Pekerjaan Umum Kota BandaAceh, maka dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Abdul AzizJenis Kelamin : Laki-lakiTempat/Tanggal Lahir : Banda Aceh, 01 - 07 - 1947Pekerjaan : SwastaAlamat : Jl. Cut Makmum Lr. C. Gang Jambu No. 06 Gp. BeuraweAgama : IslamKewarganegaraan : IndonesiaNomor KTP/NIK : 1171020107420047

Adalah benar bahwa nama yang tersebut diatas warga Gampong Beurawe KecamatanKuta Alam Kota Banda Aceh dan sangat memerlukan rumah layak huni untuk dibangun sebagai tempat tinggalnya, Rumah bantuan ini tidak boleh dirubah bentuk dasarnya dan tidak boleh disewakan kepada orang lain selama 2 (dua) Tahun. Kami sebagai perangkat GampongBeurawe Kecamatan Kuta Alam Kota Banda Aceh, tidak keberatan dan bahkan sangatmendukung atas kegiatan tersebut serta akan bertanggung jawab penuh terhadap isi suratpernyataan tersebut dan bersedia menerima sanksi hukum bila pernyataan tersebut tidak dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab dan untukkepentingan bersama.

1. Ketua Tuha Peut Gampong Beurawe : 1. ..............................

2. Imam Gampong Beurawe : 2. .............................

3. Kepala Dusun Tempat Tinggal : 3. ..............................

4. Ketua Pemuda Gampong Beurawe : 4. .............................

Pemilik Rumah

ABDUL AZIZ

Banda Aceh,........April 2015Keuchik Gampong Beurawe

Ir. MUZAKIR RAZALI

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEHKECAMATAN KUTA ALAM

KEUCHIK GAMPONG BEURAWEJln. K. Amin No. 01 Telp. (0651) 8011341 Kode Pos 23124

BANDA ACEH

FAKTA INTEGRITASNomor: / / /2015

Sehubungan dengan Pekeijaan Pembangunan Rumah Sehat Sederhana dengan DanaOTSUS Kota Banda Aceh Tahun Anggaran 2015 pada Dinas Pekerjaan Umum Kota BandaAceh, maka dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : AzizahJenis Kelamin : PerempuanTempat/Tanggal Lahir : Banda Aceh, 30 - 12 - 1962Pekerjaan : Mengurus Rumah TanggaAlamat : Jl. Syeh Ibrahim No. 2 Gampong BeuraweAgama : IslamKewarganegaraan : IndonesiaNomor KTP/NIK : 1171027012620005

Adalah benar bahwa nama yang tersebut diatas warga Gampong Beurawe KecamatanKuta Alam Kota Banda Aceh dan sangat memerlukan rumah layak huni untuk dibangun sebagai tempat tinggalnya, Rumah bantuan ini tidak boleh dirubah bentuk dasarnya dan tidak boleh disewakan kepada orang lain selama 2 (dua) Tahun. Kami sebagai perangkat GampongBeurawe Kecamatan Kuta Alam Kota Banda Aceh, tidak keberatan dan bahkan sangatmendukung atas kegiatan tersebut serta akan bertanggung jawab penuh terhadap isi suratpernyataan tersebut dan bersedia menerima sanksi hukum bila pernyataan tersebut tidak dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab dan untukkepentingan bersama.

1. Ketua Tuha Peut Gampong Beurawe : 1. ..............................

2. Imam Gampong Beurawe : 2. .............................

3. Kepala Dusun Tempat Tinggal : 3. ..............................

4. Ketua Pemuda Gampong Beurawe : 4. .............................

Pemilik Rumah

AZIZAH

Banda Aceh,........April 2015Keuchik Gampong Beurawe

Ir. MUZAKIR RAZALI

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEHKECAMATAN KUTA ALAM

KEUCHIK GAMPONG BEURAWEJln. K. Amin No. 01 Telp. (0651) 8011341 Kode Pos 23124

BANDA ACEH

FAKTA INTEGRITASNomor: / / /2015

Sehubungan dengan Pekeijaan Pembangunan Rumah Sehat Sederhana dengan DanaOTSUS Kota Banda Aceh Tahun Anggaran 2015 pada Dinas Pekerjaan Umum Kota BandaAceh, maka dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Nilawati Jenis Kelamin : PerempuanTempat/Tanggal Lahir : Banda Aceh, 06 - 12 - 1964Pekerjaan : Mengurus Rumah TanggaAlamat : Jl. Tupineng Lr. C Gampong BeuraweAgama : IslamKewarganegaraan : IndonesiaNomor KTP/NIK : 1171024612640001

Adalah benar bahwa nama yang tersebut diatas warga Gampong Beurawe KecamatanKuta Alam Kota Banda Aceh dan sangat memerlukan rumah layak huni untuk dibangun sebagai tempat tinggalnya, Rumah bantuan ini tidak boleh dirubah bentuk dasarnya dan tidak boleh disewakan kepada orang lain selama 2 (dua) Tahun. Kami sebagai perangkat GampongBeurawe Kecamatan Kuta Alam Kota Banda Aceh, tidak keberatan dan bahkan sangatmendukung atas kegiatan tersebut serta akan bertanggung jawab penuh terhadap isi suratpernyataan tersebut dan bersedia menerima sanksi hukum bila pernyataan tersebut tidak dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab dan untukkepentingan bersama.

1. Ketua Tuha Peut Gampong Beurawe : 1. ..............................

2. Imam Gampong Beurawe : 2. .............................

3. Kepala Dusun Tempat Tinggal : 3. ..............................

4. Ketua Pemuda Gampong Beurawe : 4. .............................

Pemilik Rumah

NILAWATI

Banda Aceh,........April 2015Keuchik Gampong Beurawe

Ir. MUZAKIR RAZALI