IDENTIFIKASI

Tn Sulaiman/L/62thnAlamat : Dalam kota PalembangMRS : Paru 2/6 Pukul. 23.00

KELUHAN UTAMA

Sesak nafas yang bertambah hebat sejak 3 hari SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 bulan SMRS • Sesak hilang timbul, tidak dipengaruhi aktifitas, perubahan cuaca & emosi• Batuk berdahak berwarna putih @1/2 sdm, darah (-)• Nyeri dada (-)• Demam (+) naik turun• Keringat malam (+)• Berat badan menurun (+)• Mual (-), Muntah (-)• BAK & BAB biasa

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 3 hari SMRS • Sesak semakin hebat, tidak dipengaruhi aktifitas, perubahan cuaca & emosi• Batuk berdahak berwarna kuning kehijauan @1/2 sdm, darah (-)• Nyeri dada (-)• Os lebih nyaman jika tidur miring ke kanan• Demam (+) naik turun• Keringat malam (+)• Berat badan menurun (+)• Mual (-), Muntah (-)• BAK & BAB biasa

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat minum OAT disangkal Riwayat merokok disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit keluarga dengan keluhan yang sama disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

KU : Tampak sakit sedangSens : compos mentisTD : 110/80 mmHgNadi : 96 x/mnt.

reguler, isi dan tegangan cukupRR : 22x/mntT° : 36,8 °CTB : 160 cmBB : 45 kgRBW : 83,3 %

KEADAAN UMUM

KEADAAN SPESIFIK

Kepala : Konj. palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)

Leher : JVP (5-2) cm H20, Pembesaran KGB (-)

Cor : I : Iktus cordis tak terlihat P : Iktus cordis tak teraba P : batas atas ICS II, kanan sulit dinilai, kiri LMC sinistra A : HR 96 x/mnt, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : I : Statis & dinamis simetris kanan & kiri P : Stemfremitus kanan < kiri P : Redup ICS IV kebawah pada lapang paru kanan A : Vesikuler menurun ICS IV kebawah lapang paru kanan, RBS pada lapang paru kanan, wheezing (-)

Abdomen : I : datar, P : lemas, hepar tak teraba , lien tak teraba P : Timpani A : Bising Usus (+) normal

Ekstremitas : Edema pretibia (-), akral dingin (-)

Foto Thoraks

Kondisi foto baik;Simetris kanan = kiri;Tulang-tulang baik;Posisi trakhea di tengah;Sela iga melebar (-);Sudut costofrenicus sinistra tajam;Diafragma tenting (-);CTR sulit dinilai;Parenkim paru:Perselubungan pada paru kanan.Kesan: Efusi pleura dextra

ECG

EKG : Sinus rhytme; aksis kiri; HR = 116 x/m, gel P 0.04 s; PR interval 0,16; QRS complex 0,04 s; R/S di V1 < 1; S di V1 + R di V5/V6 < 35; ST-T change (-); Kesan : Sinus takikardi +LAD

LABORATORIUM

Darah rutin :Hb : 15,5Leukosit : 10100LED : 4Trombosit : 422000 Hitung jenis : 0/1/1/80/12/6

Darah kimia :Belum ada hasil

DAFTAR MASALAH

Sesak Efusi pleura dextra

DIAGNOSIS SEMENTARA

Efusi pleura e.c TB paru

Efusi Pleura e.c keganasan

DIAGNOSIS SEMENTARA

DIAGNOSIS BANDING

PENATALAKSANAAN

• Istirahat• O2 3L / menit• Diet BB • IVFD RL : D5% = 1 : 1 gtt XX/mnt• Aspirasi cairan pleura 1000cc• Ambroxol syr 3 x C1• Rencana OAT kategori 1

RENCANA PEMERIKSAAN

• Sputum BTA I, II, III• Kultur MO sputum & M.tb• Sitologi cairan pleura