IDENTIFIKASI
Tn Sulaiman/L/62thnAlamat : Dalam kota PalembangMRS : Paru 2/6 Pukul. 23.00
KELUHAN UTAMA
Sesak nafas yang bertambah hebat sejak 3 hari SMRS
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 1 bulan SMRS • Sesak hilang timbul, tidak dipengaruhi aktifitas, perubahan cuaca & emosi• Batuk berdahak berwarna putih @1/2 sdm, darah (-)• Nyeri dada (-)• Demam (+) naik turun• Keringat malam (+)• Berat badan menurun (+)• Mual (-), Muntah (-)• BAK & BAB biasa
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 3 hari SMRS • Sesak semakin hebat, tidak dipengaruhi aktifitas, perubahan cuaca & emosi• Batuk berdahak berwarna kuning kehijauan @1/2 sdm, darah (-)• Nyeri dada (-)• Os lebih nyaman jika tidur miring ke kanan• Demam (+) naik turun• Keringat malam (+)• Berat badan menurun (+)• Mual (-), Muntah (-)• BAK & BAB biasa
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat minum OAT disangkal Riwayat merokok disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit keluarga dengan keluhan yang sama disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
KU : Tampak sakit sedangSens : compos mentisTD : 110/80 mmHgNadi : 96 x/mnt.
reguler, isi dan tegangan cukupRR : 22x/mntT° : 36,8 °CTB : 160 cmBB : 45 kgRBW : 83,3 %
KEADAAN UMUM
KEADAAN SPESIFIK
Kepala : Konj. palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)
Leher : JVP (5-2) cm H20, Pembesaran KGB (-)
Cor : I : Iktus cordis tak terlihat P : Iktus cordis tak teraba P : batas atas ICS II, kanan sulit dinilai, kiri LMC sinistra A : HR 96 x/mnt, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : I : Statis & dinamis simetris kanan & kiri P : Stemfremitus kanan < kiri P : Redup ICS IV kebawah pada lapang paru kanan A : Vesikuler menurun ICS IV kebawah lapang paru kanan, RBS pada lapang paru kanan, wheezing (-)
Abdomen : I : datar, P : lemas, hepar tak teraba , lien tak teraba P : Timpani A : Bising Usus (+) normal
Ekstremitas : Edema pretibia (-), akral dingin (-)
Foto Thoraks
Kondisi foto baik;Simetris kanan = kiri;Tulang-tulang baik;Posisi trakhea di tengah;Sela iga melebar (-);Sudut costofrenicus sinistra tajam;Diafragma tenting (-);CTR sulit dinilai;Parenkim paru:Perselubungan pada paru kanan.Kesan: Efusi pleura dextra
ECG
EKG : Sinus rhytme; aksis kiri; HR = 116 x/m, gel P 0.04 s; PR interval 0,16; QRS complex 0,04 s; R/S di V1 < 1; S di V1 + R di V5/V6 < 35; ST-T change (-); Kesan : Sinus takikardi +LAD
LABORATORIUM
Darah rutin :Hb : 15,5Leukosit : 10100LED : 4Trombosit : 422000 Hitung jenis : 0/1/1/80/12/6
Darah kimia :Belum ada hasil
DAFTAR MASALAH
Sesak Efusi pleura dextra
DIAGNOSIS SEMENTARA
Efusi pleura e.c TB paru
Efusi Pleura e.c keganasan
DIAGNOSIS SEMENTARA
DIAGNOSIS BANDING
PENATALAKSANAAN
• Istirahat• O2 3L / menit• Diet BB • IVFD RL : D5% = 1 : 1 gtt XX/mnt• Aspirasi cairan pleura 1000cc• Ambroxol syr 3 x C1• Rencana OAT kategori 1
RENCANA PEMERIKSAAN
• Sputum BTA I, II, III• Kultur MO sputum & M.tb• Sitologi cairan pleura