Communication Skill and Medical Record
Communication Skill
1. Sapa pasien.
Selamat pagi/ selamat siang/ selamat malam.
2. Perkenalan diri siswa (nama, peran).
Pastikan kenyamanan pasien.
Selamat pagi, Pak. Saya X mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
yang hari ini mendapat tugas jaga di klinik ini dan akan membantu mengatasi
keluhan Bapak. Sebelumnya, apakah Bapak sudah nyaman?
3. Pastikan kesiapan diri pasien dan privasi, hilangkan semua penghalang dan suara
pengganggu.
Baik pak ZY, saya mohon kepada bapak untuk menceritakan semua keluhan yang
bapak ingin sampaikan. Saya jamin semua informasi yang bapak berikan akan
terjaga kerahasiaannya, karena informasi tersebut akan sangat membantu saya
untuk melakukan pemeriksaan. Bagaimana Pak? Setuju?
Membuka Percakapan
4. Menjelaskan maksud kedatangan.
Tujuan bapak datang untuk berobat/ konsultasi/ meminta surat keterangan sehat
atau sakit?
5. Persilakan pasien untuk berbicara tanpa interupsi.
6. Menanyakan Apakah ada yang lainnya? agar keterangannya lengkap.
Mengumpulkan Informasi
7. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup dengan baik, dari yang terbuka dulu baru ke
tertutup. Jangan gunakan pertanyaan yang menjurus.
Terbuka: Bapak sakit apa? Sakitnya seperti apa?
Tertutup: Apakah sakitnya seperti ditusuk-tusuk? (jawabannya hanya ya/ tidak.)
8. Jangan menggunakan istilah kedokteran. Gunakan bahasa yang mudah dimengerti.
9. Rangkum informasi secara berkala untuk memastikan pasien sudah mengerti, tanyakan
juga apakah ada pertanyaan atau tidak.
History of patient illness (HPI):
a. Location: Keluhan bapak apa? Dibagian mana?
b. Quality: Seperti apa sakitnya? Bisa ditahan? Apakah hilang timbul?
c. Severity: Apakah rasa sakitnya mengganggu kegiatan lain?
d. First occurence: kapan pertama kali rasa sakitnya terasa? / sejak kapan?
e. Context: tanya seputar keluhan; frekuensi sakit? (pagi/siang/malam)
f. Modifying factors: Kalau tidur bertambah baik/ buruk? Kalau minum air hangat?
g. Associated symptoms: Ada rasa sakit dibagian lain?
Sejarah penyakit pasien:
a. Alergi/reaksi obat: sebelumnya setelah minum obat, kulit gatal-gatal dan
kemerahan tidak?
b. Pengobatan: sedang pakai obat/mengikuti pengobatan tidak? Sedang minum
jamu? Sering memakan obat dari warung/ toko?
c. Concurrent medical problems; hospitalizations; surgeries; previous
injuries/trauma; previous illness: Pernah dirawat? Karena apa? Pernah
dioperasi? Pernah kecelakaan atau terkena bencana alam?
d. Growth and development/diet; childhood diseases/immunizations: Pola makan
bagaimana? Teratur tidak?
e. Toxins and/or industrial exposures/ occupational history: Tempat kerja bapak
bagaimana? Aman atau tidak? Terkena panas dan debu tidak?
f. OB/GYN history: Riwayat menstruasi, menopause, melahirkan, pemeriksaan
payudara dan serviks (Hanya untuk wanita).
Family history: Adakah anggota keluarga yang memiliki gejala yang sama? Penyakit
anggota keluarga yang menular? Bagaimana hubungan dengan anggota keluarga?
Social history: Tinggal dirumah dengan siapa saja? Bagaimana lingkungan rumah?
Hubungan dengan teman dan tetangga? Sering berolahraga tidak? Adakah pemicu
stress di kehidupan sosial? Sering berekreasi tidak?
Lifestyle risk factor (karena sensitif, izin bertanya dan mohon maaf terlebih dahulu)
a. Rokok: Apakah bapak merokok? (Jika ya) Sehari berapa batang? (Jika tidak)
dulu pernah merokok? Kapan? Berhentinya kapan?
b. Alkohol: Apakah bapak meminum minuman beralkohol? (Jika ya) minum
berapa botol? Seberapa sering? (Jika tidak) Apakah dulu pernah mengonsumsi
alkohol? Seberapa sering? Kapan? Berhentinya kapan?
c. Obat ilegal/Narkotika: Apakah bapak suka menyuntikkan sesuatu ke dalam
tubuh bapak? Apakah bapak suka mengonsumsi obat yang selain obat dokter?
(Jika ya) Seberapa sering? Kapan penggunaannya? Apa yang digunakan? (Jika
tidak) Apakah dulu pernah menggunakan? Kapan? Kapan berhentinya?
d. Sexual history: Apakah bapak berhubungan hanya dengan istri saja? (jika tidak)
apakah berhubungan yang aman?
e. Occupational hazards,environmental exposures: tempat bekerja bapak aman
atau tidak?
10. Ulas tentang sistem. Tanya setidaknya 10 sistem organ.
Apakah ada keluhan di bagian lain? Tanya organ yang berhubungan dengan
keluhan pasien.
11. Tanyakan pertanyaan tambahan terfokus tentang sistem yang berhubungan dengan
sejarah penyakit pasien.
Membangun Hubungan dan Memfasilitasi Keterlibatan Pasien
12. Memperlihatkan perilaku non verbal yang sesuai: eye contact, mimik wajah, postur,
posisi, sikap, gerakan lain, vokal (kecepatan, volume, nada, pitch).
13. Jika membaca, menulis, minta izin dan lakukan dengan sopan.
Maaf pak, izinkan saya sambil menulis ya pak? Terimakasih.
14. Mempraktikan dengan percaya diri.
15. Menerima pandangan dan perasaan yang dirasakan pasien, jangan menghakimi.
16. Berempati, mengerti dan menghargai perasaan dan situasi pasien, menawarkan
kerjasama, dan keinginan untuk membantu.
Baik pak, dugaan sementara berdasarkan informasi yang bapak berikan adalah........ .
Untuk lebih jelas dan akurat, mari ke pemeriksaan fisik terlebih dahulu, pak. Silakan.
Medical Record
Persiapan
1. Persiapkan peralatan. (pulpen, kertas medical record)
Menulis yang Didapatkan
2. Mengisi identitas pasien.
Identifikasi data: nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, status pernikahan, tanggal
dan waktu pemeriksaan, alamat.
Sumber : auto anamnesis/ allo anamnesis (tulis: kakaknya,suaminya,dll)
3. Tulis data secepatnya.
4. Sisakan spasi untuk mengisi detil nanti-nanti.
5. Selama pemeriksaan fisik, catat langsung hasil pemeriksaannya.
6. Perhatikan urutan dan derajat kedetailan.
7. Terbaca!
Urutan Tulisan
8. Urutannya harus konsisten dan jelas sehingga yang baca nantinya mudah untuk
mendapatkan informasi spesifik dari tulisan kita.
9. Pisahkan bagian sejarah dengan pemeriksaan yang sekarang, jangan dicampur.
Memperjelas Tulisan
10. Membuat penekanan dengan menggunakan tanda kutip dan garis bawah pada bagian
yang penting.
11. Urutkan penyakit pasien secara kronologis, dimulai dari yang sekarang baru yang latar
belakangnya.
12. Jika pasien dirawat di rumah sakit dan koma, mulai dengan keadaan yang menyebabkan
koma baru yang sejarah-sejarahnya.
General Survey
1. Sapa pasien, tanya nama, umur, pekerjaan, perkenalkan diri sendiri. Selamat pagi pak. Saya X, mahasiswa di Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran. Boleh tahu umur bapak berapa? Pekerjaan bapak?
2. Analisis apakah: pasien terlihat sakit atau tidak, pasien kooperatif atau tidak.
Kooperatif tidak nya dapat dilihat dengan apakah pasien mau bila diminta sesuatu
untuk kepentingan data kita. Contoh: menjawab umur, pekerjaan, nama.
Lapor ke dokter: Jadi dok, pasien bernama Z berumur 30 tahun berprofesi sebagai
manager. Pasien terlihat sehat dan kooperatif.
3. Tentukan level kesadaran pasien. Cara: tanya nama.
I. Alert: pasien dapat merespon dengan cepat.
II. Lethargy: pasien merespon setelah kita berbicara dengan nada lebih keras.
III. Somnolent: pasien merespon setelah kita goyangkan perlahan.
IV. Stupor: pasien merespon setelah kita lakukan kontak fisik (contoh: dicubit).
V. Coma: pasien tidak merespon dalam bentuk rangsang apapun.
Lapor ke dokter: Level kesadaran pasien ini adalah alert, karena pasien merespon
dengan cepat pada saat saya tanya.
4. Periksa tanda-tanda sakit pasien. Pasien terlihat mengalami sakit pada jantung dan pernapasan (Ciri-ciri: pasien
memegang dada, batuk).
Sakit pada bagian lain (contoh: berkeringat berlebihan).
Pasien terlihat cemas atau depresi kah?
Lapor ke dokter: Disini pasien terlihat memegang dada nya yang kemungkinan
memiliki gangguan pada jantung nya, lalu pasien terlihat sedikit cemas.
5. Mengukur tinggi, berat badan, dan BMI pasien.
Tanyakan apakah pasien masih kuat berdiri untuk diukur tinggi dan berat badannya.
Mengukur tinggi:
Suruh pasien melepaskan sepatu.
Pasien berdiri tegak dengan kepala belakang, pundak, bokong, tumit
menempel ke tembok. Tumit rapat. Pandangan lurus ke depan. Tangan di
samping.
Ukur dan catat.
Mengukur berat: Meminimalisir pakaian. Berdiri menghadap skala timbangan.
Berdiri tegak, pandangan lurus ke depan, tangan di samping. Ukur dan catat.
Bapak apa masih kuat berdiri untuk diukur tinggi dan berat badannya? Tolong
lepaskan sepatu dan jaket bapak dan juga kosongkan semua isi kantong baju bapak.
Hitung BMI dengan kalkulator.
BMI =
Underweight: < 17
Normal: 17-25
Overweight: 26 - 30
Obese: > 30
Tentukan apakah pasien:
Tinggi/ pendek
Ramping/ kurus/ kerempeng/ langsing
Berotot/ bantet gemuk/ gendut
Tubuh simetris/ tidak
Terdapat kecacatan/ tidak
Lapor ke dokter: Pasien dengan BMI 22 yang berarti normal dengan postur tinggi,
kurus berotot, tubuh simetris, dan tidak terdapat kekurangan pada bagian tubuhnya.
6. Perhatikan kulit pasien.
Rambut: Berapa jumlah, warna, tekstur, kualitas.
Kulit: Warna, kelembaban, suhu, tekstur, tekanan turgor, lesi, temperatur.
Kuku: Warna, bentuk, lesi.
Maaf pak, boleh saya pinjam tangannya serta buka sepatunya pak? Boleh saya
pegang rambut, kulit, dan kuku nya? Boleh saya cubit sedikit pak? Boleh saya garuk
sedikit kulitnya pak?
Lapor ke dokter: Rambut pasien terlihat lebat, berwarna hitam normal, dengan tekstur
sedikit kasar, serta kualitas yang baik karena tidak rontok.
Kulit pasien berwarna sawo matang, suhu normal, tekstur halus, tekanan turgor baik,
kulitnya lembab, dan tidak terdapat lesi, serta temperatur normal. Kulit kaki pasien juga
normal.
Kuku pasien terlihat pink normal, bentuk normal, dan tidak ada lesi. Kuku kaki pasien
juga baik.
7. Perhatikan penampilan pasien.
Apakah pasien terlihat rapi? Sesuai dengan pekerjaannya? Sesuai dengan umurnya?
Sepatu pasien bolong-bolong kah?
Apa ada perhiasan berlebihan?
Apa ada makeup berlebihan? Apakah ada tato/ tindik pada tubuh pasien?
Apa terlihat perokok dari bibirnya? Personal hygiene nya bagaimana?
Lapor ke dokter: Pasien terlihat berpakaian rapi, sesuai umur, dan sesuai pekerjaannya
sebagai manager. Sepatu pasien tidak ada kerusakan bolong. Pasien juga tidak
menggunakan perhiasan dan makeup berlebih. Terlihat dari bibir pasien yang sedikit
gelap bahwa pasien perokok. Personal hygiene pasien terlihat baik, pasien terlihat
bersih.
8. Perhatikan eye contact, bau mulut (alkohol, aseton, uremia), bau badan, dan ekspresi wajah.
Tips: Untuk mencium bau mulut dan bau badan dapat dilakukan ketika melakukan
pemeriksaan tinggi dan berat badan pasien, dan biasanya yang paling tercium bau
mulut. Eye contact dan ekspresi wajah diperhatikan ketika dari awal kita berkenalan
dengan pasien.
Lapor ke dokter: Eye contact pasien kurang karena ketika diajak bicara pasien sering
memalingkan muka, dari bau mulut pasien tidak tercium bau alkohol, aseton, maupun
uremia, dan ekspresi wajah pasien terlihat menahan ringisan dimungkinkan karena sakit
pada dadanya.
9. Postur, cara jalan, gerak motorik pasien Postur: bungkuk kah, tegak kah.
Cara jalan (gait): menyeret kaki, pincang, seperti ingin jatuh, tidak seimbangkah.
Gerak motorik: apa ada bagian tubuh pasien yang sering gerak sendiri, apakah
banyak gerak lain.
Tips: Perhatikan postur, cara jalan ketika pasien berjalan untuk diukur tinggi dan
beratnya.
Lapor ke dokter: Dari postur pasien, pasien terlihat tegak. Cara berjalan normal, dan jari
pasien terlihat selalu bergerak yang menandakan ada gangguan pada syaraf motorik.
Universal Precautions
1. Perkenalan: Selamat pagi,pak. Saya X, mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran akan memperagakan prosedur Universal Precautions. Prosedur ini bertujuan
untuk meminimalisir bahaya/resiko penyebaran agen-agen infeksi baik melalui darah
maupun cairan tubuh lainnya.
2. Hal pertama yang harus dilakukan adalah menyiapkan peralatan yang dibutuhkan, yaitu:
head cap, masker, sarung tangan dengan ukuran yang sesuai (sebutkan ukurannya!),
handuk kering, sabun cair, dan keran air. Periksa ketersediaan air yang mengalir dan
sabun cair.
3. Pakai masker . Masker ada 2 tipe, yaitu masker dengan ear loop dan masker yang diikat
(with ties). Masker dengan ear loops memakainya dengan cara mengaitkan tali masker
ke telinga, sedangkan kali ini saya memakai masker yang diikat. Bagian masker ada 2,
yaitu bagian yang berwarna dan tidak berwarna (putih). Bagian yang berwarna putih
menghadap ke dalam, sedangkan bagian yang berwarna menghadap keluar. Selain itu,
bagian yang berkawat diletakkan di atas,sesuaikan dengan bentuk tulang hidung kita.
Ikat ke belakang. Lalu, bagian bawah tarik sampai menutupi dagu, ikat kembali. Lakukan
fiksasi (menekan kawat pada masker mengikuti tulang hidung) pada bagian hidung.
4. Lepaskan Aksesoris yang ada di tangan kita, seperti : cincin, gelang, jam tangan, dsb.
Dianjurkan pula untuk memotong kuku/memiliki potongan kuku yang pendek.
5. Gulung lengan baju sampai siku. Hal ini bertujuan agar aktivitas pemeriksaan tidak
terganggu dan kita dapat leluasa bergerak.
6. Prosedur cuci tangan :
a. Nyalakan keran air, basuh tangan sampai pergelangan tangan.
b. Ambil sabun cair 3-5 cc.
c. Ratakan sabun, gosok kedua telapak tangan (palm to palm). Minimal 5 kali.
d. Gosok punggung tangan dengan telapak tangan beserta sela-sela jari tangan (palm
to dorsum with interlace) di masing-masing tangan. Minimal 5 kali.
e. Gosok kedua telapak tangan beserta sela-sela jari tangan (palm to palm with
interlace). Minimal 5 kali.
f. Bersihkan punggung jari di masing-masing tangan(interlocked). Minimal 5 kali.
g. Bersihkan ibu jari (thumb rotation) dengan berputar di masing-masing tangan.
Minimal 5 kali.
h. Bersihkan kuku-kuku jari (finger tips) dengan cara memutar ujung jari di telapak
tangan yang lain. Minimal 5 kali.
i. Bersihkan masing-masing pergelangan tangan (wrist). Minimal 5 kali.
j. Bilas, tangan yang satu tidak boleh bersentuhan dengan tangan lainnya maupun
bersentuhan dengan benda lain.
k. Pertahankan posisi tangan terangkat (seperti orang berdoa) agar bakteri/kuman
tidak terjatuh ke tangan yang sudah dibersihkan.
l. Keringkan tangan dengan handuk kering, prinsip: satu sisi handuk untuk 1 tangan.
m. Matikan keran air dengan handuk yang telah dipakai.
n. Pisahkan handuk ke tempat yang aman.
7. Pakai glove/sarung tangan :
a. Pakai glove dengan metode glove-to-glove dan skin-to-skin.
b. Bagian luar glove tidak boleh menyentuh kulit dan sebaliknya. Bagian dalam glove
adalah bagian skin dan bagian luar glove adalah bagian glove.
c. Pakai glove satu persatu dengan memperhatikan bagian skin dan glovenya, jangan
sampai terkena satu sama lain.
d. Ketika sudah terpasang, lakukan aktivitas pemeriksaan. Hindari kontak langsung
dengan anggota tubuh lainnya agar tidak terkontaminasi.
e. Setelah selesai, buka glove satu persatu dengan prinsip yang sama (glove to glove
dan skin to skin). Buang/amankan.
f. Buka masker, buang/amankan.
g. Buka head cap, buang/amankan.
Blood Pressure Measurement
1. Sapa pasien, perkenalkan diri, beritahu apa yang akan kita lakukan kepada pasien.
Selamat pagi pak, perkenalkan nama saya X mahasiswa Fakultas Kedokteran
Universitas Padjadjaran. Pada pagi ini saya akan mengukur tekanan darah bapak.
2. Persiapan:
Tanyakan dan pastikan pasien tidak dalam keadaan stres/ kecapean.
Pastikan pasien tidak mengkonsumsi rokok/ kafein 30 menit sebelumnya.
Gunakan tangan dominan pasien dan tidak ada pakaian yang menghalangi daerah
pengukuran.
Apa bapak merokok/ minum kopi sekitar 30 menit yang lalu? (Bila pasien dalam
keadaan capek, suruh istirahat 5 menit lalu lapor ke dokter bahwa pasien
diistirahatkan 5 menit. Jika habis mengkonsumsi kopi/merokok, istirahat 30 menit.)
Maaf pak, sebelumnya bapak seringnya menggunakan tangan yang sebelah mana
ya?
3. Jelaskan bagian alat-alat yg akan digunakan ke dokter.
a. Sphygmomanometer:
Manometer
Cuff (terdapat inflatable bladder)
Tube
Valve
Pump
b. Stethoscope:
Earpieces
Diaphragm
Bell
Tube
Lapor ke dokter: Jadi disini ada 2 alat untuk mengukur tekanan darah, yaitu
sphygmomanometer dan stetoskop. Pada sphygmomanometer terdapat cuff yang
terdapat bladder, lalu ada manometer, tube, switch, dan pump. Untuk stetoskop
terdapat earpieces, tube, diaphragm, dan bell.
4. Teknik pengukuran:
Posisikan tangan dominan sejajar jantung, setengah tekuk sikunya (semi fleksi). Cari
arteri brachial nya.
Pasang cuff pada lengan pasien yaitu sekitar 2,5cm/ sekitar 2 jari di atas siku
(sesuaikan garis pada cuff dengan arteri brachialis).
Cuff jangan terlalu ketat, pastikan ada ruang untuk kepala stetoskop.
Gunakan tangan kanan kita berada pada arteri radialis pasien (pada pergelangan
tangan) untuk mengecek pulse dengan cara di palpasi dan tangan kiri memompa
pump sphygmo sampai terasa tidak ada detak nadi pada arteri radial. Ingat-ingat
angka terakhir tekanan lalu kendurkan pompa dengan valve. Tambahkan angka
yang didapat tadi dengan 30mmHg. Misal detak nadi terakhir terdengar pada
110mmHg, jadi tambahkan 30mmHg menjadi 140mmHg.
Pasang stetoskop. Masukkan bagian bell dan diafragma stetoskop pada cuff,
letakkan pas diatas arteri brachial. Pompa lagi sampai tekanan terakhir pulse hilang
lalu ditambahkan 30mmHg tadi.
Buka angin cuff perlahan(sekitar 3mmHg per detik) lalu dengarkan:
Bunyi "deg" pertama : SISTOLE!
Bunyi "deg" hilang/terakhir : DIASTOLE!
Tunggu 2 menit lalu hitung ulang. Jika perhitungan kedua hasilnya berbeda
5mmHg, maka rata-ratakan. Yang ini tidak perlu benar-benar dilakukan, cukup
lapor saja pada dokter.
5. Bilang ke pasien hasil interpretasi pengukuran tekanan darahnya.
Interpretasi Sistole (mmHg) Diastole(mmHg)
Normal
Examination of Vital Sign
1. Katakan pada pasien apa yang ingin dilakukan padanya sebelumnya.
Selamat pagi pak, dengan bapak siapa?.... Baik pak Z, perkenalkan saya X mahasiswa
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran yang sedang bertugas di klinik ini.
Sebelumnya, apakah Bapak sudah merasa nyaman ?
Baik pak, sekarang saya akan memeriksa tanda-tanda vital di tubuh bapak , seperti:
denyut nadi, laju pernapasan, dan suhu tubuh. Apakah bapak bersedia?
2. Persiapan.
Relax/tenang ya pak (tidak dalam keadaan capek/stress), istirahat dahulu 5 menit
sebelum pemeriksaan.
Apakah bapak merokok dan minum kopi 30 menit terakhir? (Jika iya, istirahat
dahulu 30 menit.)
Pasien diminta berbaring (Silakan berbaring bapak). Siapkan dan jelaskan alat-alat
yang akan digunakan (saat bagian mengukur suhu).
3. Pulse rate
Periksa denyut nadi (arteri radial), normal value: 60-100x/menit.
Periksa laju, ritme (reguler/ireguler), kualitas (kuat/lemah), dan defisit denyut.
Teknik:
a. Cari arteri radial, yaitu di bagian dasar ibu jari di pergelangan tangan. Tekan
dengan jari tengah dan telunjuk.
b. Tekan cukup kuat, rasakan denyutnya.
c. Hitung denyut selama 15 detik, lalu jumlah denyut kalikan 4.
d. Jika denyut ireguler (tidak teratur), hitung sampai 1 menit penuh dan
dievaluasi/dipastikan dengan auskultasi jantung.
e.
4. Respiratory rate and pattern of respiration
Observasi dari arah depan pasien, minta pasien bernapas normal, perhatikan dada
pasien.
Lihat dan periksa laju, ritme (reguler/ireguler), kedalaman, simetri, pattern of
movement (abdominal torakal/ torakal abdominal), dan usaha dalam bernapas (ada
usaha otot-otot lain saat bernapas atau tidak).
Hitung pernapasan selama 1 menit. Normal value: 14-20x/menit (sumber: Bates).
5. Temperature
a. Axillary temperature (Ketiak)
- Bersihkan bagian ketiak pasien dari keringat; bersihkan pula termometer
sebelum dan sesudah digunakan dengan alkohol.
- Termometer manual: digoyangkan/dikalibrasi terlebih dahulu sampai raksanya
dibawah 350C, waktu pengukuran 5-10 menit.
- Termometer digital: otomatis, alarm menyala setelah 10 detik.
- Letakkan ujung termometer di tengah ketiak. Apit dengan lengan atas, tunggu
5-10 menit/ 10 detik (tergantung termometer yang digunakan).
- Lihat hasilnya, normal value: 37.5 0C-38.50C.
b. Oral temperature (Mulut)
- Jika memakai termometer kaca, goyangkan termometer sampai menunjuk
angka 350C (960F) atau dibawahnya. Masukkan ke bawah lidah, minta pasien
untuk menutup bibirnya/mulutnya, dan tunggu 3-5 menit. Baca hasilnya,
masukkan kembali selama 1 menit dan baca lagi hasil pengukurannya. Jika
skala terus meningkat, ulangi prosedur ini sampai skalanya stabil.
- Jika memakai termometer digital, tempatkan termometer dibawah lidah
dengan hati-hati. Minta pasien untuk menutup bibir/ mulutnya, dan lihat
pembacaan skalanya. Pembacaan temperatur yang akurat biasanya memakan
waktu 10 detik.
- Jangan lupa bersihkan termometer sebelum dan sesudah dipakai dengan
alkohol.
c. Rectal temperature (Anus)
- Minta pasien untuk berbaring menghadap ke satu sisi, paha fleksi/ditekuk. Pilih
termometer rectal yang ujungnya tebal dan pendek, lumasi dulu, lalu masukkan 3-4
cm ke canal anal, dengan arah menuju umbilicus. Keluarkan setelah 3 menit, lihat
hasilnya (jika digital, tunggu 10 detik saja).
- Bersihkan termometer sebelum dan sesudah digunakan dengan alkohol
d. Tympanic membrane temperature (Telinga)
- Termometer ini terdiri atas 3 bagian: termometer, membran/pembungkus, dan ring
untuk memfiksasi membran.
- Pastikan bagian sekitar lubang telinga bebas dari serumen (kotoran/ear wax).
- Bilang pada pasien bahwa pemeriksaan ini akan menyebabkan rasa tidak nyaman
pada telinga.
- Tarik telinga pasien ke belakang dan ke atas (dewasa). Posisikan termometer di
lubang telinga sehingga sinar infra merah menyorot gendang telinga. Atau
masukkan kedalam lalu hadapkan ke luar (dewasa), masukkan secukupnya sampai
terasa tidak bisa masuk lagi. Jika pasien merasa tidak nyaman, hentikan untuk
memasukkan lebih dalam.
- Tunggu 2-3 detik, lihat hasilnya.
- Bersihkan termometer sebelum dan sesudah digunakan dengan alkohol.
Pada OSCE kali ini, yang diujikan adalah pengukuran dengan termometer axilary dan
timpani, yang oral dan rectal cukup di sebutkan saja bahwa ada metode lain selain
axilary dan timpani.
Informed Consent
1. Sapa pasien. Perkenalkan diri sendiri. Beritahu pasien bahwa anda adalah dokter yang
bertanggung jawab akan tindakan medis pasien. Pastikan lagi identitas pasien.
Contoh kasus: ibu seorang anak penderita thalasemia.
Selamat pagi ibu Y. Saya X yang bertanggung jawab terhadap anak ibu. Benar anak
ibu bernama W? Berumur 4 tahun?
2. Beritahu diagnosis pasien. Jelaskan sedikit tentang diagnosis pasien.
Jadi bu, setelah dilakukan pemeriksaan darah, didiagnosis bahwa anak ibu
menderita thalasemia. Dimana thalasemia itu penyakit kelainan hemoglobin darah
yang menyebabkan darah menjadi lebih cepat dirombak sehingga anak ibu akan
mengalami kekurangan darah.
3. Beritahu dan jelaskan tindakan medis yang akan dilakukan serta tujuannya.
Maka dari itu bu, saya menyarankan untuk dilakukan transfusi darah rutin 2 kali
seminggu untuk mengganti kekurangan darah yang anak ibu alami.
4. Jelaskan prosedur tindakan medis.
Prosedur nya adalah pertama kami akan mencari golongan darah yang sesuai
dengan anak ibu, lalu kami akan membersihkan kulit tempat ditransfusi dengan
alkohol, dan menyuntik lalu mentransfusi darah.
5. Jelaskan konsekuensi bila tindakan medis tidak dilakukan.
Konsekuensi bila tindakan ini tidak dilakukan bu, mungkin anak ibu akan semakin
lemas karena kekurangan darah, bahkan mungkin dapat berujung kematian.
6. Jelaskan resiko dan efek samping tindakan medis dan cara mengantisipasinya.
Adapun resiko tindakan ini bisa terjadi penggumpalan darah dan mungkin efek
sampingnya infeksi dan gatal-gatal. Tetapi untuk penggumpalan darah kami akan
mencegah dengan pemeriksaan golongan darah anak ibu sedetail mungkin dan
untuk gatal-gatal kami akan memberikan obat anti gatal, lalu untuk infeksi kami
berikan obat anti infeksi.
7. Jelaskan tindakan alternatif beserta keuntungan dan kerugiannya.
Alternatif untuk kasus ini mungkin tidak ada bu, karena sepertinya transfusi darah
adalah satu-satunya jalan.
8. Jelaskan prognosis pasien bila dilakukan dan tidak dilakukan tindakan medis.
Apabila transfusi darah ini dilakukan, kemungkinan kondisi anak ibu dapat
membaik. Sebaliknya apabila transfusi ini tidak dilakukan, kemungkinan besar
kondisi anak ibu memburuk bahkan seburuk-buruknya dapat berujung kematian
berdasarkan data medis di rumah sakit ini.
9. Konfirmasi apa pasien sudah mengerti.
Apa sejauh ini ibu sudah mengerti?
10. Beri waktu untuk mempertimbangkan keputusan.
Ibu tidak perlu memutuskan saat ini juga, mungkin ibu bisa berpikir dulu dan besok
ibu sudah memutuskan karena takutnya hal buruk akan terjadi bila terlalu lama
waktu berfikirnya.
11. Mengisi formulir persetujuan dan tanda tangan dokter, pasien, serta saksi mata dari
kedua belah pihak.
Baik karena ibu sudah setuju maka ini formulir persetujuannya. [Isi formulir dan tanda
tangan].
Dalam mengisi formulir persetujuan, tulis nama lengkap pasien, jangan lupa tanggal dan
tempat.
Patient Education in Drug Administration
A. Rencana penanganan pada pasien.
1. Jelaskan obat yang akan diberikan kepada pasien dan tujuannya.
2. Jelaskan cara penggunaan setiap obat yang akan diberikan kepada pasien.
3. Ingatkan pasien atau kerabat pasien untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah
pemakaian obat.
B. Penggunaan pengobatan oral.
1. Apabila pasien maag/punya sakit lambung, agar obat tidak mengiritasi mukosa
lambung maka minumlah obat setelah makan.
2. Apabila makanan dirasa mengganggu penyerapan obat/ enzim pencernaan
mengganggu porsi signifikan obat, anjurkan obat untuk diminum diantara waktu
makan atau sebelum makan.
3. Jika muntah, tunggu beberapa saat dan coba lagi berikan obatnya.
a. Tablet/kapsul
Gunakan obat sesuai petunjuk. Telan obatnya.
b. Dry syrup/ Sirup kering
- Buka tutup botol.
- Tambahkan air matang (tidak dingin dan tidak panas) sebanyak 60mL.
- Tutup botol dengan rapat, kocok.
- Berikan ke pasien sesuai anjuran.
- Selalu kocok botol obat sebelum diminum.
C. Penggunaan obat sublingual (dibawah lidah)
- Letakkan tablet sublingual di bawah lidah.
- Minta pasien untuk tidak menelan atau mengunyah tabletnya dan tidak minum air
saat mengkonsumsi obat sublingual karena dapat mengganggu efektivitas obat.
D. Penggunaan obat yang dihirup (inhalasi)
- Batukkan/keluarkan sebanyak dan sebisa mungkin sputum.
- Kocok aerosol sebelum digunakan, buka penutupnya.
- Pegang aerosol seperti yang dianjurkan dari produk obat.
- Buang napas perlahan, kosongkan paru-paru dari udara sebanyak mungkin.
- Tempelkan mulut dengan rapat disekitar bagian mulut aerosol (mouthpiece).
- Ambil napas dalam melalui mulut bersamaan dengan menekan tombol aerosol.
- Tahan napas 3-4 detik saat full inspirasi.
- Buang napas perlahan melalui hidung.
E. Penggunaan obat tetes hidung
- Bersihkan lubang hidung/ bersit hidung sebelum tetes hidung diberikan.
- Pasien diminta mendongak (hiperekstensi kepala).
- Masukkan tetes hidung sekitar setengah cm kedalam hidung, teteskan.
- Hindari menyentuh lubang hidung agar pasien tidak bersin.
- Minta pasien untuk mempertahankan posisi tersebut 1-2 menit sampai obat
diserap.
- Ulangi prosedur untuk lubang hidung satunya jika dibutuhkan.
- Bersihkan tetes hidung (dropper) dengan air hangat.
F. Penggunaan obat tetes mata/ salep mata
- Minta pasien untuk berbaring atau duduk dengan kepala mendongak.
- Bersihkan daerah sekitar mata dengan cotton bud lembab dan air hangat.
- Jangan sentuh dropper setelah penutupnya dibuka.
- Pegang dropper mendekati mata, namun jangan sampai menyentuhnya.
- Tetes/oles di bagian conjunctival sac. (Jelaskan pada pasien: yang bagian merah-
merah dibawah mata ini loh pak/ bu).
- Untuk eye drops/ tetes mata: Sesuaikan jumlah tetes obat dengan resep yang ada.
Hindari tetesan di kornea, karena tidak nyaman untuk pasien dan bisa
menyebabkan kerusakan jaringan.
- Untuk eye ointment/ salep mata: Berikan 1 cm strip/oles di bagian conjunctival sac
bawah.
- Tutup mata kira-kira 1 menit agar obat meresap sempurna.
G. Penggunaan obat tetes telinga
- Hangatkan tetes telinga dengan dikepal agar suhu nya sesuai dengan suhu tubuh.
- Minta pasien untuk berbaring ke satu sisi dengan telinga yang ingin diobati
menghadap ke atas.
- Untuk dewasa: tarik daun telinga ke belakang dan ke atas.
- Untuk anak dibawah 3 tahun : tarik daun telinga ke belakang dan ke bawah.
- Arahkan tetesan menuju gendang telinga.
- Minta pasien untuk menahan posisi berbaring tersebut beberapa menit agar obat
mencapai gendang telinga dan diserap.
H. Penggunaan obat untuk anus
a. Rectal Suppository
- Jika suppository terlalu lembek, keraskan dengan mendinginkannya di kulkas
atau dialiri air dingin (obat masih dalam kemasan).
- Sebelum diberikan obat, pasien diminta mengosongkan perutnya dari makanan
(buang air besar), kecuali obat laxative/pencahar.
- Buka bungkus obat.
- Dengan bantuan: Gunakan sarung tangan untuk melindungi tangan pembantu
saat memasukkan obat (telunjuk untuk dewasa, kelingking untuk anak-anak) ;
Minta pasien untuk berbaring ke satu sisi dengan satu kaki ditekuk satunya lagi
lurus ; Minta pasien bernapas melalui mulut agar rileks ; Masukkan suppository
ke dalam rectum ke arah umbilical. Dorong cukup jauh agar obat tidak keluar
lagi.
- Tanpa bantuan: Bisa dalam posisi jongkok atau berbaring ke satu sisi dengan 1
kaki ditekuk ; Masukkan/ dorong suppository ke dalam rectum ke arah
umbilical . Dorong cukup jauh agar obat tidak keluar lagi.
- Minta pasien untuk menahan posisi tersebut beberapa menit setelah
memberikan obat.
- Hindari buang air besar sedikitnya 1 jam setelah pemberian obat, kecuali obat
laxative/pencahar.
b. Rectal tube
- Minta pasien untuk menghadap ke satu sisi dengan 1 kaki ditekuk.
- Lepas tutup tube. Masukkan obat ke dalam bokong (dewasa sampai ujung tube,
anak-anak dibawah 3 tahun tube) ke arah umbilical.
- Habiskan obat seluruhnya, pencet dengan kuat menggunakan telunjuk dan ibu
jari.
- Saat tube/ obat habis, tetap tahan memencet tube dan keluarkan tube (agar
obat tidak keluar lagi).
- Tahan bokong menempel keduanya (dikempitkan) untuk beberapa saat. Buang
tube ke tempat sampah.
I. Vaginal Suppositories
- Pemberian obat dengan cara ini hanya untuk wanita yang sudah menikah/ sudah
berhubungan seksual dan tidak dalam keadaan menstruasi.
- Buka bungkus obat.
- Minta pasien untuk berbaring telentang dengan kedua lutut naik dan agak
membuka (seperti posisi melahirkan normal).
- Masukkan suppository ke dalam vagina.
- Hindari melakukan hubungan badan/ hubungan suami istri minimal 12 jam setelah
pemberian obat.
Physical Examination of Chest
1. Sapa, perkenalkan diri sendiri ke pasien. Bilang ke pasien untuk santai dan akan
melakukan pemeriksaan dada kepada pasien.
Selamat pagi bapak, saya X, saya mahasiswa di Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran. Pada hari ini saya akan melakukan pemeriksaan pada dada bapak
untuk mengetauhi penyakit yang diderita bapak. Pemeriksaan ini dapat dilakukan
dengan cara duduk atau berbaring, namun pada kali ini saya akan melakukan
pemeriksaan secara berbaring. Lalu pada pemeriksaan ini baju bapak harus dibuka,
apakah bapak bersedia?
2. Cek keadaan pasien secara general:
Kesan sakit
Level kesadaran
Berat dan tinggi pasien
Lapor ke dokter: Jadi pasien tidak terlihat sakit, level kesadaran alert karena pasien
merespon dengan baik, untuk tinggi dan berat badan pasien sudah dihitung.
TAHAP: P I 2P A. Baca: pe i dua pe a.
3. Persiapan
Cek bagian depan dan samping dada pada keadaan duduk.
Jika tidak memungkinkan memosisikan pasien dalam posisi terlentang, cek bagian
dada dan paru-paru depan pasien, dan posisikan pasien miring ke satu sisi untuk
mengecek bagian thorax belakang.
4. Inspeksi (Perhatikan dada pasien pada posisi tidur, lihat dari ujung kaki)
Lihat dan laporkan apakah ada kecacatan atau ketidaksimetrisan juga retraksi.
Amati apa ada gangguan ketika bernapas.
5. Palpation (perabaan)
Tanyakan apa ada bagian dada yang sakit. Lakukan palpasi dari bagian yang tidak
sakit ke yang sakit. Jika ada lesi kulit, lompati.
Laporkan apabila terdapat skin disorder.
Bilang akan melakukan palpasi pada bagian tactile fremitus (letakkan telapak
tangan pada dada/ punggung pasien).
Lapor ke dokter bahwa pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan cara palmar
(telapak tangan) dan ulnar (sisi samping tangan, bagian kelingking).
Suruh pasien bicara "tujuh puluh tujuh" (rasakan apa getaran antara kedua thorax
seimbang atau tidak).
Kalau ada cairan di paru-paru, tidak terasa getaran. Di jantung dan payudara juga
tidak akan ada getaran.
6. Mencari apex jantung
Posisi normal apex biasanya di intercostal space 4 dan 5 dan berada di tengah
tulang klavikula (selangka) kiri pasien.
Apabila masih belum terasa, minta pasien untuk berbaring ke samping lalu rasakan
denyutnya.
Apabila masih belum terasa juga, suruh pasien menarik napas dalam-dalam dan
tahan napas beberapa detik.
7. Perkusi
Teknik:
Jari tangan rapat, hiperekstensi jari tengah tangan kiri (bagi yang tidak kidal),
tangan kiri usahakan santai.
Ketuk pada bagian sendi inter phalanx (buku jari) menggunakan jari tengah tangan
kanan.
Ketuk mulai dari midclavicula kiri sejajar ke arah inferior.
Dengarkan suara "dull" pertama (menandakan bagian atas jantung) lalu lanjut
perkusi sampai terdenger bunyi "sonor" lagi (menandakan bagian bawah jantung)
Dimulai dari bagian tengah antara atas dan bawah batas jantung, perkusi ke kiri dan
ke kanan untuk mencari batas kiri dan kanan jantung.
Ingat-ingat kira-kira posisi jantung.
Lalu jika sudah sampai kanan bawah lalu terasa dull, untuk memastikan bahwa itu
adalah liver dullness, minta pasien untuk tarik napas lalu ditahan, perkusi, lalu
buang napas, perkusi lagi. Jika pada saat ditahan napasnya jadi sonor, itu liver.
8. Auscultation
Mendengar aliran udara paru
Letakan bagian bell-diafragma sthetoscope sedikit dibawah jantung dan sedikit
diatas hati.
Dengarkan suara abnormal paru. Jika terdengar suara abnormal, dengarkan
suara pasien pada saar berbicara dan berbisik (ajak bicara saja pasiennya).
Mendengar katup jantung
Aortic: Pada sternal ICS 2 kanan.
Pulmonary: Pada sternal ICS 2 kiri.
Tricuspid: Pada lower left sternum (ICS 5).
Mitral: Pada apex jantung.
Dari depan (dada) Dari belakang
(punggung)
1
2
3
4