Download - Efusi Pleura Ganas

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Efusi pleura karena keganasan merupakan kelainan efusi

pleura eksudatif terbanyak setelah efusi pleura jenis parapneumonik.

Efusi pleura karena keganasan dapat menyebabkan terkumpulnya

cairan eksudat hingga menjadi efusi pleura masif. 1

Studi dari Baltimore (AS) menunjukan bahwa 42% dari 102

eksudat disebabkan oleh malignansi. Secara epidemiologi yang

dilakukan oleh Republik Ceko menyatakan bahwa efusi pleura yang

disebabkan oleh malignansi sebesar 24%. Karsinoma dari paru,

payudara dan limfoma adalah keganasan yang menyumbang 75%

terjadinya Efusi Pleura Ganas (EPG). Metastasis karsinoma ovarium

merupakan penyebab ke-empat dari EPG, disamping itu sarkoma

dan melanoma menyumbang 1% dari EPG. Sedangkan 6% dari efusi

pleura akibat keganasan primer masih belum diketahui.1

Di Indonesia, keganasan merupakan penyebab efusi pleura

terbanyak sesudah tuberkulosis paru. Dari hasil penelitian di

poliklinik BP4 dan RS. Dr. Pringadi Medan (Sinaga; 1988) dijumpai

EPG 24% dari seluruh kasus efusi pleura eksudatif yang terjadi.

Dalam kurun waktu 3 tahun (1994-1997) di RS.Persahabatan Jakarta

ditemukan EPG sebanyak 120 dari 229 kasus efusi pleura.

Sementara di RS.Dr.Sutomo Surabaya (1999) kejadian EPG tercatat

sebanyak 27,23% dengan hanya 25% diantaranya yang

menunjukkan sitologi positif. 1

B. RUMUSAN MASALAH

Rumusan masalah dalam referat ini adalah sebagai berikut :

1. Apakah definisi EPG?

Efusi Pleura Ganas1

2. Bagaimana patofisiologi EPG?

3. Bagaimana diagnosis EPG?

4. Bagaimana penatalaksanaan EPG?

C. TUJUAN PENULISAN

Tujuan penulisan referat ini adalah mengerti definisi,

patofisiologi, cara diagnosis, dan penatalaksanaan EPG.

Efusi Pleura Ganas2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Efusi pleura ganas (EPG) adalah efusi pleura yang secara

histopatologis ditemukan sel ganas pada cairan atau jaringan

pleura. Bila tidak ditemukan sel ganas pada jaringan atau cairan

pleura baik secara biopsi maupun torakoskopi namun ditemukan

gejala-gejala efusi pleura berulang seperti yang biasa ditunjukan

oleh efusi pleura akibat keganasan, keadaan tersebut dikenal

dengan “Efusi Pleura Paramalignan”. 2

B. INSIDEN

Jumlah kasus terbanyak kanker paru adalah kanker paru jenis

karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) sekitar 75% dari seluruh kasus

kanker paru.

1. Kanker Paru

Merupakan penyebab terbanyak terjadinya efusi pleura

karena letak anatomisnya yang dibatasi oleh rongga pleura.

Pasien dengan kanker paru yang tidak dievaluasi dengan

cermat 15% akan datang dalam keadaan efusi pleura. Ada

tidaknya efusi pleura pada kanker paru bergantung pada tipe

dan letak tumor di paru, akan tetapi sebab yang paling banyak

adalah adenokarsinoma. Insiden efusi pleura yang disebabkan

oleh karsinoma sel kecil adalah 10%. 2

2. Karsinoma Payudara

Penyebab yang kedua dari EPG adalah metastasis dari

kanker payudara. Menurut ‘Fracchia’, dari 601 pasien dengan

kanker payudara didapatkan 48% memiliki efusi pleura yang

buruk. Penangan efusi pleura merupakan terapi yang paling

banyak dilakukan pada pasien dengan kanker payudara, yang

menandakan seringnya terjadi efusi pleura pada kanker

Efusi Pleura Ganas3

payudara. Menurut Goldsmith, yang melakukan otopsi pada

365 pasien yang meninggal karena kanker payudara

didapatkan bahwa 46% diantara jumlah tersebut ditemukan

efusi pleura. Efusi pleura merupakan akibat tersering dari

kanker payudara, sebab matastasis lebih banyak terjadi secara

limfatik (63%) dibandingan secara non-limfatik (41%). Pada

kasus ini efusi pleura biasanya terjadi pada sisi paru yang sama

dengan payudara yang tekena kanker (Ipsilateral 70%,

kontralateral 20% dan bilateral 10%). 2

3. Limfoma

Limfoma yang menyebar melalui pembuluh darah limfa,

keganasan ini menempati posisi ke-tiga dari penyebab

terjadinya efusi pleura. Menurut Viata dari 355 pasien Limfoma

Hodkin dilaporkan bahwa 16% memiliki manifestasi berupa

efusi pleura. Dari hasil otopsi 51 kasus dari 335 pasien tadi di

dapatkan 39% penyebab kematiannya adalah efusi pleura.

Dalam cairan efusi tidak terlalu banyak terdapat sel-sel ganas

seperti pada neoplasma lainnya. Biasanya ditemukan sel-sel

limfosit karena sel-sel ini ikut ke dalam aliran darah dan aliran

kelenjar getah bening melintasi rongga pleura. Diantara sel-sel

yang bermigrasi inilah kadang-kadang ditemukan sel-sel ganas

limfoma malignum. 2

4. Mesotelioma

Efusi Pleura Ganas4

Mesotelioma adalah tumor primer yang berasal dari

lapisan pleura dan merupakan tumor yang jarang ditemukan.

Bila tumor ini masih terlokalisir, biasanya tidak akan

menimbulkan efusi pleura dan dapat dikatakan sebagai tumor

jinak. Namun bila sudah bermetastasis atau tersebar (difus)

maka dapat dikategorikan sebagai tumor ganas, keadaan ini

malignant. 2

C. PATOFISIOLOGI

Cairan pada rongga pleura secara normal diproduksi melalui

filtrasi dari pembuluh darah perifer yang terjadi karena perbedaan

tekanan osmotik plasma dan jaringan interstisial sub-mesotelial,

kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura.

Selain itu cairan pleura juga didapat melalui pembuluh limfe di sekitar

pleura. 2

Cairan pleura akan diserap kembali ke tubuh oleh pleura

parietal melalui pembuluh limfe dan oleh pleura viseral melalui

pembuluh darah mikro. Produksi cairan pleura normal kurang lebih

sekitar 0,01 ml/KgBB/jam hampir sama dengan penyerapannya

kembali oleh tubuh dan dapat dikatakan bahwa sekitar 10-20 ml

cairan pleura bersirkulasi setiap harinya. Mekanisme ini mengikuti

Hukum Starling yaitu jumlah pembentukan dan pengeluaran

seimbang, sehingga volume pada rongga pleura tetap. Cairan pleura

berperan sebagai pelumas agar paru dapat bergerak dengan leluasa

saat bernapas. 3

Berikut adalah keadaan yang dapat mengganggu

keseimbangan cairan dalam rongga pleura yang disebabkan oleh

keganasan : 2

1. Menumpuknya sel-sel tumor akan meningkatkan kadar protein

dalam rongga pleura sehingga permeabilitas kapiler meningkat

dan terjadi perpindahan cairan dari dalam vaskuler ke rongga

pleura.

Efusi Pleura Ganas5

2. Masa atau tumor dapat menyebabkan tersumbatnya aliran

pembuluh darah vena dan pembuluh limfe sehingga rongga

pleura gagal dalam memindahkan cairan dan protein.

3. Tumor dapat mempermudah terjadinya infeksi dan selanjutnya

timbul hipoproteinemia. Akibatnya keseimbangan kadar protein

darah dan rongga pleura terganggu dan akan menyebabkan

perpindahan cairan ke rongga pleura akibat tekanan osmotik

yang tinggi.

Neoplasma primer maupun sekunder dapat menyerang pleura

dan umumnya menyebabkan efusi pleura. Keluhan yang paling

banyak ditemukan adalah sesak napas dan nyeri dada. Gejala lain

yang ditemukan adalah akumulasi cairannya kembali dengan cepat

walaupun sudah dilakukan torakosintesis berkali-kali. Efusi bersifat

eksudat, tapi sebagian kecil (10%) bisa sebagai transudat. Warna

efusi dapat berupa sero-santokrom ataupun hemoragik (terdapat

lebih dari 100.000 sel eritrosit per cc). 2

Efusi pleura karena neoplasma biasanya terjadi secara

unilateral, tapi bisa juga secara bilateral karena obstruksi saluran

getah bening, metastasis dapat menyebabkan pengaliran cairan

pleura melalui diafragma. 2

Tumor primer paru atau metastasis tumor di paru yang

menginfiltrasi pleura viseral dan parietal dapat juga mengakibatkan

inflamasi sehingga permeabilitas pembuluh darah akan meningkat.

Studi postmortem (otopsi) menyebutkan bahwa metastasis tumor

lebih banyak terjadi di pleura viseral daripada pleura parietal. Deposit

tumor pada pleura parietal akan menyebabkan tersumbatnya

pembuluh limfe yang bertugas mengalirkan cairan pleura, sehingga

terjadi penumpukan cairan di rongga pleura. Mekanisme

biomolekuler yang mendasari kejadian ini belum diketahui

sepenuhnya. Diperkirakan produksi sitokin intrapleura seperti tumor

necrosing factor-α (TNF-α), tumor growth factor-β (TGF-β) dan

Efusi Pleura Ganas6

peningkatan endotelial vascular growth factor (VEGF) yang bersifat

meningkatkan permeabilitas pembuluh darah sehingga terjadi

ekstravasasi cairan. Selain faktor di atas, beberapa penelitian juga

menghubungkan hipoproteinemia yang disebabkan oleh nafsu

makan yang berkurang pada pasien penderita kanker hingga terjadi

malnutrisi. Keadaan ini dapat menurunkan tekanan osmotik

intravaskular sehingga memudahkan cairan masuk ke jaringan

interstisial, termasuk rongga pleura. 2

D. GEJALA

Seperti pada penderita efusi pleura yang lain, efusi pleura

ganas memberikan gejala napas pendek, batuk, sakit dada dan isi

dada serasa penuh. Pada pemeriksaan fisik didapatkan gerakan

dinding dada berkurang dan terjadi pergeseran trakea kontralateral

bila efusinya banyak, fremitus melemah, perkusi redup dan suara

napas melemah. 2

Penderita keganasan yang mengalami hipoproteinemia berat

juga dapat mengalami efusi pleura. Dalam keadaan ini yang

terbentuk adalah transudat. Tansudat juga dapat tejadi pada

obstruksi aliran getah bening atau vena. 2

Pada kanker paru, infiltrasi sel tumor ke rongga pleura dapat

terjadi secara sekunder akibat perluasan langsung, terutama pada

tumor jenis adenokarsinoma yang letaknya perifer. Namun dapat

juga terjadi metastasis melalui pembuluh darah atau pembuluh

limfe. Bila efusi pleura terjadi akibat metastasis, cairan pleura dapat

mengandung banyak sel ganas sehingga pemeriksaan hasil sitologi

cairan pleura akan memberikan hasil positif. 2

E. DIAGNOSIS

Berikut adalah temuan-temuan yang dapat diperoleh dari

pasien efusi pleura yang disebabkan oleh proses keganasan.

Efusi Pleura Ganas7

1. Anamnesis

Sesak napas adalah keluhan tersering dari efusi pleura ganas

pada lebih dari 50% penderita, terutama pada saat beraktivitas dan

berkurang pada saat istirahat. Mekanisme sesak dapat disebabkan

reflek neurogenik paru dan dinding dada akibat penurunan

keteregangan paru (Pulmonal Compliance), penurunan volume paru

ipsi-lateral, pendorongan mediastinum kontralateral efusi dan

penekanan diafragma ipsi-lateral. 3

Keluhan lain biasanya berupa nyeri dada (terutama pada

mesotelioma), dada terasa penuh, batuk kering dan batuk darah

yang mengindikasikan keganasan intrabronkial. Anamnesis untuk

mencari asal tumor riwayat kanker dan pembedahan sebelumnya

untuk meyakinkan apakah tumor primer berasalkan dari organ

intratoraks atau ekstratoraks. 3

2. Pemeriksaan Jasmani

Kelainan pada pemeriksaan jasmani timbul pada efusi pleura

yang mencapai volume 300 ml. Kelainan tersebut meliputi penurunan

suara napas yang ditandai dengan perkusi redup, penurunan vokal

fremitus, pleural friction rub dan penggeseran batas mediastinum ke

arah kontralateral efusi. 3

3. Pemeriksaan penunjang

a. Pencitraan

Gambar perselubungan homogen disertai pendorongan trakea

dan mediastinum ke arah kontra lateral merupakan gambaran khas

efusi pada foto X-Ray thorax. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi

cairan dengan volume sekitar 150-200 ml atau lebih. Apabila jumlah

cairan kurang dari 300 ml posisi dekubitus lateral dapat membantu

memastikan keadaan cairan. 2

Ultrasonografi thorax lebih sensitif dari foto thorax karena

mampu mendeteksi cairan dengan volume sedikit (5-50 ml) 3.

Efusi Pleura Ganas8

Gambar 2.1 Gambaran Rontgen Thorak pada pasien dengan

efusi pleura ganas sinistra

Pemeriksaan lain seperti Computerized Tomography Scan (CT-

Scan), Magnetic Resonance Imaging (MRI), Positron Emition

Tomography Scan (PET-Scan) dapat digunakan untuk menilai efusi

pleura sekaligus mendapatkan tumor intratoraks atau dinding dada. 3

Gambar 2.2. Gambaran CT-Scan pasien Efusi Pleura Ganas.

Efusi Pleura Ganas9

b. Torakosentesis diagnostik

Aspirasi cairan pleura dapat dilakukan sebagai uji diagnostik

dan terapeutik. Prosedur dilakukan dengan tehnik steril dan anastesi

lokal dengan menggunakan jarum disposable nomer 16 atau 18

gauge pada garis axilaris posterior sela iga ke-7. 2

Analisis cairan pleura dilakukan secara makroskopis,

mikroskopis, biokimia dan sitologi menunjukan karakteristik efusi

pleura ganas sebagai berikut 3:

1) Makroskopis, bersifat jernih, sero-hemoragis

2) Mikroskopis, ditemukan eritrosit >100.000/mm3 dan limfositosis

(>50%)

3) Sitologi, ditemukan sel ganas pada sediaan apus cairan efusi

pleura. Pemeriksaan dengan cairan pleura yang lebih banyak

akan meningkatkan hasil positif. Ketetapan pemeriksaan sitologi

berkisar 40 – 87%.

4) Biokimia, bersifat eksudat dengan memakai kriteria Light yaitu

rasio protein cairan plura dan serum > 0,5; lactat dehidrogenase

(LDH) > 200 IU; rasio LDH cairan pleura dan serum > 0,6.

Kriteria lain yaitu kadar pH < 7,3; glukosa < 60 mg/dl atau rasio

glukosa cairan pleura dan darah < 0,5; kadar amilase lebih tinggi

daripada serum; rasio bilirubin cairan pleura dan serum ≥ 0,6;

gradien albumin (kadar albumin serum – cairan pleura) >1,2 mg/dl. 3

Kadar pertanda tumor Carsinome Embrionik Antigen (CEA)

meningkat > 10 mg/dl curiga keganasan tapi bukan merupakan

diagnosa pasti. Pertanda tumor lain yang dapat digunakan adalah

lisozim, makroglobulin beta dan alfa feto protein (AFP). 3

c. Biopsi Pleura

Pemeriksaan histopatologi pleura dapat menegakkan diagnosis

efusi pleura ganas sekitar 50 - 70% dengan penemuan sel ganas

pada jaringan pleura. Bila dicurigai tumor primer dinding dada

(mesotelioma) dapat dilakukan biopsi dengan tuntunan CT-Scan. 3

Efusi Pleura Ganas10

d. Torakoskopi

Pemeriksaan ini memiliki ketepatan diagnosis 90% tetapi

memiliki resiko yang cukup besar seperti pneumothoraks,

hematotoraks dan empiema. Saat ini telah berkembang tehnik baru

yang lebih baik dan kurang invasif dengan menggunakan Video-

Assisted Thoracic Surgery (VATS) yang memudahkan diagnosis

sekaligus tatalaksana. 4

Gambar 2.3 Torakoskopi


Alur Diagnosis Efusi Pleura Ganas 5

F. PENATALAKSANAAN

Beberapa efusi pleura ganas mempunyai respon terhadap

pemberian kemoterapi sistemik, tetapi banyak juga penderita yang

memerlukan tindakan intervensi lokal untuk menghilangkan gejala

seperti torakosintesis, pleurodesis, shunt peritonial dan pleurektomi.

Jika proses keganasan tersebut sensitif dengan kemoterapi seperti

limfoma dan karsinoma sel kecil, pengobatan akan dapat mengontrol

efusi pleura. Livingstone dkk., melaporkan 36% penderita dengan

karsinoma sel kecil yang dilakukan kemoterapi dapat mencegah

berulangnya pembentukan cairan dengan pemberian kemoterapi

sistemik. 2,3,4

Penatalaksanaan efusi pleura ganas tergantung dari beberapa

faktor antara lain penyakit dasar, jenis sel, stadium, luas penyakit,

tampilan dan angka harapan hidup. Banyak penderita yang

memerlukan penatalaksanaan invasif untuk menghilangkan gejala

seperti torasentesis, pleurodesis, bedah pintas, pleuroperitonial dan

pleurektomi. 3,4


1. Torakosentesis

Pasien dengan efusi pleura masif harus selalu dilakukan

pengeluaran cairan karena cairan pleura akan menekan organ

intratoraks. Tindakan tersebut dilakukan pada selaiga ke enam

atau ke tujuh pada garis mid axilaris atau aksilaris posterior.

Chest tube atau kateter dimasukkan ke dalam rongga pleura

yang dihubungkan dengan sistem WSD atau negatif continuous

suction dengan tekanan -15 sampai -20 CmH2O. Pengeluaran

cairan pleura dianjurkan tidak sekaligus (maksimal 1,5 liter)

karena akan terjadi peningkatan permeabilitas kapiler sehingga

menyebabkan edema paru re-ekspansif. Komplikasi lain adalah

cedera paru, hematotoraks, pneumotoraks, emfisema sub-kutis,

reflek vasovagal, hipotensi, gagal jantung dan infeksi

sekunder.2

Gambar 2.4 Water Sealed Drainage

2. Pleurodesis

Pleurodesis adalah penyatuan pleura viseralis dengan

parietalis baik secara kimiawi, mineral, ataupun mekanik,

secara permanen untuk mencegah akumulasi cairan maupun

udara dalam rongga pleura. Pleurodesis telah diterima sebagai

terapi paliatif pada efusi pleura ganas yang berulang dengan

memasukkan bahan tertentu ke dalam rongga pleura. Telah


banyak penelitian tentang keberhasilan penggunaan berbagai

bahan kimia, anti kanker, talk, bakteri, steroid dan bahan lain. 5

Keberhasilan terapi didapat dengan cara mengukur

pengurangan produksi cairan dan menilai reakumulasi cairan. 3

a) Pleurodesis dengan tetrasiklin, dosisiklin dan minosiklin.

b) Pleurodesis dengan providon Iodine

c) Pleurodesis dengan talk

d) Pleurodesis dengan anti kanker

e) Pleurodesis dengan bahan lain

3. Bedah Pintas Pleuro-Peritoneal

Tindakan ini merupakan pilihan pada pasien dengan efusi

yang menetap setelah dilakukan tindakan pleurodesis. Pintas

pleuroperitoneal dengan pompa Denver dilakukan dengan

bantuan torakoskopi atau torakotomi mini. Komplikasi prosedur

ini yaitu infeksi dan penyebaran tumor ke peritonium walaupun

jarang terjadi. 5

4. Pleurektomi

Pleurektomi adalah tindakan dengan membuang pleura

parietal yang menutupi daerah iga dan mediastinum.

Pleurektomi dengan VATS lebih aman walaupun belum banyak

digunakan. Perhimpunan dokter paru indonesia telah

merumuskan alur diagnosis dan penatalaksanaan efusi pleura

ganas. 3,5


Alur Penatalaksanaan Efusi Pleura Ganas 5


BAB III

KESIMPULAN

1. Efusi pleura ganas (EPG) adalah efusi yang terjadi berhubungan

dengan keganasan yang dibuktikan dengan penemuan sel ganas pada

pemeriksaan sitologi cairan pleura, biopsi pleura atau otopsi.

2. Penatalaksanaan efusi pleura ganas tergantung dari beberapa faktor

antara lain penyakit dasar, jenis sel, stadium, luas penyakit, tampilan,

dan angka harapan hidup.

3. Penatalaksanaan EPG adalah dengan torakosintesis, biopsi pleura

parieto-viseral, pleurodesis, dan pleurektomi.


DAFTAR PUSTAKA

1. Thabrani Rab, Prof. Dr. H. “Penyakit Pleura”. Edisi Pertama. Hal 142-

144. Trans Info Media : Jakarta. 2010

2. Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-UI. “Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam”. Edisi ke IV. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam : Jakarta.

2006.

3. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia Cabang Banten. “Diagnosis dan

Tatalaksana Kegawatdaruratan Paru”. Hal 55-63. CV Sagung Seto :

Jakarta. 2008

4. Bouros, Demosthenes. “Pleural Diesase-Lung Biology in Health and

Disease”. Volume 186. Halaman 406-407. Marcel Dekker : New

York. 2004

5. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Kanker paru ( kanker paru

karsino bukan sel kecil). Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di

Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.; 2001.
