UNIVERSIDAD
NACIONAL DE COLOMBIA
SEDE BOGOTA
LA DIMENSION PSICOLOGICA DE LA PREVENCION
Y DE LA PROMOCION EN SALUD
Trabajo inédito que presenta el Profesor Asociado
Luis Flórez-Alarcón, Ph.D. Departamento de Psicología
Facultad de Ciencias Humanas
En cumplimiento de uno de los requisitos para solicitar promoción a la categoría de Profesor Titular
Bogotá, Agosto de 2005
EL PRESENTE ESCRITO FUE LA BASE PARA LA PUBLICACIÓN DEL
LIBRO:
Flórez, L. (2007). Psicología Social de la Salud: Promoción y Prevención. Colombia: Manual Moderno
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PRESENTACIÓN
En el presente escrito se va a realizar una aproximación conceptual, metodológica, y técnica,
desde la psicología, al tema de la prevención y de la promoción de la salud. Caracterizar la
identidad psicológica en este campo es algo que se considera fundamental para que, al
incorporar esa dimensión psicológica, los programas de prevención/promoción puedan
aproximarse mejor al logro de un impacto significativo y al mantenimiento de sus resultados a
largo plazo.
Con frecuencia surgen menciones al bajo impacto que tienen los programas de prevención y
de promoción de la salud en nuestro medio. Es frecuente escuchar alusiones al incremento en
los índices de embarazo no deseado en adolescentes, de las tasas de enfermedades de
transmisión sexual, de los indicadores de consumo de sustancias psicoactivas, etc. Eso lleva
por momentos a sugerir que los esfuerzos preventivos que realizan los organismos estatales y
otras entidades que se dedican a este campo son insuficientes o están fracasando.
Una tesis que se sostiene en el presente escrito es que esos esfuerzos pueden ser infructuosos
porque fallan en la incorporación objetiva de la dimensión psicológica, cuyo aporte al
concierto interdisciplinario encargado de la prevención y de la promoción es imprescindible,
en especial si se toma en cuenta que la manifestación material de los resultados de una
prevención y de una promoción exitosas debe darse en términos de transformación de los
estilos de vida de la gente.
De poco sirve que la sociedad cuente con medios preventivos como vacunas, exámenes de
detección precoz del cáncer, o caracterización precisa de los factores de riesgo, si esos medios
no son objeto de un uso responsable a través de comportamientos apropiados de la gente.
Sociedades con un apreciable grado de desarrollo de las tecnologías biomédicas preventivas,
suelen tener dificultades por el poco o mal uso que sus ciudadanos hacen de ellas. La situación
se torna más complicada si se da una mirada a la promoción de la salud; por lo general,
promover la salud implica la adopción de comportamientos como el ejercicio, la buena
nutrición, la sexualidad plena y segura, y, más allá, el logro de las metas vitales más
importantes que cada persona se propone en su existencia.
En todos estos objetivos se encuentra presente el comportamiento humano, la actividad
autónoma de la persona que, a través de su conducta autocontrolada, modula el curso de su
proceso vital, para que éste se mantenga dentro de los límites necesarios para la buena vida.
Por eso no es raro que en la actualidad se dé tanta importancia al estilo de vida como factor
determinante del proceso salud-enfermedad, en unión de otros factores de tipo biológico,
medioambiental y social. Estos factores tienen mayor relevancia en una época en que las
enfermedades crónicas y degenerativas, dominantes en el cuadro de morbi-mortalidad actual,
encuentran en el estilo de vida un factor causal de primer orden.
Para incorporar la dimensión psicológica al campo de la prevención y de la promoción en
salud, lo primero que se debe hacer es identificarla con precisión, reconocer su naturaleza, y
valorar el aporte que esta dimensión le agrega a las demás dimensiones (biológica, social,
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cultural) para obtener resultados de salud en la población. El presente trabajo se plantea como
una aproximación a la caracterización de la dimensión psicológica de la prevención y de la
promoción en salud (DPPP), tema al que se hará referencia recurrentemente a lo largo de todos
los capítulos.
Inicialmente se parte, en el capítulo 1, de hacer una caracterización en términos psicológicos
de la prevención misma y de la promoción, como dos caras de una misma moneda. La
prevención se analiza como actividad humana de modificación de los factores de riesgo,
reforzada negativamente por la reducción de las amenazas; la promoción de la salud se analiza
como actividad humana de fomento de los factores de protección, reforzada positivamente por
la presencia de los beneficios que conlleva.
Luego, en el capítulo 2, se hace un análisis teórico extenso, de corte motivacional, acerca de
las variables psicológicas que entran en juego para determinar la probabilidad de que la
persona se involucre en modificaciones de los factores de riesgo o de protección, es decir, en
modificaciones del estilo de vida. Para esto, se recurre a los modelos conceptuales que, desde
la psicología, se han propuesto plantear factores responsables del cambio conductual. Esos
modelos han orientado la planificación y el diseño de las acciones incluidas en los programas
y son los que señalan, desde el punto de vista psicológico, los blancos o metas a las que debe
dirigirse la acción preventiva/promotora, con el fin de que su implementación se transforme en
fomento significativo de los estilos de vida saludables de la población. La finalidad de control
y predicción que buscan los modelos conceptuales, en el presente caso en el que el objetivo es
controlar y predecir la conducta saludable, se cumple de una manera muy oscilante, en
ocasiones contradictoria, tal como lo demuestra la abundante literatura que existe en este
campo.
Se hace en este mismo capítulo un análisis amplio de los denominados modelos cognitivo-
sociales y de los denominados modelos de etapas; se aborda luego la propuesta de la DPPP,
entendida como un proceso de cambios sucesivos en la probabilidad de que se adopte un
determinado comportamiento saludable, proceso cuya evolución se propone como un camino
segmentado, a la manera de una escalera en la que los peldaños corresponden a las diversas
etapas o momentos de esa evolución, y las barreras entre un peldaño y otro corresponden a los
procesos psicológicos que deben cumplirse para que haya progreso, superación de una etapa, y
avance hacia la siguiente. Esa escalera se concibe como una “escalera cognitivo-conductual”,
lo cual hace referencia a la naturaleza motivacional (cognitiva) de los primeros peldaños, y a
la naturaleza volitiva (conductual) de los peldaños finales. En este mismo capítulo se toman en
cuenta otros aspectos de la naturaleza psicológica del ser humano, tales como la personalidad
y la emocionalidad, de los cuales, como sucede con los procesos incluidos en la escalera, se
hace un análisis desde una posición teórica de corte cognoscitivo.
Una vez caracterizada y conceptualizada la DPPP, se hace un análisis de dos aplicaciones
suyas:
La primera, que se describe en el capítulo 3, se trata de una aplicación al campo de la
promoción de la salud, a través del programa de escuela saludable denominado TIPICA; éste
es un programa que ha venido creando el autor, en desarrollo de una actividad docente-
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asistencial con estudiantes de la carrera de psicología que acuden a esta experiencia para
realizar sus prácticas profesionales.
La segunda, que se describe en el capítulo 4, es una aplicación al campo de la prevención
primaria del consumo excesivo de alcohol en estudiantes de bachillerato, a través del
programa denominado CEMA-PEMA-P, también concebido y diseñado por el autor. La
aplicación que se describe en este escrito corresponde a un trabajo de extensión que el autor
realizó en el marco de un programa de fomento de la calidad de vida en habitantes de la
localidad bogotana de Engativá, a través de un convenio realizado entre la U.N. y la Alcaldía
Local.
Para culminar el escrito se presenta un breve capítulo 5 en el que, a manera de gran conclusión,
se plantea la contradicción “hacer o no hacer” como aspecto esencial de la DPPP.
El autor, quien en la actualidad se desempeña como Profesor Asociado de TC en el
Departamento de Psicología de la U.N., somete este trabajo a consideración de la Universidad,
en cumplimiento de uno de los requisitos para ascender a la categoría de Profesor Titular.
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Capítulo 2
LA ESCALERA PSICOLÓGICA DE LA PROMOCIÓN/PREVENCIÓN
Explicar cuál es el proceso que sigue el aprendizaje y la ejecución de un comportamiento
saludable no debe ser muy diferente de explicar el proceso que sigue el aprendizaje y la
ejecución de otros comportamientos complejos. Se aplica aquí la noción de comportamiento
complejo a todos los comportamientos propositivos, a las acciones dirigidas al logro de metas,
en este caso al logro de la salud. Bandura (1997, 2001) menciona la noción de “agenciar” la
propia vida para referirse al hecho de que la persona se compromete con la realización de
acciones que, de acuerdo con sus expectativas, conducen a un determinado resultado que ella
valora. A esas acciones, que surgen del agenciamiento de la propia vida personal, es a las que
se hace referencia en el presente escrito como acciones o comportamientos complejos; y al
análisis de su desarrollo como un proceso creciente que transcurre a través de la formulación
de expectativas, de valoraciones (actitudes), de toma de decisiones, de planificación y de auto-
regulación, es a lo que se hace referencia como “escalera psicológica”.
El análisis de la conducta saludable ha sido, desde el punto de vista de la psicología, un
terreno especialmente fértil para el planteamiento de diversas microteorías que asignan un rol
protagónico a unas variables o a otras, lo cual ha conducido a una extraordinaria riqueza de
prácticas en el campo de la promoción y de la prevención, con el resultado, como era de
esperarse, de hallazgos muy diversos y, en ocasiones, contradictorios sobre la potencia
explicativa y predictiva de los modelos teóricos asumidos. El objetivo del presente capítulo no
es hacer una presentación de conjunto acerca de estos modelos particulares (para una revisión
sistemática de esos modelos teóricos véase a Conner & Norman, 1996; Rodríguez-Marín,
1995; Weinstein, Rothman & Sutton, 1998; Barra, 2003); menos aún, el objetivo es hacer un
metaanálisis acerca de los mismos; tampoco es el de plantear un nuevo modelo. La DPPP es,
más que un modelo, un intento conceptual de armonizar lo que parece evidente: que los
diversos modelos teóricos ya propuestos poseen una validez relativa, relatividad que se
manifiesta en la importancia diferencial que tienen las variables psicológicas centrales
asumidas por los modelos, la cual se acentúa en un momento particular del desarrollo de la
conducta saludable. Esa importancia relativa, que es más acentuada en un momento particular,
se puede representar simbólicamente a través del diagrama en forma de escalera del gráfico
2.1, a cuya explicación se dedica el resto de esta sección del capítulo.
La representación en forma de escalera de la DPPP resalta tres elementos de la
conceptualización sobre el desarrollo en la probabilidad de ejecución de un comportamiento
saludable: a) La presencia de etapas sucesivas a través de las cuales aumenta la probabilidad
de la ejecución, oscilando entre una mínima probabilidad que coloca a la persona muy cerca al
incumplimientos sistemático del comportamiento (probabilidad cercana a 0.00), y una máxima
probabilidad que coloca a la persona muy cerca al cumplimiento sistemático del
comportamiento (probabilidad cercana a 1.00). b) La presencia de barreras entre una etapa y
otra, representadas por los procesos psicológicos de tipo cognoscitivo o de tipo conductual que
deben cumplirse para que haya progresión de la probabilidad de ejecución del
comportamiento. c) La idea de progresión en la probabilidad de ejecución del comportamiento,
concebida como incremento de la disponibilidad al cambio, en la medida en que se dan
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respuestas favorables a las preguntas que subyacen a las barreras, preguntas que hacen
referencia a diversos aspectos de los que depende sucesivamente “hacer” o “no hacer” un
comportamiento.
Gráfica 2.1: La escalera psicológica de la prevención/promoción, “escalera cognitivo-conductual”
2
3
4
Cumplimiento sistemático; P= 1.00
6
B2: CONTROLABILIDAD PERCIBIDA ¿Soy capaz de hacer ésto? (autoeficacia) ¿Qué tan accesible (fácil) resulta para mí hacer ésto? (controlabilidad)
B3: ACTITUDES NORMATIVAS.
¿Qué piensan los demás acerca de hacer ésto? ¿Me interesa lo que piensan los demás?
B5: PLANIFICACION DEL AUTO-CONTROL ¿Cómo voy a hacer ésto?
B1: EXPECTATIVA DE REFORZAMIENTO – RESULTADO: ¿Para qué me sirve hacer ésto? (expectativa de reforzamiento) ¿Hacer ésto conduce a ese resultado? (eficacia de la respuesta; expectativa de resultado) ¿Vale la pena el resultado para lo cual me sirve hacer ésto? (valoración del resultado)
5
B4: ELECCION - TOMA DE DECISIONES ¿Estoy decidido a hacer ésto?
Recaida - Mantenimiento
7
1
Incumplimiento
Sistemático; P = 0.00
Finalización Recuperación Abandono Reinicio
B7: POST-ACCION “Lo que he hecho produjo los resultados esperados? ¿mantengo el manejo?
B6: ACCION
¿Manejo las contingencias requeridas para hacer ésto?
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APROXIMACIONES DE ETAPAS A LA EXPLICACION DE LA CONDUCTA SALUDABLE
La DPPP asume una representación similar a la propuesta por los denominados “modelos de
etapas” acerca del desarrollo del comportamiento saludable (Weinstein, Rothman & Sutton,
1998). Entre estos modelos pueden mencionarse al Proceso de Adopción de Precauciones
(PAP, denominado en inglés Precaution Adoption Process) (Weinstein, 1988), al Modelo
Transteórico (MTT, denominado en inglés Transtheoretical Model) (Prochaska & DiClemente,
1994), y a la Aproximación de Procesos a la Acción Saludable (HAPA, denominado en inglés
Health Action Process Approach) (Schwarzer, 2001; página web; Schwarzer & Fuchs, 1995).
La esencia de la representación de etapas radica en plantear que la conducta saludable no se
desarrolla a la manera de un proceso de forma lineal continua, sino a la manera de una
secuencia de etapas sucesivas, en la que cada etapa aproxima más a la persona hacia la
ejecución de la conducta de que se trate. Una de las consecuencias inmediatas de esta
representación es que la programación de una actividad promotora o preventiva debe arrancar
a partir de la etapa particular en la que se ubique la persona, y debe basarse en la puesta en
práctica de procesos psicológicos específicos que se requieren para la superación de esa etapa.
Un aspecto metodológico sustancial en esta aproximación por etapas es el de los criterios que
se asumen para caracterizar a las etapas, y, otro, es el de los procesos psicológicos subyacentes
a las mismas. Para analizar el primero, se hará a continuación una comparación entre la DPPP,
el proceso de adopción de precauciones, y el modelo transteórico. Para analizar el segundo, se
dedica más adelante una sección al análisis de las barreras entre etapas.
El Proceso de Adopción de Precauciones (PAP):
El PAP es un modelo teórico de corte cognoscitivo, propuesto por Neil Weinstein en el
departamento de ecología humana de la Universidad de New Jersey; la propuesta inicial del
modelo (Weinstein, 1988) es que la adquisición de una conducta saludable se da a través de
cinco etapas determinadas por la percepción que el sujeto tiene acerca de la severidad de un
riesgo y de su vulnerabilidad personal frente al mismo: La Etapa 1 o de Susceptibilidad, en la
que el sujeto posee una información global acerca del riesgo de salud; la Etapa 2 o de
Severidad, en la que el sujeto tiene información acerca de la probabilidad significativa del
riesgo para otros; la Etapa 3 o de Efectividad, en la que el sujeto hace el reconocimiento de su
susceptibilidad personal al riesgo; la Etapa 4 o de Decisión personal para llevar a cabo la
acción; y la Etapa 5 o de Acción, en la que la persona efectúa la conducta saludable.
La anterior secuencia general de cinco etapas se transformó más adelante en una propuesta
más específica de siete etapas (Weinstein & Sandman, 2002), tal como se describe en el
gráfico 2.2, en el cual se representa el desarrollo de una conducta saludable cualquiera (X).
Esas etapas van de la 1, caso en el que la persona desconoce la importancia de la conducta X, a
la 6, caso en el cual la persona ya ha incorporado X a su repertorio conductual, y se prolonga
en el mantenimiento de su ejecución (etapa 7). Las etapas intermedias representan niveles en
los cuales la persona no manifiesta un interés expreso por involucrarse en la conducta (etapa
2), o se interesa pero aún no se decide a ponerla en práctica (etapa 3). Las dos etapas
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siguientes se caracterizan a partir de la decisión de actuar: la etapa 4, en la cual la persona
decide NO actuar, y la etapa 5, en la cual la persona ya ha decidido actuar, pero aún no
comienza a hacerlo.
Gráfica 2.2: El Proceso de Adopción de Precauciones (Weinstein & Sandman, 2002)
¿Se mantiene usted
en la práctica de X?
Etapa 6:
Práctica actual de X
SíSíSíSí
NoNoNoNo
NoNoNoNo
¿Conoce usted la importancia de X? X= Una conducta saludable cualquiera
SíSíSíSí
NoNoNoNo Etapa 1:
Ignorancia acerca de X
¿Practica usted X? SíSíSíSí
¿CUAL DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES SE AJUSTA MEJOR A SU CASO?
NO PIENSO EN X Etapa 2:
Ausencia de interés por X
AUN NO TOMO LA DECISION DE PRACTICAR X Etapa 3:
Ausencia de decisiones acerca de practicar X
DECIDI NO PRACTICAR X Etapa 4:
Toma de decisión contraria a X
DECIDI PRACTICAR X, PERO AUN NO
COMIENZO A HACERLO
Etapa 5:
Toma de decisión favorable a X
Etapa 7:
Mantenimiento
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En el planteamiento del PAP los criterios de clasificación de las etapas se superponen con los
procesos subyacentes al cambio, ya que son precisamente estos procesos los que se toman
como argumento básico para caracterizar cada etapa. Los procesos subyacentes a las etapas,
especialmente a las etapas anteriores a la acción, consisten en fenómenos de tipo mental
internos de la persona. Se trata de procesos cognoscitivos, como el conocimiento de la
importancia de la acción; o de tipo motivacional como el interés por la acción, y como la toma
de decisiones de actuar o de no actuar. En ese sentido, el PAP es un modelo eminentemente
cognoscitivo.
El algoritmo que propone el PAP para clasificar a la persona en alguna etapa está constituido
por una serie de preguntas que hacen referencia a: a) Un único criterio externo, practicar o no
la conducta X, que lleva a la clasificación de la persona en etapas 6 o 7 en caso de respuesta
afirmativa, o en etapas inferiores a la 6, en caso de respuesta negativa; y, b) Criterios
referentes a procesos cognoscitivos internos de la persona, que se toman como base para
clasificarla en alguna etapa entre la 1 y la 5. Ese algoritmo se desarrolla de la siguiente manera
(Weinstein & Sandman, 2002):
1) ¿Ha oido usted hablar acerca de X? ¿Sabe usted algo acerca de X?, o, ¿Conoce la importancia de X?. La etapa 1 corresponde a la situación en que la persona ignora la
importancia de X; esa ignorancia acerca de la importancia de X puede significar
desconocimiento de la severidad del riesgo que entraña X para la salud (ej.
desconocimiento del riesgo que hay en fumar) o desconocimiento de los beneficios
para la salud inherentes a X (ej. desconocimiento de los beneficios de hacer ejercicio
físico).
2) ¿Practica usted X? La respuesta afirmativa representa que la persona ya está en fase de
acción, etapa 6. La respuesta negativa conduce a una serie de alternativas, de las cuales
depende la clasificación en alguna etapa entre la 2 y la 5. Esas alternativas
corresponden a diversas respuestas a una misma pregunta: ¿Cuál de los siguientes es su
caso?
3) No pensar en X: representa desinterés por X, característica determinante de la etapa 2.
4) Estar indeciso acerca de X: ausencia de decisiones favorables o desfavorables a la práctica de X, característica determinante de la etapa 3.
5) Decidir que no desea practicar X, característica determinante de la etapa 4.
6) Decidir que sí desea practicar X, pero NO empezar aún a hacerlo, característica
determinante de la etapa 5.
Las actividades que propone el PAP para la superación de las etapas son específicas para cada
una de ellas, y hacen referencia a las barreras particulares entre una etapa y la siguiente:
emisión de mensajes acerca de las precauciones y de los riesgos, por ejemplo mensajes a
través de medios de comunicación masiva, para superar las barreras entre la etapa 1 y la 2.
Mensajes provenientes de otras personas o pares significativos, y análisis de experiencias
personales con los riesgos, para superar las barreras entre la etapa 2 y la 3. Desarrollo de
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creencias (percepciones) acerca de la severidad de los riesgos y de la susceptibilidad personal
ante los mismos, desarrollo de creencias acerca de la efectividad de la precaución, de creencias
favorables en relación con los costos de la acción, y de temor por la severidad de los riesgos,
para superar las barreras entre las etapas 3 y 5 o entre la 4 y 5. Información detallada acerca
del cómo hacer (“how-to”), así como asignación de recursos, tiempo y esfuerzo, para superar
las barreras entre la etapa 5 y la 6. De especial interés resulta el análisis que se hace en este
modelo acerca de un proceso cognoscitivo, el Sesgo Optimista No-Realista, que subyace a las
decisiones de no-actuar (Weinstein, 1987).
La conceptualización de las etapas y de las barreras entre etapas que se hace en la propuesta de
la DPPP (gráfica 2.1) es muy similar a la propuesta del PAP, pero también tiene diferencias:
1) Se propone, como lo hace el PAP, una progresión desde una etapa 1 (de
incumplimiento sistemático de la acción) a una etapa homóloga a la 6 (cumplimiento
sistemático de la acción).
2) Sin embargo, esa progresión de las etapas se concibe como un aumento sistemático en
la probabilidad del comportamiento, operacionalizada a través de la disponibilidad al
cambio, más que como una sucesión imprescindible de etapas; su representación puede
hacerse a la manera de una línea ascendente cuya pendiente es variable, variación que
se da en función de las propiedades del comportamiento particular X al que se esté
haciendo referencia. Por ejemplo, el solo conocimiento del riesgo de no practicar una
conducta X puede llevar a una pendiente inicial muy aguda, similar a la de la escalera
“a” del gráfico 2.3 , pendiente que aproxima muy pronto a 1.00 la probabilidad en las
primeras etapas, en casos de conductas sobre las que existe un fuerte control externo,
como podría ser la de portar el cinturón de seguridad cuando se viaja en la silla
delantera de un vehículo, en la que la expectativa de reforzamiento lleva la
probabilidad a un valor de 0.70 (la expectativa de riesgo en caso de un accidente y de
susceptibilidad personal al daño es muy alta para quien viaja en la parte delantera de
un vehículo, no así para quien viaja en la parte trasera). Mientras que en la situación de
conductas sobre las cuales existe un control externo débil, como el porte del cinturón
de seguridad cuando se viaja en la silla trasera de un vehículo, el conocimiento del
riesgo puede llevar apenas a una progresión baja de la disponibilidad al cambio en las
primeras etapas, que se representa con una línea de pendiente menos aguda, similar a la
de la escalera “b” del gráfico 2.3, en la que la expectativa de reforzamiento lleva la
probabilidad de porte del cinturón apenas a un valor de 0.30 (en ambos casos se trata
de valores hipotéticos asignados con base en el estudio de Begg & Langley, 2000).
3) Al igual que en el PAP, en el análisis de la DPPP se hace alusión a los procesos cognoscitivos y conductuales determinantes de barreras entre las etapas, pero se
particulariza con una mayor precisión acerca de esos procesos que dan cuenta de la
progresión entre etapas: expectativa de reforzamiento-resultado como barrera esencial
entre las etapas 1 y 2; controlabilidad percibida como barrera esencial entre las etapas
2 y 3; actitudes normativas como barrera esencial entre las etapas 3 y 4; toma de
decisiones como barrera esencial entre las etapas 4 y 5; autocontrol, como barrera
esencial entre las etapas 5 y 6.
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4) Al igual que en el PAP, en el análisis de la DPPP se propone que las variaciones en la disponibilidad al cambio pueden darse en un sentido progresivo o en uno regresivo; no
obstante, la regresión (recaida) se concibe más como un hecho determinado por el
surgimiento de nuevas barreras, que suponen nuevos ciclos en la escalera, que como el
retroceso a etapas anteriores dentro del mismo ciclo, aunque esta última opción
también es posible. En ese sentido, la progresión del comportamiento se conceptualiza
más a la manera de espiral en que lo hacen los autores del MTT (Prochaska &
Prochaska, 1993, ver el Gráfico 2.4), que a la manera en que lo hace el PAP.
5) El PAP se ha propuesto como un modelo aplicable a acciones o conductas específicas
(ej. evaluar los niveles de gas radón presentes en la vivienda), más que a hábitos o a
patrones habituales de comportamiento (ej. hacer ejercicio; hacer dieta). La acción más
importante sobre la que se basa la propuesta del PAP es la conducta de evaluar las
emanaciones de gas radón que deben hacer las personas cuyas viviendas se ubican en
zonas de alta producción de este gas, debido a los riesgos que la exposición a dichas
emanaciones tiene para la salud (Weinstein, Lyon, Sandman & Cuite, 1998). La DPPP,
por el contrario, se aplica tanto al desarrollo de acciones específicas, como al de
patrones habituales de comportamiento; el aprendizaje de patrones habituales
complejos se conceptualiza como una combinación integrada de acciones particulares,
las cuales a la vez podrían subdividirse en comportamientos más específicos aún. Esta
es una conceptualización del comportamiento a la manera que se hace en la Síntesis
Experimental del Comportamiento (Ardila, 1993), en la cual se define el
comportamiento como todo lo que un organismo hace o dice, definición clásica de
Watson, en un sentido abarcador que puede ir desde una contracción muscular hasta
una conducta motora, una conducta emocional, o una cognoscitiva. Las conductas
saludables deben entenderse como actos integrados (ej. hacer ejercicio) que tienen una
meta o propósito (ej. mantener el peso corporal), más que entenderse como
movimientos aislados (ej. estirar los músculos). Sin embargo, esos movimientos
aislados más específicos también pueden constituir un objeto de análisis, en la medida
en que pueden tener un propósito específico (ej. estirar los músculos como un
movimiento preparatorio a hacer ejercicio) y pueden desarrollarse siguiendo la misma
secuencia de la DPPP que se aplica al acto más complejo del cual forman parte. Al
momento de realizar predicciones, resulta de gran importancia observar lo que Ajzen
denomina el “Principio de Compatibilidad” o de “Similitud”, que consiste en que las
variables predictoras se analicen al mismo nivel que el comportamiento que se va a
predecir, en términos del objetivo, la acción, el tiempo, y el contexto en que este
comportamiento se realiza (Ajzen, 2005, en prensa). Si el comportamiento es un patrón
general de conducta, las variables predictoras deben tomarse también a nivel general;
si, por el contrario, el comportamiento hace referencia a una conducta aislada, las
variables predictoras deben tomarse también con ese nivel de especificidad. Por
ejemplo, no es lo mismo tomar en cuenta la importancia que una persona le atribuye a
“hacer ejercicio”, que la importancia atribuida a “caminar”. En el primer caso el
comportamiento que se somete a análisis es el de hacer ejercicio, y las variables
predictoras deben referirse también a ese comportamiento general (importancia
atribuida a hacer ejercicio, interés en hacer ejercicio, decisión de hacer ejercicio, etc.).
En el segundo caso, si el comportamiento de interés es caminar, las variables
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predictoras deben referirse a él (importancia a tribuida a caminar, interés en caminar,
decisión de caminar, etc.). La incompatibilidad, de manera similar a lo propuesto por
Ajzen para la relación entre actitudes y conducta, surge cuando variables (actitudes) de
un nivel se utilizan para predecir comportamientos con otro nivel de generalidad.
6) Finalmente, cuando se vaya a proponer un algoritmo que permita clasificar a los
sujetos en una etapa, siguiendo las ideas de la DPPP, a diferencia del PAP, las
preguntas que se formulen deberán hacer más referencia al proceso subyacente en cada
etapa, de manera que la respuesta permita llegar a una conclusión acerca del grado en
que la persona cumple con el respectivo proceso. Estas preguntas pueden ser:
a) ¿Para qué me sirve hacer ésto? (expectativa de reforzamiento). ¿Hacer ésto conduce a
ese resultado? (eficacia de la respuesta; expectativa de resultado). ¿Vale la pena el
resultado para lo cual me sirve hacer ésto? (valoración del resultado).
EXPECTATIVA DE REFORZAMIENTO
ACTITUDES
DECISIONES
PLANIFICACION
EXPECTATIVA DE REFORZAMIENTO
ACTITUDES
DECISIONES
0.70
0.65
0.30
0.90
0.95
0.99 0.97
0.92
a) Portar el cinturón de seguridad cuando se viaja en la silla delantera de un vehículo (barreras en línea
continua)
b) Portar el cinturón de seguridad cuando se viaja en la silla trasera de un vehículo (barreras en línea intermitente)
Gráfica 2.3: Dos escaleras representativas de una misma conducta, portar el cinturón de seguridad, en dos situaciones en las que es diferente el control externo que se ejerce sobre la conducta (valores de probabilidad hipotéticos, asignados con base en el estudio de Begg & Langley, 2000)
PLANIFICACION
DPPP - 13
b) ¿Soy capaz de hacer ésto? (autoeficacia) ¿Qué tan accesible resulta para mí hacer ésto?
(controlabilidad).
c) ¿Qué piensan los demás acerca de hacer ésto? ¿Me interesa lo que piensan los demás?
(actitudes normativas).
d) ¿Estoy decidido a hacer ésto? ¿Cuáles son los pros y los contras de hacer esto? ¿Cuáles son los pros y los contras de NO hacer esto? (balances decisionales).
e) ¿Cómo voy a hacer ésto? (planificación del autocontrol).
f) ¿Manejo las contingencias requeridas para hacer ésto? (acción).
g) “Lo que he hecho produjo los resultados esperados? ¿Mantengo el manejo? (mantenimiento
de la acción ó recaida en la inacción).
El Modelo Transteórico (MTT):
El MTT hace una propuesta de secuenciación de etapas fundamentada en la prospección
temporal o plazos que la persona se fija para iniciar el proceso de cambio, plazos que se
fijaron a partir del análisis del proceso que sigue la reducción del tabaquismo en fumadores
(Prochaska & DiClemente, 1983; DiClemente, Prochaska, & Cols., 1991). Esa secuencia de
etapas es la siguiente (Prochaska & Prochaska, 1993): Cuando la persona no se propone el
cambio en un plazo inferior a 6 meses, se la ubica en una etapa de precontemplación; cuando
se propone cambiar en algún momento dentro de los próximos seis meses, se la ubica en etapa
de contemplación; cuando se propone hacerlo en el próximo mes, y ya ha realizado algunos
intentos fallidos de cambio que han durado 24 horas o más, se la ubica en la etapa de
preparación; cuando ya ha empezado a cambiar, pero no cumple aún seis meses de persistencia
en ese propósito, se la ubica en la etapa de acción; cuando lleva más de seis meses continuos
persistiendo en el cambio, pero con tentaciones de reincidencia, se la ubica en la etapa de
mantenimiento; cuando lleva más de seis meses persistiendo, y considera que ya no tiene
tentaciones de reincidencia, se la ubica en la etapa de terminación.
Esta aproximación de etapas hace una conceptualización del cambio como un proceso en
espiral, en el que la persona avanza de la precontemplación a la acción, para luego recaer y
reiniciar un nuevo ciclo, y así sucesivamente, hasta que el cambio, finalmente, se instala de
forma relativamente irreversible (Gráfica 2.4).
El MTT, a diferencia del PAP, invita más a pensar en la disminución de comportamientos
excesivos (ej. fumar, beber, etc.), es decir invita a pensar en términos de prevención
secundaria, que a pensar en el incremento de comportamientos deficitarios (ej. hacer ejercicio,
usar el condón, etc), propios de las acciones de prevención primaria o de promoción de la
salud. Aunque debe aclararse que esta referencia a la “invitación” a pensar en términos de
prevención secundaria no excluye la aplicabilidad del MTT a acciones de prevención primaria
o de promoción de la salud, como se puede deducir de su aplicación exitosa a la modificación
de una alta variedad de comportamientos saludables (Prochaska, Velicer & Cols., 1994).
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Gráfica 2.4: Evolución en espiral de las etapas de cambio (Prochaska, Norcorss & DiClemente, 1994)
El algoritmo para la clasificación de una persona al interior de una etapa del MTT, supone
también una secuencia de preguntas del siguiente estilo:
1) ¿Piensa modificar (dejar de hacer) X en el curso de los próximos seis meses? (NO=
precontemplación); en caso afirmativo,
2) ¿Piensa modificar X en el curso del próximo mes? (NO= contemplación); en caso
afirmativo,
3) ¿Ha logrado cambiar por períodos de 24 horas o más? (NO= contemplación); en caso
afirmativo,
4) ¿Se ha sostenido en el cambio, sin recaer? (NO= preparación); en caso afirmativo,
5) ¿Lleva más de seis meses sin recaer? (NO= acción); en caso afirmativo,
6) ¿Desaparecieron las tentaciones de recaida ? (NO= mantenimiento, SI= terminación)
Debe notarse en este caso que la secuencia de preguntas implica una caracterización precisa de
X. El algoritmo no resulta igualmente aplicable a un comportamiento de alta frecuencia como
“fumar”, que a uno de menor frecuencia como “beber alcohol”. En una experiencia en la que
se aplicó el MTT a la implementación de un programa de cambio de ese comportamiento con
jóvenes estudiantes de secundaria (Flórez-Alarcón, 2001), se observó que una secuencia como
esa aplicada al comportamiento “beber” llevaría siempre a clasificar a todos los sujetos en las
etapas de preparación o de acción, por lo cual fue necesario delimitar X a un comportamiento
específico: ingerir 5 o más unidades (copas de licor, cervezas, vasos de vino, etc.) por ocasión
en que se bebe, eliminando el criterio de 24 horas de cambio.
Otro aspecto conflictivo del anterior algoritmo es que coloca en la misma categoría, la de la
precontemplación, a dos clases diferentes de sujetos: los que no piensan cambiar, y los que
DPPP - 15
decidieron NO cambiar (como los de la etapa 4 del PAP). Los primeros son sujetos que aún no
contemplan la posibilidad del cambio. Los segundos, más que precontempladores, son
anticontempladores, pues han contemplado la posibilidad del cambio pero han tomado una
decisión contraria al mismo. Algunos autores han sugerido el uso de ésta y de otras categorías,
en adición a las propuestas por el grupo de Prochaska (Freeman, página web).
En cuanto a la asociación o apareamiento entre etapas y procesos de cambio, se observa un
alto desarrollo al interior del MTT, en comparación con el PAP. De acuerdo con este modelo,
los procesos constituyen la auténtica variable independiente, responsable por el movimiento
del comportamiento en uno u otro sentido. En la búsqueda de explicaciones acerca de una
estructura subyacente al cambio voluntario, ya sea espontáneo o dirigido, los autores del MTT
postularon algunos principios básicos acerca de esa estructura, principios que empiezan a
valorarse como un auténtico paradigma acerca del cambio.
El primer principio, ya enunciado antes, es que el cambio no ocurre de una manera continua,
sino de una manera secuencial, a través de etapas, y que la tarea inicial de la persona es tomar
conciencia de la etapa en que se ubica.
El segundo principio es que las estrategias de afrontamiento para moverse proactivamente
hacia la acción, difieren según la etapa en que se ubique la persona. ¿Cuáles son esas
estrategias y cómo se integran en cada etapa? Para responder a esta pregunta, los autores del
modelo han postulado un conjunto de procesos, derivados del análisis de los principales
enfoques psicoterapéuticos, así como del análisis del curso que sigue el cambio espontáneo, no
asistido, que la mayoría de personas efectúa en sus vidas cuando tiene éxito en el logro de
alguna meta comportamental (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994). En la postulación de
estos procesos, los autores resaltan la ausencia de superioridad demostrada por algún sistema
psicoterapéutico sobre los demás, así como la ausencia de superioridad del conjunto de
sistemas psicoterapéuticos sobre la determinación individual de las personas para cambiar
algunos comportamientos excesivos, cuando así se lo proponen de una manera decidida.
La idea de los procesos de cambio surgió de la búsqueda de puntos de contacto entre
diferentes sistemas psicoterapéuticos, lo cual condujo a los autores a fijarse más en los
postulados de las diversas corrientes acerca del cómo ocurre el cambio, que en el qué se debe
cambiar. Las diferencias entre las teorías psicoterapéuticas son más evidentes al preguntarse
por el “qué” cambiar que por el “cómo” cambiar.
La pregunta acerca del “cómo” explican el cambio los diversos sistemas de psicoterapia, lleva
a un conjunto reducido de respuestas, que es lo que los autores del MTT denominan
“procesos”. Un proceso de cambio lo definen como “cualquier actividad que la persona
emprende para ayudarse a modificar su pensamiento, sentimientos, o conductas” (Prochaska,
Norcross & DiClemente, 1994, p. 25, original en inglés).
DPPP - 16
La explicación de estos procesos abunda en la literatura acerca del MTT (Prochaska,
DiClemente & Norcross, 1992; Flórez-Alarcón, 2005a), por lo cual aquí solamente se hace
mención de los mismos: a) Procesos experienciales: aumento de la conciencia, liberación
social, alivio por dramatización, auto-reevaluación, y reevaluación social. b) Procesos
conductuales: contra-condicionamiento, control de estímulos, manejo de contingencias, apoyo
social (relaciones de ayuda), y auto-liberación (compromiso). En el capítulo 4 de este escrito,
donde se presenta una experiencia de prevención primaria del abuso del alcohol en estudiantes
de bachillerato, se harán mayores precisiones acerca de las etapas y de los procesos de cambio
propuestos por el MTT.
La integración que propone el MTT entre las etapas de cambio y los procesos requeridos en
cada una, a fin de fomentar el progreso a la siguiente etapa, es bastante precisa; en la Gráfica
2.5 se describe esta integración etapas y procesos. Esta integración ha recibido soporte
empírico, que sugiere la mayor eficiencia de utilizar los procesos experienciales durante las
primeras etapas, previas a la acción, y los procesos conductuales durante la acción y el
mantenimiento (Perz, DiClemente & Carbonari, 1996), aunque también se han sugerido
diversos cuestionamientos a la capacidad predictiva de los procesos de cambio para predecir el
avance en las etapas (Herzog & Cols., 1999). En un metaanálisis en el que sometió a revisión
47 estudios sobre aplicaciones del MTT, Rosen (2000) concluye a este respecto que en la
modificación de algunos comportamientos (ej. tabaquismo) hay mayor efectividad si se
programan inicialmente los procesos experienciales y luego los comportamentales, mientras
que para otros comportamientos (ej. ejercicio, dieta) es mejor programar estos procesos
simultáneamente. En otras palabras, mientras hay acuerdo en que el cambio de
comportamiento es consecuente con la implementación de procesos distintos en etapas
diferentes, no lo hay en cuanto a la secuenciación de los procesos.
Otro aspecto esencial del MTT es su propuesta acerca de un conjunto de variables
intermediarias, que se ubican entre los procesos de cambio (variable independiente) y las
estapas de cambio (disponibilidad al cambio, variable dependiente). De acuerdo con el MTT,
las decisiones de cambio dependen del estado de algunas variables psicosociales
intermediarias, dentro de las que se destacan los balances decisionales, las tentaciones, y la
autoeficacia. Estas variables intermediarias se relacionan de manera inmediata con los
procesos, de los que dependen, y con el comportamiento, al que determinan; su estado se
considera variable, en función de las etapas (CPRC, página Web).
Los balances decisionales son decisiones explícitas o implícitas de la persona frente a la
ejecución de la conducta saludable, decisiones consecuentes a la contraposición de los
beneficios y de los costos de dichas conductas. El MTT se aplica al cambio intencional, es
decir, a la modificación de comportamientos que dependen de la toma de decisiones
voluntarias de la persona. Se busca que dicha toma de decisiones sea el producto de un
balance consciente entre los aspectos favorables (pros) y los aspectos desfavorables (contras)
del comportamiento. Para el caso de comportamientos indeseables, como el consumo excesivo
de bebidas alcohólicas, el balance favorece la disminución cuando los contras pesan más que
los pros.
DPPP - 17
Precontemplación
C
ontemplación
Preparación
Acción
Man
tenim
iento
Increm
ento de la con
ciencia
Liberación social
Alivio por dramatización
Auto-reevaluación
Reevaluación social
Auto-L
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Gráfica 2.5: Integración entre las etapas y los procesos del M
odelo Transteórico
(Pro
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iCle
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te, 1
994)
DPPP - 18
Las tentaciones y la autoeficacia son dos conjuntos recíprocos de factores. Las tentaciones
constituyen un conjunto de situaciones internas y externas, las cuales operan a la manera de
estímulos discriminativos que incrementan la probabilidad de que se emita la conducta
saludable; por eso pueden considerarse como equivalentes a las motivaciones para consumir.
La autoeficacia es un concepto propio de la teoría del aprendizaje social (Bandura, 1997) que
hace referencia a las creencias o expectativas de la persona acerca de lo que puede hacer
cuando se encuentra en diversas circunstancias situacionales; esas circunstancias pueden ser
biológicas, sociales o psicológicas, especialmente cognoscitivas y emocionales.
La DPPP guarda algunas similitudes con el MTT pero también propone diferencias
sustanciales:
En cuanto a la representación del cambio, la escalera psicológica (DPPP) asume una posición
muy similar a la de la espiral; sin embargo, al representar el avance a través de peldaños
sucesivos, se quiere hacer un mayor énfasis en el carácter progresivo del cambio, donde el
acceso a niveles superiores implica haber transitado antes por los inferiores, hecho en el que
reside el aumento de la probabilidad de que se emita el comportamiento en un momento
determinado, a pesar de que aún no se haya accedido a una etapa avanzada, o de que no se
pueda discriminar con precisión la transición entre precontemplación-contemplación-
preparación-acción. En otras palabras, de acuerdo con la propuesta de la DPPP, en cualquier
peldaño (etapa) de la escalera es posible que la persona emita el comportamiento,
independientemente de la etapa, pero esa posibilidad adquiere una mayor probabilidad a
medida que se pasa de una etapa a la siguiente; la mayor probabilidad se refleja en los
aumentos de la disponibilidad al cambio.
En cuanto a la secuenciación de etapas, la DPPP hace énfasis en una secuenciación de
procesos psicológicos conducentes a la acción, y no en una secuenciación de plazos
temporales que la persona se fija durante el desarrollo de la acción. Esta secuenciación de
procesos se da a través de la generación de expectativas de reforzamiento, expectativas de
controlabilidad (autoeficacia), manejo de las normas subjetivas contrarias a la acción, toma de
decisiones, y autocontrol de la acción. De esta manera se enfatiza en la DPPP la importancia
de tomar en cuenta y de afectar las variables intermediarias de las que depende el
comportamiento, fijándolas como criterio definitorio de las etapas, en lugar de enfatizar los
plazos temporales del cambio.
En relación con los procesos de cambio, la propuesta de la DPPP, como metodología para
diseñar e implementar programas de promoción y de prevención en salud, coincide con la del
MTT, en el sentido de privilegiar el uso de los procesos experienciales como motor del cambio
en las primeras fases (fase motivacional, hasta la toma de decisiones), y al uso de los procesos
conductuales en la fase de acción (autocontrol del cambio). Lo que se busca esencialmente es
que los procesos de cambio, variable independiente, afecten a las variables psicológicas
intermediarias que subyacen a la disponibilidad al cambio, variable dependiente, en cada una
de las fases o etapas.
No debe confundirse la denominación “proceso de cambio” que propone el MTT, que hace
referencia a los procesos experienciales y a los procesos conductuales, con la denominación
DPPP - 19
“proceso psicológico” que se ha venido utilizando en el marco de la DPPP para referirse a las
barreras entre etapas o peldaños de la escalera cognitivo-conductual. Los procesos
psicológicos de la propuesta hecha en la DPPP coinciden parcialmente con las variables
intermediarias, subyacentes al cambio, que propone el MTT; esas variables intermediarias, en
la propuesta del MTT, son las tentaciones, la autoeficacia, la percepción de beneficios (pros),
y la percepción de costos (contras). En el MTT el concepto de “procesos” se utiliza para
referirse a los procedimientos externos que utilizan el terapeuta o la persona para promover el
cambio de la conducta, y corresponden parcialmente a las dinámicas que se implementan en la
ejecución de los talleres emanados de la DPPP (ver capítulos 3 y 4).
Desde ese punto de vista, los “procesos de cambio” del MTT se utilizan, mediante el uso de
dinámicas particulares, para afectar a los “procesos psicológicos” que subyacen a las etapas en
la propuesta de la DPPP. Aunque la DPPP adopta el uso de los procesos experienciales de
cambio en la fase motivacional, y el uso de los procesos conductuales en la fase volitiva, si un
proceso conductual, de entre los propuestos por el MTT, puede contribuir al fomento de una
expectativa de reforzamiento, de una expectativa de autoeficacia, o a una toma favorable de
decisión, resulta completamente lícito implementarlo en la fase motivacional del cambio
(etapas iniciales); de la misma forma que si un proceso experiencial puede favorecer al
autocontrol, resulta conveniente implementarlo en la fase conductual o de acción (etapas
finales, posteriores a la toma de decisión).
La Aproximación de Procesos a la Acción Saludable (HAPA):
Es de interés comparar la propuesta de la DPPP sobre la presencia de etapas en el desarrollo
de la acción saludable, con la propuesta que hace el investigador alemán contemporáneo Ralph
Schwarzer (Schwarzer & Fuchs, 1995; Schwarzer, 2001, página web), a la que denomina
“Aproximación de Procesos a la Acción Saludable” (sigla HAPA, del inglés Health Action
Process Approach). Es evidente en la terminología que se asume dentro de la DPPP, para
caracterizar a las fases o etapas en el desarrollo del comportamiento saludable, el acuerdo con
la propuesta de la HAPA, la cual distingue entre una fase motivacional del cambio (meta-
intención); una fase de preacción del cambio (planificación); y una fase final, volitiva o de
control de la acción, en la que tienen lugar el inicio, el mantenimiento, o, si se recae, la
recuperación de la acción.
A diferencia de la DPPP, en la propuesta de Schwarzer, como se aprecia en la Gráfica 2.6, el
principal proceso psicológico que se toma en cuenta para caracterizar a las fases es a la
autoeficacia, que se propone como un proceso específico que asume manifestaciones
diferentes en cada una de las fases; se incluye también a las expectativas de resultado y a la
percepción de riesgo (expectativa de reforzamiento) en la caracterización de la fase
motivacional, pero no se hace referencia a los otros procesos que se toman en cuenta en la
DPPP. Esta diferenciación de etapas propuesta por Schwarzer constituye una reminiscencia
directa de las propuestas de la escuela alemana que a finales del siglo 19 e inicios del 20 se
ocuparon del estudio de la psicología de la voluntad (Escuela de Wurzburgo, Mateos, 1996, b;
Kuhl, 1985); según esta escuela, la motivación (fase inicial de intencionalidad), la
planificación (fase de preacción), y la acción (fase volitiva en la que ocurre el control de la
acción) se presentan en una secuencia temporal ordenada, en la que el principal objeto de
interés es el estudio del paso de las intenciones a la acción.
DPPP - 20
Gráfica 2.6
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DPPP - 21
LAS BARRERAS ENTRE ETAPAS SUCESIVAS EN EL DESARROLLO DEL COMPORTAMIENTO SALUDABLE: PROCESOS PSICOLÓGICOS
SUBYACENTES
Se hizo mención antes acerca de la extraordinaria riqueza conceptual que se ha producido en el
campo de explicación de la conducta saludable, la que ha dado origen al planteamiento de
múltiples modelos teóricos, sobre todo de tipo cognoscitivo, en materia de explicación y
predicción acerca del desarrollo de comportamientos de promoción de la salud y de
prevención de las enfermedades o de las disfunciones. Es muy abundante la literatura
experimental que respalda cada uno de estos modelos, con gran cantidad de evidencia acerca
de su validez, de sus aplicaciones exitosas, de su capacidad predictiva, así como acerca de sus
limitaciones. También se aclaró antes que la DPPP no pretende proponerse como un nuevo
modelo teórico, sino más bien como un esquema heurístico que ayude a fijar un lugar a
algunos de los modelos más relevantes que se han propuesto ya, mediante la ponderación
relativa que enfatiza el papel que tienen las variables abarcadas por esos modelos en alguna de
las fases o etapas del desarrollo del comportamiento saludable. A este respecto la propuesta
básica de la DPPP es que algunos modelos conceptuales de corte cognoscitivo-conductual que
se han utilizado para predecir el aprendizaje del comportamiento saludable se ajustan
preferencialmente a la situación de las personas que se encuentran en una etapa del desarrollo
de dicho comportamiento, por lo cual resultan altamente predictivos del comportamiento en
esos casos, pero no en otros, hecho que origina una variedad de hallazgos contradictorios en
cuanto a su capacidad predictiva. Este planteamiento puede ser más válido si se toman las
versiones originales de los modelos, a las cuales los autores, con el paso del tiempo, han
empezado a agregarle nuevos componentes tomados de otros modelos, los cuales llevan a
transformar radicalmente la formulación original. En realidad no parece existir un solo modelo
cognoscitivo que abarque toda la gama de situaciones posibles o de factores explicativos
inherentes a las múltiples situaciones que se observan a lo largo del desarrollo de un
comportamiento saludable.
Parece que resulta imprescindible establecer categorías situacionales cualitativamente
diferenciadas a lo largo del desarrollo de un comportamiento saludable, lo cual ha conducido a
la generación de una perspectiva explicatoria y predictiva más ajustada a la realidad en el
marco de las teorías de etapas que en el marco de microterías de corte cognoscitivo-social. Las
primeras (Weinstein, Rothman & Sutton, 1998) abordan la explicación del comportamiento
saludable como un proceso fragmentado y dividido en diversas etapas, en cada una de las
cuales juegan un papel relevante algunos factores particulares. Las segundas (Conner &
Norman, 1995) abordan esa explicación del comportamiento saludable como un proceso
continuo, en el cual algunos factores se toman de manera unívoca como variables relevantes a
lo largo de todo su aprendizaje, lo cual conduce a representar su acción mediante ecuaciones
lineales en las cuales algunos factores (ej. la severidad percibida de los riesgos) se toman
como si siempre sumaran a la probabilidad de la acción, mientras que otros factores (ej. el
costo inherente a la respuesta saludable) se toman como si siempre restaran a la probabilidad
de la acción. El planteamiento de etapas asume, por el contrario, que una variable como la
severidad percibida puede sumar a la probabilidad de la acción de forma importante y decisiva
en cierta etapa del aprendizaje, pero resultar irrelevante en otras. De manera similar, otra
variable como el costo del comportamiento saludable puede restar de manera decisiva a la
DPPP - 22
probabilidad de la acción en una etapa, pero resultar irrelevante en otras. Esta perspectiva de
etapas resulta decisiva para superar algunas de las más importantes críticas que se han
formulado a los modelos de corte cognitivo (Ogden, 2003).
Dado que las etapas se han caracterizado en la DPPP mediante la referencia a algunos
procesos psicológicos, el análisis que se hará acerca de las barreras entre una etapa y otra
tomará en cuenta a los modelos conceptuales de tipo cognoscitivo que han colocado a dichos
factores o variables psicológicas en el centro de su especial interés. Se trata de modelos
teóricos como el Modelo de Creencias en Salud (Rosenstock, 1974), la Teoría de la Acción
Razonada (Fishbein & Ajzen, 1975), la Teoría de la Acción Planeada (Ajzen, 1985), la Teoría
de la Autoeficacia (Bandura, 1977, 1997), la Teoría de la Motivación a la Protección (Rogers,
1975), y el Modelo Extendido de Procesamiento Paralelo (Witte, 1992). Y se trata también de
procesos psicológicos como los incluidos en la DPPP para caracterizar a las barreras que
deben superarse a fin de alcanzar las etapas que se dan en el transcurso del aprendizaje del
comportamiento saludable, como la expectativa de reforzamiento-resultado, la controlabilidad
percibida, las actitudes normativas, la toma de decisiones, y el autocontrol de la acción.
Otras etapas y otras barreras pueden agregarse a la escalera psicológica, lo cual puede implicar
agregar al análisis otros modelos conceptuales que ya se han propuesto o nuevos modelos que
se propongan en el futuro, mediante el planteamiento de nuevas etapas, de nuevas barreras, o
de nuevos elementos al interior de las etapas y de las barreras ya incluidos en la DPPP.
La expectativa de reforzamiento-resultado:
Desde el punto de vista del aprendizaje social y de las teorías motivacionales de expectativa-
valor, la expectativa de resultado constituye el punto de arranque en la motivación individual
hacia la ejecución de comportamientos complejos, tales como los comportamientos saludables.
La propuesta de esta teoría surge del planteamiento de Lewin (1922, citado por Mateos, 1996,
b), en la teoría del campo, acerca de las potencias (expectativas) y de las valencias (valores),
utilizados como conceptos claves para predecir cuáles son las metas a cuya consecución aspira
la persona. La idea más fundamental de Lewin (1978) es que la conducta es una función de la
interacción entre una persona y su medioambiente, tal como éste es percibido por la persona.
Esto es, el medioambiente es psicológico y hace referencia a una percepción, consciente o
inconsciente, que la persona tiene acerca de su entorno. Ese medio ambiente está constituido
por regiones que pueden corresponder a objetos y áreas físicas, a entidades sociales, o a
conceptos abstractos. Algunas de las regiones le plantean a la persona metas que pueden ser
para ella atractivas (valencia positiva, fuerza activadora) o repulsivas (valencia negativa,
fuerza inhibitoria). En el planteamiento lewiniano el medio ambiente también contiene
caminos o vías, algunos de los cuales conducen al logro de las metas; cuando surgen barreras
que bloquean estas vías, la persona busca otras vías que le permitan superar la barrera y
moverse hacia la meta. Por otra parte, concibe que la persona es inseparable del ambiente, y
que ambos conforman lo que él denomina “espacio vital”. Es en este espacio vital o campo
donde se producen las tensiones y los conflictos que dan origen a la conducta (acciones,
pensamientos, valoraciones, ejecuciones, etc.) en una unidad de tiempo específica.
Bandura (1977, 1997), en esta misma línea de pensamiento, propone que los cursos de acción
se estructuran inicialmente en el pensamiento, el cual guía luego la práctica del
DPPP - 23
comportamiento conforme a planes conducentes a metas preestablecidas; en eso radica el
carácter propositivo de los comportamientos humanos complejos. Al hacer este planteamiento,
Bandura distingue entre dos clases de expectativas, las de resultado y las de autoeficacia: las
primeras se refieren a las creencias de que ciertos comportamientos pueden conducir al logro
de un resultado, mientras que las segundas se refieren a las creencias acerca de la propia
habilidad para organizar y realizar diversas clases de ejecuciones. Las expectativas de
resultado constituyen el punto de arranque en la determinación de la motivación del individuo
para la ejecución de comportamientos complejos.
En el planteamiento de la DPPP la barrera de expectativa de reforzamiento-resultado se
propone, en primera instancia, como un proceso psicológico de conocimiento: creencias acerca
de los riesgos y de la susceptibilidad personal frente a los mismos; creencias acerca de los
beneficios de la acción; y certeza de que la acción protegerá efectivamente contra los riesgos o
conducirá a un resultado benéfico (eficacia de la respuesta). En segunda instancia se propone
como un proceso actitudinal, en la medida en que involucra los juicios que la persona realiza
acerca del valor de dichos resultados. La caracterización inicial que se hace en la DPPP, en
términos de creencias, corresponde con la caracterización del Modelo de Creencias en Salud
(Rosenstock, 1974) sobre las percepciones de severidad y de susceptibilidad, así como sobre
los beneficios de la acción. La caracterización que se realiza en segunda instancia como
proceso actitudinal, corresponde con la valoración del resultado a cuyo logro va dirigida la
acción, tal como se hace al interior de la teoría de Acción Razonada (Fishbein & Ajzen 1975)
con respecto a las actitudes hacia la conducta.
Parte fundamental de la representación cognoscitiva sobre el curso de la acción y sobre sus
resultados, la constituyen los pensamientos acerca de los estados futuros que la persona puede
alcanzar al ejecutar un comportamiento, los cuales adquieren de esa forma un importante
potencial motivacional para la acción en el presente. Los estados que la persona anticipa que
sobrevendrán si se involucra en la ejecución de acciones saludables tienen que ver con los
beneficios inherentes a dichas acciones y con la reducción de los riesgos o amenazas para el
bienestar personal que implica la falla en la ejecución de esas acciones.
La anticipación del logro de bienestar personal al involucrarse en el aprendizaje de un
comportamiento saludable es una expectativa de reforzamiento positivo, mientras que la
anticipación de eliminación de las amenazas al bienestar, o de evitación del malestar, es una
expectativa de reforzamiento negativo. Ambas expectativas tienen un impacto motivacional
sobre el comportamiento y propenden por el incremento de su probabilidad, pero por vías
diferentes. La primera expectativa, de logro de bienestar, es una expectativa apetitiva que se ha
asociado con las acciones de promoción de la salud que se realizan mediante el incremento de
factores de protección, dándole a las mismas un significado positivo. La segunda expectativa,
de reducción de la amenaza, es una expectativa evitativa que, por lo mismo, le confiere a la
acción una significación más negativa, la cual se ha asociado con la prevención de las
enfermedades y del malestar, que se realiza mediante la reducción de los factores de riesgo.
Las conceptualizaciones de la motivación que se hacen en el marco teórico de expectativa-
valor se fundamentan en el análisis de las expectativas acerca de los resultados de una acción,
en este caso los resultados de un comportamiento saludable, y de la valoración que la persona
hace acerca de la atracción de dichos resultados. Es frecuente escuchar a personas que afirman,
DPPP - 24
por ejemplo, que dejar de fumar reduce efectivamente el riesgo de padecer un cáncer
(expectativa de reforzamiento), enfermedad a la que le atribuyen una alta severidad e, incluso,
pueden atribuirle una alta susceptibilidad personal; pero luego minusvaloran este resultado
cuando afirman que esa reducción del riesgo de cáncer significa poco, ante el hecho ineludible
de la muerte (“de algo tenemos que morirnos” – expectativa de resultado). La consecuencia es
una baja probabilidad de que esa persona se involucre en una reducción de su comportamiento
de fumar como medio para disminuir el riesgo de muerte por cáncer. La negativa de la persona
a modificar la conducta en el caso del anterior ejemplo representa, de todas formas, un avance
en la medida en que se trata de la elección que ella hace luego de conocer objetivamente los
riesgos, distinto al caso en que la persona omite la modificación del comportamiento por
ignorancia acerca de los riesgos; en el primer caso, la decisión desfavorable al
comportamiento adaptativo (dejar de fumar) puede obedecer a otros fenómenos psicológicos
como el llamado “sesgo optimista no-realista” (Weinstein, 1987 ). El interés de esta
diferenciación radica en que la acción motivacional hacia el cambio, para que sea efectiva, en
un caso (cuando hay ignorancia) debe centrarse en la educación acerca de la severidad del
riesgo, mientras que en el otro caso (cuando hay sesgo optimista) debe centrarse en la
educación acerca de la vulnerabilidad personal frente al riesgo.
Un modelo conceptual acerca de las variables psicológicas involucradas en el desarrollo del
comportamiento saludable, que eminetemente incluye los anteriores factores relacionados con
la expectativa de reforzamiento, es el Modelo de Creencias en Salud (Rosenstock, 1974); éste
ha dado origen al mayor volumen de investigación psicológica acerca de la prevención
(Sheeran & Abraham, 1995). Su representación simbólica se presenta en la Gráfica 2.7.
Gráfica 2.7: Modelo de creencias en salud (Moreno & Gil, 2003)
DPPP - 25
De las variables incluidas en el MCS se destacan, de una parte, la percepción de severidad del
riesgo y la de vulnerabilidad personal, elementos que conjuntamente configuran una
percepción de amenaza que motiva a la persona a actuar por reforzamiento negativo; de otra
parte, se destaca la percepción de beneficio del comportamiento, que motiva a la persona a
actuar por reforzamiento positivo. No se incluye aquí en el análisis de la DPPP a la
percepción de costos, factor también propuesto como aspecto esencial del MCS, pues se
considera que el potencial activador de esta percepción adquiere mayor significancia un poco
más adelante en el proceso motivacional, cuando se asocia a la toma de decisiones acerca del
comportamiento; éste último hecho es coherente con la observación que se ha realizado en los
estudios de metaanálisis acerca del MCS, en los que las barreras o costos percibidos aparecen
como el más confiable predictor del comportamiento saludable (Sheeran & Abraham, 1995),
lo cual puede explicarse, precisamente, por su mayor cercanía al proceso de balance decisional
que al de expectativa de reforzamiento o de resultado; la toma de decisión o intención de la
conducta está más cercana a la acción misma que los conocimientos (acerca de severidad y de
susceptibilidad) o que las expectativas acerca del resultado, aspectos todos antecedentes a la
decisión en sí.
Otro modelo que incluye con total claridad el factor de amenaza como elemento motivacional
es la Teoría de Motivación a la Protección (Rogers, 1975 ), la cual se representa en la Gráfica
2.8. En la parte superior de dicho cuadro es visible con total claridad el factor de evaluación de
amenaza que antecede a la motivación a la protección.
A diferencia del MCS, la TMP toma el elemento evaluativo de amenaza en un contexto de
interacción aditiva entre factores que favorecen o inhiben la ejecución de una conducta
desadaptativa (relación directa entre la evaluación de amenaza referente a la conducta
desadaptativa y la motivación a la protección), y factores que favorecen o inhiben la ejecución
de una conducta adaptativa, los cuales hacen referencia a una evaluación de afrontamiento;
este factor de evaluación de afrontamiento está ausente entre las variables que toma en cuenta
el MCS.
La superación de la barrera de expectativa de reforzamiento se logra si un programa de
prevención/promoción informa adecuadamente acerca de la severidad de los riesgos y de la
susceptibilidad personal frente a los mismos. También implica que estos programas enfaticen
en la información acerca de los beneficios de un comportamiento saludable, y fomenten una
actitud positiva que favorezca la alta valoración de dichos beneficios. Por otra parte, los
programas deben demostrar la capacidad del comportamiento que se va a modificar como
medio para reducir efectivamente el riesgo, o para obtener el beneficio propuesto. Si no se
cumple de entrada con esta condición, entonces el impacto del programa es mínimo y la
probabilidad de que la persona emita el comportamiento deseado se aproxima a cero, es decir
a su incumplimiento sistemático. El grado en que la superación de esta barrera va a
incrementar la probabilidad del comportamiento depende, entonces, de la certeza acerca del
resultado (certeza de la amenaza o del beneficio), de la valoración que haga la persona acerca
de dicho resultado, y de la capacidad atribuida al comportamiento para producir dicho
resultado (también denominada “eficacia de respuesta”).
DPPP - 26
CONDUCTA
DES-
ADAPTATIVA
CONDUCTA
ADAPTATIVA
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DPPP - 27
Una combinación aparentemente ideal que ha recibido favorecimiento en educación para la
salud, es la que reune condiciones que incrementan la expectativa del resultado (percepción
del riesgo o del beneficio) y la certeza acerca del mismo (valoración de la susceptibilidad
personal ante el riesgo). Sin embargo esa capacidad de la amenaza para incrementar la
motivación a la protección es solo aparente pues, como lo propone Witte (1992), la
consecuencia puede ser de afrontamiento en términos de reducción del miedo, ésto es, un
comportamiento de afrontamiento emocional, y no necesariamente en términos de
afrontamiento centrado en la solución del problema, que sería el caso cuando la persona
adopta efectivamente la acción saludable. Ello obliga a introducir en el escenario el otro
elemento de la ecuación que propone la TMP, o sea el de la evaluación de afrontamiento.
Las acciones dirigidas a superar esta barrera de expectativa de reforzamiento pierden
importancia relativa en otras situaciones, cuando el obstáculo se sitúa en elementos distintos a
la percepción de severidad del riesgo, a la percepción de vulnerabilidad personal frente a los
riesgos, a la percepción de beneficios del comportamiento saludable, o a la percepción de
eficacia del comportamiento para producir un resultado. Tales podrían ser las situaciones en
las que el obstáculo radica en una baja percepción de capacidad para involucrarse en la acción,
en una norma subjetiva contraria a la acción, en una falta de decisión para actuar, o en una
falta de planificación para poder manejar las contingencias requeridas por la acción.
La controlabilidad percibida y el papel de la autoeficacia:
El concepto de “control conductual percibido” lo introdujo Icek Ajzen en 1985 (Ajzen, 2002)
para complementar los postulados tradicionales de la teoría de Acción Razonada (TAR); a
partir de esa modificación, su modelo asumió la forma que se conoce actualmente como teoría
de Acción Planeada (TAP). Se trata de otro modelo que, al igual que el MCS, ha recibido un
gran favorecimiento en la experiencia investigativa en el campo de la promoción y de la
prevención (Conner & Sparks, 1995). En la Gráfica 2.9 se hace una representación simbólica
del conjunto de variables psicológicas que toma en cuenta la TAR/TAP, las cuales constituyen
un conjunto de actitudes derivadas de creencias (frente a la conducta, frente a los pares, y
frente al control) actitudes que, conjuntamente, se proponen como antecedentes de una
intención de actuar, a la cual, de acuerdo con el modelo, le sigue la realización de la conducta.
Las creencias acerca de las posibles consecuencias de la conducta producen una actitud
favorable o desfavorable hacia la misma; las creencias normativas generan una percepción de
presión social, y las creencias acerca del control dan origen al control conductual percibido.
En el planteamiento de la DPPP la controlabilidad percibida se asume como una barrera
actitudinal, al igual que lo es el otro proceso complementario en la barrera, el referente a las
normas subjetivas. No en vano la referencia para el análisis de ambas se dirige hacia la
TAR/TAP, modelo conceptual centrado en el análisis de las relaciones entre las actitudes, las
intenciones, y el comportamiento. La actitud se conceptualiza, en el mismo sentido en que lo
hace Ajzen (2001) como “una evaluación sumativa de un objeto psicológico capturado en
dimensiones atribucionales como bueno-malo, dañino-benéfico, placentero-displacentero,
deseable-indeseable” (p. 28, original en inglés).
DPPP - 28
VARIA
BLES
EXTERNAS
VARIA
BLES
DEMOGRAFICAS
Eda
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ocupa
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estatus
socioeconóm
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VARIA
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PSICOLOGICAS
Rasgo
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CREENCIAS
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RESULTADOS
RESULTADOS
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ATRIBUIDA AL
RECURSOS
RECURSO
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CONDUCTA
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CONDUCTUAL
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Gráfica 2.9
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DPPP - 29
En la literatura clásica acerca de las actitudes, éstas se han asumido como variables latentes
que hacen referencia a creencias determinantes de una predisposición a responder en cierto
sentido ante un determinado estímulo, dado el carácter evaluativo de la creencia, el cual
determina en el sujeto que la mantiene una tendencia de acercamiento o de evitación ante
dicho estímulo (Thurstone, 1928; Osgood, Suci & Tannenbaum, 1957). La técnica de
medición del diferencial semántico surgió justamente a partir de esta conceptualización de la
actitud como un juicio u opinión dicotómica.
La noción de controlabilidad percibida es incorporada en diversos planteamientos teóricos
acerca de la motivación humana que siguen la misma línea conceptual de la expectativa-valor,
como lo es el planteamiento de la Teoría Atribucional (Weiner, 1985). En esta teoría se
analizan las atribuciones que la persona realiza acerca de la causalidad de los resultados o de
los logros, causas que la persona puede identificar haciendo referencia a la habilidad, al
esfuerzo, a la dificultad de la tarea, o a la suerte; dichas atribuciones acerca del logro en la
realización de una acción se convierten luego en factores determinantes del esfuerzo que la
persona invierte en futuras ejecuciones de esa misma acción. Weiner (1992) clasifica estas
atribuciones acerca del logro en tres dimensiones de causalidad: locus de control, estabilidad,
y controlabilidad. La controlabilidad, en este contexto, se refiere a la discriminación que hace
la persona entre causas que ella puede controlar (ej. habilidad, esfuerzo) y causas que ella no
puede controlar (ej. factores estables de personalidad, suerte, causas externas). Las
atribuciones referentes a causas controlables favorecen la probabilidad de una nueva ejecución
exitosa de la acción, mientras que las referentes a causas no controlables por la persona
reducen esa probabilidad.
Ajzen (1985, 2002) incorporó al control percibido, dentro del modelo de acción planeada, para
hacer referencia a los aspectos que no se encuentran bajo el control voluntario de la persona a
fin de acceder a una determinada meta perseguida con sus acciones; esta percepción puede
oscilar entre extremos de controlabilidad-incontrolabilidad, determinando una tendencia hacia
el acometimiento de la acción o hacia su evitación. Puede ser, por ejemplo, que una persona
perciba que su falta de control sobre determinados aspectos genéticos sean una inhabilidad
suficiente para no acceder a la prevención, a pesar de que se involucre en una conducta
tendiente a prevenir una enfermedad, y por lo tanto no acometa la ejecución de dicha conducta.
Ajzen considera que la idea de control percibido es similar a la idea de autoeficacia propuesta
por Bandura, sobre todo en la medida en que esta idea se refiere al control que la persona
percibe que tiene sobre la conducta en sí misma, y no al control sobre sus consecuencias; lo
cual significa que la percepción de autoeficacia constituye el aspecto central que determina la
controlabilidad que la persona se atribuye a sí misma frente a la acción; este agregado de la
autoeficacia representa un elemento nuevo que amplía el tradicional aspecto de expectativa de
resultado propio de las teorías de expectativa-valor acerca de la motivación de los actos
complejos humanos.
Un elemento esencial en la determinación de la autoeficacia, entendida ésta como percepción
de capacidad personal de control sobre la conducta, es la percepción de acceso a los recursos
indispensables para ejecutarla. No basta con que la persona se considere a sí misma capaz de
hacer algo para que de allí se derive una percepción de control y una probabilidad de emisión
del comportamiento; es indispensable también que la persona evalúe su accesibilidad a los
recursos necesarios para poder hacerlo. En el planteamiento de la TAR/TAP (Conner &
DPPP - 30
Sparks, 1995), esas creencias que la persona mantiene acerca del acceso a los recursos
necesarios para ejecutar el comportamiento de manera satisfactoria ejercen una modulación
multiplicativa sobre las percepciones de control; multiplicación que puede ser por cero cuando
la persona perciba ausencia de acceso a los recursos indispensables.
La autoeficacia, en síntesis, constituye la esencia de la controlabilidad percibida, ya que ésta
realza el papel del individuo como agente causal de su propio comportamiento: “la
autoeficacia percibida es el juicio acerca de la propia habilidad para organizar y realizar
diversas clases de ejecuciones, mientras que una expectativa de resultado es un juicio acerca
de las consecuencias probables que serán producidas por tales ejecuciones” (Bandura, 1997, p.
21, original en inglés). Para Bandura, la autoeficacia constituye el proceso que no solamente
guía la selección de metas (intencionalidad) por parte del individuo, sino que determina,
además, la cantidad de esfuerzo o voluntad que el individuo va a invertir luego en el esfuerzo
que realiza para el logro de la meta y la persistencia en la misma. Schwarzer (Schwarzer &
Fuchs, 1995; Schwarzer, 2001), en la misma dirección de Bandura, lleva el planteamiento de
esta idea a la formulación de diversas clases de autoeficacia, tal como se puede apreciar en la
representación de su modelo en la Gráfica 2.6, donde se representa a la autoeficacia como una
variable que actúa, de una parte, para determinar la formulación de intenciones y, de otra, para
determinar la elaboración y la ejecución de los planes de acción; son dos clases autoeficacia
diferentes, aunque de una misma naturaleza. De la misma forma, en el planteamiento de la
Teoría de Acción Planeada (ver la Gráfica 2.9), Ajzen representa a la controlabilidad percibida
actuando, de una parte, para determinar a las intenciones (flecha de línea continua), y, de otra,
para determinar a la conducta (flecha de línea discontinua).
El papel de la percepción de autoeficacia en la determinación del comportamiento a lo largo de
todo su curso (formación de expectativas, intencionalidad, elaboración de planes, y ejecución)
se explica, de acuerdo con Bandura, por su acción regulatoria sobre los procesos cognoscitivos,
motivacionales, afectivos, y de toma de decisiones (Bandura 1989, 1997; Bandura & Locke,
2003). Una alta autoeficacia percibida, en efecto, favorece el pensamiento analítico requerido
en la solución de problemas y en la toma de decisiones complejas, favorece la anticipación de
escenarios exitosos reforzando así la elaboración de planes de acción, incrementa la
motivación favoreciendo el establecimiento de metas más elevadas y la realización de
esfuerzos adicionales hacia su logro, disminuye la experiencia de estrés y depresión en
situaciones amenazantes o demandantes de esfuerzo, y mejora el funcionamiento de la
memoria.
Un programa de promoción/prevención que aspire a tener impacto debe incluir dentro de su
contenido el fomento de la autoeficacia, en sus diferentes manifestaciones y momentos; estas
manifestaciones se ubican a todo lo largo del proceso de aprendizaje y ejecución de una acción,
en especial para favorecer la toma de decisiones, la planificación y ejecución de la acción, o la
recuperación cuando sobreviene la recaida. Por eso es indispensable que el programa incluya
dentro de sus sesiones actividades dirigidas al incremento de la controlabilidad percibida,
sustentada en el incremento de la autoeficacia, a través de múltiples técnicas que pueden
incorporar a la persuasión, al aprendizaje vicario, a la experiencia emocional, a la experiencia
conductual, y a otras variedades de dinámicas que se han propuesto como medios efectivos
para el mejoramiento de las expectativas de autoeficacia.
DPPP - 31
Las actitudes normativas:
Los determinantes del comportamiento individual no se ubican exclusivamente en el nivel
personal interno de las expectativas; también se ubican en el plano social que influye sobre la
persona; como se señaló antes, las creencias normativas generan una percepción de presión
social que determina una propensión a hacer o no hacer algo. Bandura (2001) señala que en la
ciencia psicológica actual convergen dos líneas complementarias para explicar los
mecanismos a través de los cuales la persona agencia su vida en una determinada dirección: el
procesamiento de información y la influencia social.
La primera línea se centra en el procesamiento de la información, en los mecanismos de
procesamiento, almacenamiento, recuperación, y utilización de la información codificada, de
los que se vale la persona para adaptarse a las diversas demandas que el medio ambiente le
plantea, o para lograr las metas que se propone; en esa dirección se realizó antes el análisis de
las expectativas de reforzamiento-resultado y de las expectativas de autoeficacia.
La segunda línea hace referencia a la influencia de los factores sociales sobre la adaptación y
el cambio individual. Bandura considera que estas dos líneas de análisis deben conducir a la
postulación de procesos psicológicos a través de los cuales las influencias sociales producen
efectos conductuales. Dos procesos psicológicos de gran importancia en este sentido son la
presión social percibida y el soporte social percibido; aquí se dará paso al análisis de la presión
social percibida, a través de las denominadas “normas subjetivas”, ya que el soporte social se
considera, de la misma forma que lo hace el MTT (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994),
como un proceso psicológico que se incluye en la fase volitiva del desarrollo del
comportamiento, más que en la fase motivacional del mismo; es decir, el soporte social
percibido constituye un proceso más importante desde el punto de vista del manejo de las
contingencias situacionales que deben controlarse para llevar a cabo una decisión de actuar ya
tomada, que desde el punto de vista de las motivaciones antecedentes que conducen a la
decisión de actuar. Por el contrario, las normas subjetivas, junto a las actitudes conductuales y
el control percibido, tal como lo propone la TAR/TAP (Conner & Sparks, 1995, ver la Gráfica
2.9), constituyen procesos que determinan la intención de actuar, por lo cual forman parte
importante de la fase motivacional en el desarrollo del comportamiento.
En el planteamiento de la DPPP tanto a las actitudes conductuales como a las normas
subjetivas y a la controlabilidad percibida, se les asigna el rol de actitudes derivadas de
creencias. Las primeras se consideran actitudes hacia la conducta, derivadas de las creencia
sobre sus resultados y de la valoración de los mismos; las segundas (normas subjetivas) se
consideran actitudes hacia los pares, derivadas de las creencias sobre las expectativas de los
pares y de la valoración de la necesidad de complacerlos; y las terceras (control percibido) se
consideran esencialmente como actitudes frente a sí mismo (autoeficacia) derivadas de las
creencias sobre la propia capacidad y sobre la accesibilidad a los recursos necesarios para
ejecutar la conducta.
La norma subjetiva es la presión social percibida por el sujeto, la cual le lleva a manifestar
intenciones de ejecutar o no ejecutar una determinada conducta. Esa presión se origina, de una
parte, en las creencias normativas, que son las expectativas de los pares de referencia del
sujeto (padres, familiares, amigos, otros significativos) en torno a la conducta en cuestión, tal
DPPP - 32
como las percibe el sujeto; y, de otra, en la motivación del sujeto para complacer (aceptar o no)
esas expectativas que manifiestan sus pares en torno a la conducta (Conner & Sparks, 1995).
Carpi y Breva (2001) plantean la misma idea en los siguientes términos: “el conocimiento
sobre las creencias específicas de lo que los otros piensan de cada uno de los comportamientos
específicos (hábito de fumar, práctica de ejercicio físico, alimentación sana, etc.) va a influir
en la intención de llevar a cabo o no una conducta general (mantenimiento de salud), siempre
en función de la motivación para complacerles” (página web).
El planteamiento que se hace en la DPPP es que la probabilidad de ejecución de un
comportamiento complejo, probabilidad que se sustenta inicialmente en las expectativas de
reforzamiento-resultado y en el control conductual percibido, pasa luego a ser determinado de
forma importante, en la siguiente etapa, por la acción de las normas subjetivas; y que es esta
tercera etapa la fase en que la presión social pasa a jugar un papel determinante sobre la
probabilidad de actuar. En otras palabras, la propuesta es que tiene sentido preguntarse por el
papel que ejerce la influencia social y cultural sobre la probabilidad de emisión de la conducta
saludable, solamente después de que la persona mantiene expectativas de resultado favorables
acerca de dicha conducta, y de que se considera a sí misma autoeficaz o capaz de ejecutarla.
Es en este tercer momento del desarrollo de un comportamiento adaptativo cuando la
aceptación de las expectativas favorables de los pares significativos acerca de la conducta, o el
rechazo de sus expectativas desfavorables, o a la inversa si se trata de un comportamiento
desadaptativo, resulta crucial para dar paso a una toma de decisiones en el sentido deseado.
La anterior es una integración entre conceptos originados en las teorías cognoscitivo-sociales
con conceptos originados en las teorías de etapas; en este caso se reinterpreta el papel
asignado al interior de la TAR/TAP a una variable (las normas subjetivas), para asignarle una
nueva significación en el marco de una conceptualización de etapas como es la DPPP. En un
intento similar, que reinterpreta conceptos de la TAR/TAP en el marco del MTT, Courneya &
Bobick (2000) hicieron una integración conceptual para explicar el desarrollo de un
comportamiento particular, el ejercicio físico. Específicamente, los autores encontraron un
soporte parcial a la hipótesis que postulaba que los procesos de cambio que actúan en una
determinada etapa (variable independiente en el MTT) ejercen su influencia sobre la conducta
a través de variables o constructos propuestos por la TAR/TAP.
Aunque no existe una conceptualización específica del fenómeno de la presión de grupo ni de
la resistencia como tal, los dos términos son mencionados en numerosos artículos y programas
de prevención y promoción en los que cada autor interpreta el papel que juega la presión de
grupo respecto del tema que está investigando, sin detenerse a utilizar una definición
consensuada (Sim & Koh, 2003). Algunos utilizan el término presión de grupo para referirse
al mecanismo mediante el cual los adolescentes adquieren conductas desadaptativas, sin tener
en cuenta que la presión puede influir tanto positiva como negativamente. La influencia de los
pares significativos la recibe una persona en sus principales grupos primarios de referencia, los
cuales, de forma implícita o explícita, establecen unas normas y un sistema de roles que le dan
o le quitan importancia a los comportamientos y a los miembros del grupo, estableciendo así la
dinámica del mismo (Myers, 2000). Esas normas y roles establecen cuáles actitudes y
comportamientos son aceptables para el grupo y pueden influir de manera decisiva en la
determinación de la conducta de sus miembros, en función de la valoración que cada uno haga
DPPP - 33
acerca de la importancia de ser acogido por los demás miembros del grupo, o de respetar y
complacer lo que éstos piensan.
La interacción entre la presión social y la toma de decisiones ha sido materia especial de
investigación al interior de algunas teorías acerca de la toma de decisiones, como el Modelo de
Autorregulación de la Toma de Decisiones, propuesto por Byrnes (1998). Se ha enfatizado la
importancia de analizar la función de la presión social sobre la toma de decisiones, en especial
en los períodos de la niñez y de la adolescencia duarente los cuales la presión social asume
formas variadas de gran impacto (Gifford-Smith & Brownell, 2003), dado el papel que se ha
observado que cumple esta presión para el inicio de comportamientos indeseables, tales como
el consumo de sustancias psicoactivas (Andrews, Tildesley, Hops & Li, 2002; Bray, Adams,
Getz & McQueen, 2003), o por el contrario, para que el joven se mantenga en la ejecución de
comportamientos autoprotectores (ej. comportamientos sexuales seguros, Selvan & Cols.,
2001) ó de comportamientos tendientes al logro académico y al logro de otras metas valoradas
(Byrnes, Miller & Reynolds, 1999; Brownell & Gifford-Smith, 2003).
El modelo de autorregulación en la toma de decisiones, como contexto para el análisis de las
interacciones entre presión social y toma de decisiones, resulta especialmente atractivo en el
presente caso, dado que la DPPP es un planteamiento surgido en el marco del desarrollo de
programas de educación para la promoción de la salud, y de programas para la prevención
primaria y secundaria del consumo abusivo de alcohol, realizados con niños, con adolescentes,
y con adultos jóvenes (ver los capítulos 3 y 4 de este escrito). Igualmente resulta atractivo
porque la DPPP conceptualiza el proceso de etapas por el que transcurre el desarrollo de un
comportamiento complejo en un marco que privilegia el papel de la autorregulación y de la
toma de decisiones hacia el logro de metas valoradas por la persona; en este caso la meta
misma de mantener relaciones sociales satisfactorias con sus pares puede explicar la influencia
que esos pares ejercen sobre la persona, en especial la persona joven, para que ésta tome
decisiones comportamentales y las lleve a la práctica (Miller & Byrnes, 2001).
Se requiere que los programas de educación para la salud, en búsqueda de impacto y
efectividad, incorporen el asunto de la influencia social y cultural en diversos sentidos
(Backett-Milburn, & Wilson, 2000): Como medio para fomentar la habilidad de la persona a
fin de que sea consciente de su propia responsabilidad y control sobre las acciones que
emprende, especialmente a través de la educación para analizar y modular la presión que sobre
ella ejerce el grupo de pares; como medio de soporte, del que puede obtener apoyo en la
realización de metas valoradas; y como medio de educación en sí misma, proceso en el cual se
hace uso de los pares con el fin de facilitar el aprendizaje de múltiples comportamientos en
campos como la prevención de la violencia, del consumo de sustancias, y de la prevención de
enfermedades de transmisión sexual.
Balances decisionales: la toma de decisión de actuar o de no actuar:
El concepto de “toma de decisiones” se puede utilizar con muy diversos sentidos; en el
presente análisis se asume el proceso de toma de decisiones a la manera que lo hacen las
teorías de expectativa-valor: como una estructuración cognoscitiva anticipada de la realidad
que hace la persona de una manera activa, dándole una cualidad propositiva a su conducta
DPPP - 34
dentro de un marco que le confere a la conducta la propiedad de medio para lograr un
determinado fin (Mateos, 1996 a). Esto es, la toma de decisiones se equipara a la noción de
intencionalidad, mediante la cual la persona se compromete con acciones que sirven de medio
para la producción de un resultado particular (Bandura, 2001). Ello conduce a pensar en la
necesidad de comparación y elección entre alternativas de resultados (beneficios y costos)
como característica esencial de la toma de decisiones racionales en el comportamiento humano.
Las teorías de expectativa-valor acerca de la motivación y de la toma de decisiones asumen
que hay racionalidad en el proceso decisional humano. Esta suposición ha recibido críticas
basadas en la ausencia de habilidades computacionales que le permitan a una persona hacer el
tipo de cálculos probabilísticos y de comparaciones que requiere una toma racional de
decisiones, lo que lleva a plantear limitaciones inherentes en dicha racionalidad y a considerar
las decisiones como “razonables”, más que “racionales”, a lo cual se ha hecho referencia
como “racionalidad restringida” (Simon, 1956, citado por Mateos, 1996 a). Las limitaciones
inherentes al proceso cognoscitivo impiden que la toma de decisiones se ajuste a los axiomas
prescritos por los modelos normativos acerca del proceso decisional; Fischhoff , Goitein &
Shapira (1982, citados por Eccles, 2002) consideran que los procesos racionales de toma de
decisiones con frecuencia son desechados por la gente, ya que las personas prefieren, a cambio
de la racionalidad valorativa, el uso de estrategias más simples y optimistas, aunque sean más
falibles, especialmente cuando se trata de la ejecución de acciones con las que están poco
familiarizadas.
El principio de elección más comunmente estudiado en el marco de las teorías de expectativa-
valor es el del valor esperado; la teoría que ha dado origen al mayor número de estudios y de
aplicaciones al respecto es la de la Utilidad Subjetiva Esperada (sigla SEU por su
denominación en inglés Subjective Expected Utility) derivada de la Teoría de Utilidad
Esperada, propuesta por los ya clásicos autores Von Neumann y Morgenstern (1944) a partir
de sus experiencias en situaciones de juego. No obstante, en la actualidad son diversos los
modelos conceptuales existentes en el análisis de los procesos que median la toma de
decisiones, tales como los modelos de eliminación por aspectos, elección lexicográfica,
satisfacción, y ponderación igualada (Vásquez, 2001). Por otra parte, algunos autores
establecen diferencias entre un análisis de la toma de decisiones centrado en principios
económicos, como lo es el de la utilidad esperada, y un análisis más centrado en principios
motivacionales de expectativa-valor, como lo es el principio de la “tendencia a la acción”
(Mateos, 1996 a), que se asume para explicar el porqué las elecciones conducentes a metas y
realizaciones no coinciden necesariamente con las elecciones tendientes a la búsqueda de
utilidad en términos probabilísticos. Como suele suceder en estos casos, los diversos modelos
teóricos acerca de un fenómeno o de un proceso, en este caso la toma de decisiones,
constituyen aproximaciones parciales a su explicación y, en conjunto, constituyen una
explicación más completa y afortunada; lo mismo sucede con los diversos modelos que
pretenden explicar el aprendizaje y la ejecución de los comportamientos saludables.
En el estudio de la toma de decisiones se han hecho propuestas teóricas que pretenden
acompasar los diversos modelos existentes, enfatizando la relatividad de la importancia de
algunas variables que son sustanciales al interior de un modelo, en una estrategia heurística
similar a la que aquí se adopta para plantear la DPPP; tal es el caso de la propuesta acerca de
un marco contextual tripartito para el análisis del proceso decisional, hecha por Frisch &
Clemen (1994), en el cual se toman en cuenta aspectos consecuenciales (elección sobre la base
DPPP - 35
de las consecuencias esperadas para diversas acciones), aspectos estructurales (elección sobre
la base del análisis de metas y objetivos; anticipación de las vivencias o experiencias de la
persona al ser puesta frente a las posibles consecuencias de sus acciones), y aspectos
compensatorios (elección sobre la base de negociación frente a diferentes consecuencias).
No obstante las anteriores críticas, se puede admitir que la racionalidad-irracionalidad de las
decisiones es más un continuo que algo dicotómico (Santoyo, 2001), y que la toma racional de
decisiones es imperativa cuando se trata de situaciones en las que hay riesgos e incertidumbre
asociados, como lo son las situaciones que interesan en materia de conducta saludable, por lo
cual se hace imprescindible incorporar al análisis teórico y a la práctica en este campo el papel
de los procesos psicológicos y de las reglas que entran en acción en dicho tipo de situaciones,
procesos y reglas que permiten entender cómo es que la persona llega a una elección y no sólo
el tipo de elecciones que realiza.
Por lo general se reconoce que aunque las personas suelen ser sistemáticas en la exploración
de alternativas (beneficios y costos) cuando emprenden nuevos cursos de acción que implican
cambios importantes en sus rutinas de vida (ej. un cambio de trabajo, la compra de una nueva
casa, etc.), no lo son tanto al momento de evaluar los cursos de acción habituales de su vida (ej.
hacer ejercicio, un cambio dietético, etc.), y la racionalidad está por completo ausente en las
conductas habituales o automáticas. Por otra parte, las personas son menos sistemáticas aún en
la exploración de caminos alternativos de acción (incluyendo la no-acción), lo que las lleva a
olvidarse de hacer balances decisionales frente a esas alternativas. Un ejemplo podría ser: al
momento de decidirse a hacer ejercicio, la gente explora usualmente los beneficios y los
costos del ejercicio, de las alternativas para su realización, etc. Pero es poco sistemática en
dedicarse a explorar los beneficios y los costos del sedentarismo, o, menos aún, los beneficios
y los costos de otras alternativas al ejercicio, tal como se espera que suceda de acuerdo con las
teorías de expectativa-valor y toma de decisiones. Finalmente, no hay exploración sistemática
alguna de los patrones habituales automáticos que implican ejercicio (ej. forma de caminar,
etc.). Bandura (1997) considera que las personas regulan sus cursos de acción, por lo menos al
inicio, guiadas más por lo que ellas consideran que sí pueden hacer, es decir, por sus
expectativas de autoeficacia, que por los balances acerca de los esfuerzos que deben invertir u
otras razones.
En la tradición de las teorías de expectativa-valor algunos modelos han subrayado la
importancia de introducir en la explicación motivacional el balanceo entre las fuerzas
instigadoras y las fuerzas inhibidoras de la acción; tal es el caso de la Teoría Dinámica de la
Acción (Atkinson & Birch, 1970). Estas fuerzas instigadoras e inhibitorias hacen referencia a
factores que se ubican entre las expectativas, de una parte, y, de otra, la tendencia a la acción
resultante. En el planteamiento de la DPPP dicho balanceo entre las tendencias a la acción
adaptativa y las tendencias a la no-acción, se relaciona con la toma de decisiones; aquí se
subraya la importancia de incorporar esta toma de decisiones como una barrera fundamental a
superarse en el proceso de aprendizaje de comportamientos complejos como los de promoción
de la salud y prevención de las enfermedades (Flórez-Alarcón, 1997).
En la misma línea propuesta por Atkinson en la teoría dinámica de la acción, Eccles y sus
colaboradores (Eccles, Adler, Futterman, Goff, Kaczala, et al.,1983; Eccles, Adler &
Meece,1984; citados por Eccles, 2002), hacen una reelaboración de los conceptos de
DPPP - 36
expectativa-valor en la cual analizan las elecciones de tarea (acción) que realiza un individuo,
en función de las características positivas y negativas de la tarea, así como de los costos
asociados a la elección realizada. Las creencias que se asocian específicamente a la tarea, en
esta propuesta de Eccles, se refieren en primera instancia a las percepciones de competencia
individual y a las percepciones de dificultad para su realización; de otra parte, se refieren a la
posición de la tarea en relación con las metas que se ha fijado el individuo y con su propio
autoesquema personal. Eccles se refiere a las expectativas como las percepciones de
competencia individual y las percepciones de dificultad de la tarea, las cuales encuadran bien
dentro de la noción de controlabilidad percibida que se analizó antes, y se asimilan al concepto
de autoeficacia. Respecto al valor de la tarea, Eccles se refiere a diferentes clases de
valoración: valor de logro (grado en que le ejecución exitosa de la tarea confirma aspectos
sobresalientes del autoesquema de la persona), valor intrínseco (interés o motivación
intrínseca), valor de utilidad (funcionalidad de la tarea para el logro de metas importantes de la
persona), y costo (aspectos negativos implicados por la tarea y cantidad de esfuerzo que
demanda su ejecución). Estas valoraciones constituyen elementos fundamentales a la hora de
realización de balances y tomas de decisión por parte de la persona, así como en la elaboración
de los planes que seguirá para darle curso a la ejecución y para persistir en ella.
La toma de decisiones como elemento propio del proceso motivacional se relaciona con el
hecho de que el ser humano no es un organismo exclusivamente reactivo, como asumen las
teorías reactivas sobre la motivación humana (Barberá, 1999 ), las cuales representan a la
persona actuando en respuesta a cambios producidos en una situación de estímulos concretos;
además de reaccionar, el ser humano es también un agente causal de sus propias reacciones, y
su comportamiento complejo por lo general tiene un carácter espontáneo y propositivo,
impulsado por el logro de metas. Esto hace que la manifestación expresa de las intenciones,
que se objetivan en una toma de decisión, adquieran un papel impulsor determinante de la
conducta orientada a metas y logros. No se trata de contraponer el valor de estímulo de la
conducta que tienen las expectativas de resultado-reforzamiento y el que tienen las actitudes
valorativas (controlabilidad, normas subjetivas). Se trata de entender que el comportamiento
complejo del ser humano obedece a una estructura de desarrollo jerarquizada como la
representada en la escalera psicológica, en la cual la probabilidad de acción aumenta a medida
que se transcurre de una fase de expectativa (conocimientos), a otra de valoración (actitudes),
y, a partir de ésta, se transcurre a una fase de toma de decisión (expresión de intenciones). En
cualquiera de estas fases existe una probabilidad de acción (“tendencia a la acción”), la cual es
cada vez mayor a medida que se asciende en la estructura de la escalera cognitivo-conductual.
La posibilidad de la acción asociada a cualquiera de las etapas propuestas por esta estructura
jerárquica en forma de escalera, por mínima que sea, determina una probabilidad de que esa
acción se manifieste con el solo cumplimiento de los requisitos estipulados para la fase o etapa,
aunque no se haya accedido a etapas superiores como la toma de decisión; esa probabilidad
cambia en función de otras condiciones situacionales y contextuales, tales como el control
externo ejercido sobre la conducta (véase la comparación entre la probabilidad de la conducta
de portar el cinturón de seguridad cuando se viaja en la silla delantera versus cuando se se
viaja en la silla trasera, Gráfica 2.3). Pero, por otra parte, es indudable que la probabilidad
aumenta a medida que se asciende y se escalan etapas superiores, de las cuales la toma de
decisión es una crucial.
DPPP - 37
Un supuesto que se hace en el planteamiento de la DPPP es que un balance que toma en
cuenta los elementos inhibitorios de la conducta desadaptativa (o de la no-acción),
especialmente para incrementar su valor, así como los elementos inhibitorios de la conducta
adaptativa (acción), especialmente para restarles valor, va a dar como resultado un incremento
global de la fuerza motivacional, tal como lo propone el modelo teórico de Motivación a la
Protección que se representó antes en la Gráfica 2.8. Los elementos instigadores de la
conducta desadaptativa (ej. fumar, consumir alcohol en exceso, y conductas que conllevan
excesos conductuales) generalmente son incondicionados o están sobreaprendidos, algo
similar a lo que sucede con los elementos inhibitorios o costos de la conducta adaptativa (ej.
los costos de hacer ejercicio); ambos están siempre presentes de manera natural, sin esfuerzo
alguno, en la percepción de la persona. Eso genera la necesidad de que un programa de
educación para la salud, al incorporar la toma de decisiones entre las barreras a superar,
incorpore la reflexión activa sobre los pros y los contras de ambas tendencias (a actuar y a no
actuar), mediante el uso de procesamientos de información que favorezcan la interpretación de
unos y de otros en un sentido global favorable a la motivación para actuar.
La literatura experimental sobre algunos comportamientos adaptativos, como lo son los de
adhesión al tratamiento (Meichenbaum & Turk, 1991), ha permitido establecer que el solo
hecho de restarle a la percepción de contras acerca del comportamiento (por ejemplo restarle a
la percepción de efectos colaterales indeseados del tratamiento prescrito), puede conducir a un
aumento significativo de la probabilidad de ejecución de la acción deseada de cumplir con el
tratamiento prescrito. Por supuesto, como ya se indicó antes, la tendencia global a la acción
sólo prevalecerá si simultáneamente se incrementa la percepción de eficacia frente a la
conducta adaptativa, mediante el aumento de las expectativas de autoeficacia de la propia
persona para ejecutar la acción, y de su certeza acerca de la eficacia de la respuesta para
generar el resultado previsto. De no ser así, la motivación resultante puede ser la de simple
afrontamiento emocional, tal como lo propone Kim Witte en su modelo del Doble
Procesamiento Paralelo Extendido (DPPE) (Witte, 1992; Witte & Allen, 2000) derivado de sus
estudios acerca del papel del miedo sobre la motivación para la protección.
La incorporación del miedo o de la amenaza como factor motivante merece una especial
consideración, dado que su uso es muy frecuente para desalentar la práctica de
comportamientos indeseables cuando se realizan actividades preventivas. Los elementos de
naturaleza cognoscitiva (evaluación de amenaza y evaluación de afrontamiento) que incorpora
la TMP suelen explicar bastante bien los casos en que la apelación al miedo produce un
resultado positivo de aceptación de un mensaje (ej. no conducir embriagado), lo que sucede
siempre y cuando una alta evaluación de la amenaza se acompañe de una alta evaluación de
afrontamiento, lo cual da como resultado una alta motivación a la protección, tal como se
describe en la Gráfica 2.8. Esto es, una alta percepción de amenaza y una alta percepción de
eficacia (variables cognoscitivas) conducen a la mayor aceptación del mensaje y a la mayor
probabilidad de una conducta adaptativa. Sin embargo, Witte enfatiza en el hecho de que la
TMP no logra explicar cuándo y por qué falla la apelación al miedo para predecir una
conducta adaptativa (Witte, 1992), lo cual se logra si a los anteriores elementos explicativos de
naturaleza cognoscitiva se agrega uno de naturaleza emocional: el miedo en sí mismo; de ahí
el título de su escrito de 1992 que hace referencia a la recuperación del papel del miedo (como
emoción) en las apelaciones teóricas al miedo (Gráfica 2.10).
DPPP - 38
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DPPP - 39
La importancia del planteamiento de Witte se relaciona con el hecho de que introduce orden
en el cuadro explicativo acerca del papel del temor (miedo) como elemento explicativo de la
adopción de comportamientos adaptativos recomendados en múltiples mensajes de educación
para la salud, papel que se ha sido muy controvertido dado el reporte de muchas experiencias
que apoyan, y de otras tantas que no apoyan, la apelación al miedo como variable motivadora
de la acción. La realidad es que resulta trascendental que se entienda cuándo y porqué
funciona la apelación al miedo para motivar una conducta adaptativa, así como cuándo y
porqué falla esa misma apelación, y eso es, precisamente, lo que Witte pretende a través de la
propuesta conceptual del DPPE, la cual se representa en la Gráfica 2.10.
El modelo de Witte incorpora la noción de “doble procesamiento” para hacer referencia a dos
clases de procesos diferentes:
a) Los procesos cognoscitivos, o procesos de control del peligro, que son los que se incluyen en la teoría de la motivación a la protección, cuya acción conduce a la aceptación de los
mensajes de salud y la consiguiente adopción de los comportamientos recomendados en
ellos; y
b) Los procesos emocionales de control del temor (miedo), cuya acción conduce al rechazo de
los mensajes y a la adopción de comportamientos desadaptativos de negación o de
evitación del temor.
La noción de “extendido” en la denominación del modelo alude al hecho de que el DPPE es
un modelo arraigado en una tradición teórica anterior propuesta por Leventhal (1970, citado
por Witte, 1992) en su teoría de procesamiento paralelo de control del peligro / control del
temor.
En la teoría del DPPE un resultado posible es la “motivación a la protección”, aspecto en el
cual coincide con la TMP, constructo que explica la consecuente conducta adaptativa de
aceptación de los mensajes de salud. Pero otro resultado alternativo es la “motivación
defensiva”, constructo que explica la consecuente conducta desadaptativa o ausencia de acción
en el sentido que recomiendan los mensajes de salud. En ambos casos se da un resultado de
afrontamiento; en el primero se trata de un afrontamiento centralizado en la solución del
problema (proceso de control del peligro), mientras que en el segundo se trata de un
afrontamiento centralizado en el afrontamiento emocional (proceso de control del temor o
miedo). Este planteamiento se ubica en la misma dirección de los planteamientos que
describen al estilo de afrontamiento del estrés como una combinación entre afrontamiento de
solución de problemas y afrontamiento emocional (Lazarus & Folkman, 1986).
Una posible decisión resultante de un balance decional es la decisión de no-actuar; se trata de
una decisión que llama especialmente la atención de los investigadores en el campo de la
promoción y de la prevención, sobre todo cuando se produce en circunstancias que,
aparentemente, cumplen con los requisitos para que se genere un balance global favorable a la
motivación para la protección. Es el caso de la decisión de las personas que deciden no
involucrarse en una acción, a pesar de estar plenamente conscientes de los perjuicios de no
hacerlo y de tener claros los beneficios de la acción. Una posible alternativa explicativa muy
plausible en estos casos puede ser la ausencia de autoeficacia de la persona para involucrarse
en la acción. Otra alternativa explicativa puede ser la presencia de sesgos cognoscitivos que
DPPP - 40
llevan a la persona a disminuir su percepción de susceptibilidad frente al daño, como lo es el
denominado sesgo optimista no-realista. Este último fenómeno hace referencia a la distorsión
activa que la persona introduce en las atribuciones acerca del daño que puede sufrir en un
determinado caso (ej. la probabilidad de padecer cáncer si fuma), probabilidad que subvalora
para sí misma, al tiempo que la sobrevalora cuando hace atribuciones acerca del daño que
pueden sufrir otros cuando se exponen a la misma situación (Weinstein, 1987).
Las decisiones de no actuar han llevado a proponer una etapa especial en algunos modelos de
etapas acerca de las acciones saludables. En el PAP, la decisión de no actuar se propone como
etapa 4 en el desarrollo de una conducta (Weinstein & Sandman, 2002). El MTT no contempla
expresamente la decisión activa de no actuar, ya que la precontemplación hace referencia a un
postergamiento de la acción, no a un propósito activo de no-acción; sin embargo, algunos
autores (Freeman & Dolan, 2001) han propuesto que entre las etapas del MTT se agreguen
etapas de no-contemplación y de anticontemplación, diferentes a la de precontemplación.
En la DPPP se considera que la ausencia de la decisión de actuar (etapa 3 del PAP) o, más aún,
la decisión de no-actuar (etapa 4 del PAP), tienen funcionalmente el mismo resultado: impedir
el paso a la fase más avanzada de planificación para el control de la acción. Esto significa que,
funcionalmente, la decisión de no actuar representa un estado que disminuye o aproxima a
cero la probabilidad de la acción, similarmente al resultado de una ausencia de decisión, pero
ambas se ubican en el mismo nivel o en la misma etapa, pues ambas representan ausencia de
decisión para actuar. La decisión de no actuar a lo que obliga es a retomar el curso del proceso
desde una fase anterior, en la que se replantee, principalmente, el papel de la autoeficacia de la
persona frente a la acción, y el papel de la percepción de susceptibilidad frente a los riesgos.
La ausencia de decisión tal vez se puede relacionar con otros procesos, como la baja
percepción de severidad en los riesgos, la baja percepción de beneficios de la conducta
adaptativa, o la alta percepción de costos en la misma. En cualquier caso, ya sea que falte la
decisión de actuar o que se haya tomado la decisión de no-actuar, es preciso revisar los
factores incorporados al balance decisional, barrera característica de esta etapa.
En las actividades de promoción y de prevención que pretendan integrar a la DPPP es preciso
fomentar la toma de decisiones ante los cambios de comportamiento que se desean favorecer,
con el fin de facilitar el impacto de los programas. Debe tratarse de una toma de decisiones
proactiva, pues las personas, cuando aceptan participar, por lo general ya han tomado una
decisión reactiva. Se considera como proactiva a una decisión que se fundamenta en el análisis
de factores que le dan sustento, por lo cual no se limita solamente a ser una reacción ante las
necesidades de cambio que la persona manifiesta cuando se involucra en el aprendizaje de
algo que considera indispensable. Bandura (2001) considera que ese tipo de decisiones son
imprescindibles dentro del proceso de agenciamiento de la propia vida, característico y único
en el ser humano; para él, actuar a un nivel personal y ser agente de la propia vida es,
eminentemente, hacer intencionalmente que las cosas sucedan por medio de las propias
acciones (comprometerse en acciones que tendrán un resultado que se anticipa en el
pensamiento o visión del futuro); la mente humana, manifiesta, no es solamente reactiva; es
también generativa, creativa, proactiva, y reflexiva.
El hecho de que alguien (por ejemplo un paciente) acepte participar en una acción educativa
en búsqueda del cambio, es algo necesario que le motiva al logro, pero esa decisión reactiva
DPPP - 41
dista de ser suficiente. Los factores que fundamentan la decisión proactiva están relacionados
con el conocimiento amplio de los riesgos y de la susceptibilidad personal ante los mismos,
con el análisis detallado de las propias creencias y expectativas en relación con los beneficios
de la acción, con la valoración de dichos beneficios, con el análisis de las propias posiciones
como agente que se va a comprometer en un cambio (en especial el análisis de las expectativas
de autoeficacia para involucrarse en ese cambio), con el análisis de las influencias que se
reciben de otras personas significativas, con la ponderación de las circunstancias externas
(medioambientales) e internas (sentimientos, pensamientos, etc.) que constituyen pros y
contras del cambio deseado y del statu quo, y con el análisis del papel que juegan las acciones
que se buscan ejecutar, con miras al logro de las realizaciones personales y de las metas
valoradas por la persona. Una toma de decisiones así, que se aproxime a los ideales teóricos de
la conceptualización de utilidad subjetiva percibida acerca de la racionalidad, es fundamental
cuando se trata de acceder al aprendizaje y a la ejecución de comportamientos de alta
complejidad, como es el caso de los comportamientos saludables.
El autocontrol, planificación y manejo de las contingencias requeridas para la acción:
El proceso del autocontrol:
Tomar la decisión de actuar y hacer una manifestación explícita de dicha intención, aunque
incrementa la probabilidad de la acción, no es algo que conduzca automáticamente a actuar.
Entre la intención y la acción media un proceso de planificación; y los procesos psicológicos
que conducen a la intención son diferentes a los de la planificación, o a los de ejecución de la
acción. Los denominados modelos activos sobre la motivación humana (Barberá, 2002) tales
como la Teoría del Control de la Acción (propuesta por Kuhl) y la Teoría del Rubicón de las
Fases de la Acción (propuesta por Heckhausen), diferencian entre los procesos psicológicos
que intervienen en la toma de decisiones, y los procesos que intervienen sobre la consecución
de la meta propuesta. Estos últimos son procesos de autocontrol del comportamiento o de
manejo de las contingencias situacionales que se interponen en el camino de la acción
(Salleras-Sanmartí, 1990). En su teoría sobre el control de la acción, Kuhl (1985) hace un
análisis detenido acerca de los procesos volitivos de la persona que deben desplegarse para
que se dé la superación de las contingencias situacionales que deben resolverse para acceder al
logro de las metas; esos procesos de control conductual son especialmente relevantes en esta
fase posterior a la toma de decisiones, fase caracterizada como volitiva, y son diferentes a los
procesos centrales de la fase anterior que culmina en la toma de decisión o manifestación de la
intención, fase caracterizada como motivacional. En su descripción de dichos procesos
volitivos, Kuhl se refiere a las estrategias de control cognitivo, a las estrategias de control
emocional, a las estrategias de control motivacional, y a las estrategias de control
medioambiental; por otra parte sugiere que las personas con “orientación de acción” suelen
concentrarse mejor en el uso de estas estrategias volitivas, en comparación con las personas
con “orientación de estado”.
La propuesta de Schwarzer (2001), en el modelo HAPA que se mencionó antes y que se
representa de manera sintética en la Gráfica 2.6, sigue esencialmente la misma estructura de
caracterización de fase de motivación, planificación, y acción. Schwarzer da importancia en la
fase motivacional a los procesos de clarificación acerca de la severidad de los riesgos, de
fomento de las expectativas de resultado, y de fomento de la autoeficacia; en la fase volitiva da
DPPP - 42
mayor imoportancia a los procesos de iniciación, mantenimiento y recuperación de la acción.
Entre las dos fases él ubica con toda precisión a la fase de planificación de la acción.
En la propuesta del MTT (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994; ver Gráfica 2.5) se hace
manifiesta la anterior diferenciación de procesos, algunos de los cuales, predominantes en las
etapas iniciales de precontemplación y contemplación, son denominados experienciales
(procesos como la concienciación, la autoreevaluación, la reevaluación social, el alivio por
dramatización, y la la liberación social); mientras que otros, predominantes en las etapas
posteriores de preparación y acción, son denominados conductuales (procesos como el control
de estímulos, el manejo de contingencias, el contracondicionamiento, y el soporte social).
Entre unos y otros procesos, en el planteamiento del MTT, se ubica la autoliberación, un
proceso estrechamente relacionado con la toma de decisiones.
El autocontrol se facilita de manera ostensible cuando existe una alta motivación intrínseca
hacia la ejecución de una actividad; por eso algunos modelos teóricos proponen a la
motivación intrínseca como un factor adicional que explica la persistencia de la persona y su
inversión de esfuerzo para el logro de una determinada meta. Eccles (2002) cita entre estas
teorías de motivación intrínseca a la Teoría de la Autodeterminación, propuesta por Deci &
Ryan, y a la Teoría del Fluir, propuesta por Csikszentmihalyi (Deci & Ryan, 1985;
Csikszentmihalyi, 1988; citados por Eccles, 2002). De acuerdo con estas teorías, cuando hay
motivación intrínseca, entendida como interés y gusto (placer) en la realización de una
actividad, se facilita la autorregulación necesaria para que la persona se mantenga en la
ejecución de un comportamiento. Esta es una razón diferente de, y adicional a, las expectativas
de resultado, las de autoeficacia, y a las atribuciones, para dar cuenta acerca del porqué se
mantiene la persona en la ejecución de un comportamiento complejo. Los modelos cognitivo-
sociales acerca de la autorregulación enfatizan la importancia de las creencias de autoeficacia,
las atribuciones de causalidad, y el establecimiento de metas, en el proceso de regulación de la
conducta hacia el logro de un objetivo. Esto implica que, para que haya regulación de la
conducta, se debe dar la autoobservación o automonitoreo conductual, la evaluación de sus
resultados, y la reacción ante la retroalimentación proveniente de dichos resultados, con el fin
de corregir las desviaciones en el camino al logro de las metas.
La diferenciación entre una fase motivacional y una fase volitiva en el desarrollo del
comportamiento, nos coloca ante la situación de definir los procesos y los procedimientos
propios de una y de otra. La primera es una fase decisional, conducente a, pero distante de, la
acción; la segunda es una fase de automanejo, conducente de manera inmediata a la acción.
La definición y caracterización de dicho automanejo se ha hecho desde diversas perspectivas
teóricas (Mahoney & Arnkoff, 1979); para el actual planteamiento de la DPPP resulta de
especial interés una aproximación al automanejo hecha desde la perspectiva teórica del
aprendizaje social de Bandura. Entre los procesos requeridos para la autorregulación o para el
autocontrol en el agenciamiento de la propia vida personal, Bandura (2001) menciona al
automonitoreo, a la ejecución autoguiada por los propios estándares o metas personales, y a las
auto-reacciones correctivas. Se trata de una posición que diferencia tres pasos fundamentales
que deben cumplirse para acceder a la ejecución de un comportamiento complejo bajo el
propio control de la persona: a) Automonitoreo o autoobservación, que le permita a la persona
establecer cuál es su propio patrón de comportamiento, con el objetivo de fijarse propósitos
específicos de cambio. b) Planteamiento de soluciones o de alternativas que le permitan a la
DPPP - 43
persona explorar diversos caminos que puede seguir para llegar a la meta de cambio propuesta,
con el fin de adoptar decisiones que la comprometan con alguna de esas soluciones. c)
Monitoreo o registro de los avances en el camino hacia el logro de la meta propuesta, con el
fin de mantener las decisiones adoptadas, si el avance es satisfactorio, o, en caso contrario, de
adoptar nuevas decisiones.
No deben confundirse estos tres pasos característicos de la fase volitiva o de acción
propiamente dicha, con las etapas anteriores de la fase motivacional, aunque el camino
recorrido en la fase motivacional puede facilitar la realización de los pasos incluidos en la fase
de acción. Un ejemplo puede servir para ilustrar esta diferencia; tomemos el caso del
autocontrol de peso en el tratamiento de la obesidad.
La fase motivacional del cambio hace referencia a:
1) El establecimiento de expectativas de resultado-reforzamiento: a) expectativas de
severidad del riesgo implicado en la obesidad (ej. la obesidad como factor de riesgo de
enfermedad coronaria); b) expectativas de vulnerabilidad personal frente a los riesgos
que tiene la obesidad (ej. susceptibilidad personal a la enfermedad coronaria); y, c)
expectativas favorables acerca de los beneficios que la modificación de la obesidad
tiene para disminuir los riesgos (ej. creencia de que al disminuir la obesidad se reduce
efectivamente el riesgo de enfermedad coronaria).
2) Establecimiento de expectativas de autoeficacia: fomento de la creencia en la
capacidad personal para implicarse exitosamente en un objetivo de control del peso
corporal.
3) Modificación de las normas subjetivas: modificación de la tendencia a complacer a los
pares cuando sus creencias sean desfavorables al control del peso corporal como medio
de prevención de los riesgos de enfermedad, o fortalecimiento de esa tendencia cuando
ésta sea favorable al control del peso como medio de prevención de la enfermedad.
4) Elaboración de balances decisionales que tomen en cuenta los pros y los contras de
disminuir el peso corporal, así como los pros y los contras de mantenerse obeso(a).
Toma de una decisión proactiva de control del peso corporal, ésto es, una decisión
fundamentada en las consecuencias positivas del control del peso corporal y en la
anticipación de una nueva situación personal más satisfactoria si se accede al logro de
esa meta.
La fase volitiva (acción) del cambio hace referencia al proceso de modificación del peso
corporal, cuando ya se ha tomado una decisión favorable a este cambio en la fase motivacional;
esa fase volitiva lleva a:
1) El establecimiento de los patrones individuales de comportamiento actuales que
intervienen en el control del peso corporal (patrones alimentarios y patrones de
ejercicio), mediante la auto-observación en áreas claves como la ingesta de alimentos y
la actividad física (el qué hace la persona).
2) El establecimiento de las contingencias situacionales específicas, tanto externas como
internas, que intervienen en los comportamientos involucrados en el control del peso
corporal: comportamientos de ingesta de alimentos y comportamientos de actividad
física. (el cómo, el cuándo, y el dónde del comportamiento individual)
DPPP - 44
3) El establecimiento de múltiples soluciones alternativas para acceder a un
comportamiento favorable al control del peso corporal, de acuerdo con lo encontrado
en el punto anterior. Ej.: caminar diariamente, hacer ejercicio en un gimnasio,
modificar la dieta, modificar los horarios de ingesta de alimentos, modificar la forma
en que se realiza la ingesta de alimentos, modificar los patrones de comportamiento
social, etc. Y la adopción, entre dichas alternativas, de las soluciones que sean más
razonables o accesibles para que la persona maneje favorablemente las contingencias
situacionales asociadas a los comportamientos de ingesta de alimentos y de actividad
física.
4) Establecer periódicamente los avances hacia el logro de la meta de control del peso
corporal y, en función de dicho avance, mantener o modificar las soluciones adoptadas
en el paso anterior.
Los objetivos de la fase motivacional se refieren, entonces, a la superación de la ambivalencia
y de la resistencia ante la decisión de cambio conductual, que concluya con una toma
proactiva de decisiones favorables al cambio. Los objetivos de la fase volitiva se refieren a la
ejecución del cambio de comportamiento propiamente dicho, mediante la elaboración y
ejecución de planes de autocontrol conductual. Ambas fases pueden cumplirse con o sin ayuda
profesional; de hecho, la gran mayoría de personas logra el cambio de comportamiento en
áreas claves (ej. dejar de fumar, reducir el peso corporal, etc.) sin necesidad de ayuda
profesional, pero sí involucrándose en procesos relevantes dentro de la secuencia de cambio
(toma de conciencia; búsqueda de soporte social, control de estímulos, etc.).
El logro de los objetivos de la fase motivacional puede favorecerse con el uso de
procedimientos de fomento de información, de cambio actitudinal y de toma de decisiones,
tales como la entrevista motivacional (Miller & Rollnick, 1999); el logro de los objetivos de
la fase volitiva puede favorecerse mediante el uso de procedimientos de entrenamiento en
habilidades propiamente dichas, tales como las habilidades de procesamiento de información,
de comportamiento social, de control de respuestas emocionales, de fomento de la asertividad,
de fomento de la autoestima, etc. Una propuesta integrativa (Arkowitz & Westra, 2004) es,
precisamente, la de combinar los principios de la entrevista motivacional, aplicados en la fase
motivacional, con los de la terapia cognitivo-conductual, aplicados en la fase volitiva, con el
fin de favorecer la permanencia en el tratamiento y el logro del control afectivo en los
tratamientos de la depresión y de la ansiedad.
En una aplicación similar a la anterior estrategia para el logro de metas de autocontrol del
estilo de vida con población adulta, el autor de este escrito (Flórez-Alarcón, 1997) diferenció
entre los procedimientos aplicados en la fase motivacional y los aplicados en la fase volitiva.
En la primera las personas recibían educación acerca de aspectos como la severidad y la
vulnerabilidad personal, y se practicaban mediciones que les permitían establecer con
precisión su estilo de vida en áreas conductuales como la actividad física, la alimentación, el
control del estrés, y el autocontrol emocional; igualmente se tomaban mediciones sobre
variables de riesgo biológico, determinantes de una susceptibilidad personal frente a la
enfermedad; entre éstas se encontraban la presión sanguinea, la disposición genética, el
colesterol, y la glicemia. Dicha fase culminaba con una toma de decisión acerca de cambio
mediante el planteamiento de una meta conductual específica (ej. cambios alimentarios). En la
segunda fase, las personas aplicaban un procedimiento de planificación particular para el
DPPP - 45
manejo de las contingencias situacionales que controlaban el comportamiento elegido para
cambiar; se trata del procedimiento de autocontrol SCIENCE (sigla en inglés; Mahoney &
Mahoney, 1981), el cual es propuesto por Flórez como procedimiento PRISA-NO (sigla en
español; Flórez-Alarcón, 1997).
SCIENCE es una sigla en inglés utilizada por Mahoney para referirse a los procedimientos
involucrados en el autocontrol, resaltando la naturaleza de ciencia personal que atribuye a
dicho autocontrol: S de especificar el área general del problema (en inglés specify); C de
recolectar información (en inglés colect); I de identificar las regularidades, pautas y posibles
causas de los problemas (en inglés identify); E de examinar las distintas opciones y soluciones
posibles (en inglés examine); N de delimitar las soluciones que adopta la persona (en inglés
narrow); C de comparar sus datos actuales con los anteriores (en inglés compare); y E de
extender, revisar o sustituir la solución adoptada (en inglés extend).
PRISA-NO es la descripción de la misma secuencia en español, mediante el uso de una sigla
que hace referencia a otra característica del autocontrol, cual es su naturaleza progresiva y no
abrupta (sin prisa). Acá las letras PRI hacen referencia al establecimiento de un patrón de
respuesta individual que culmina en P (propósito específico de cambio dentro del área
problema), a partir de una R (recolección de información mediante la autoobservación), que
conduce a una I (identificación de las causas en el propio patrón de comportamiento). Las
letras SA hacen referencia a las S (soluciones posibles) para realizar el logro del propósito
específico (P), entre las cuales se A (adopta) una solución particular que se considera más
razonable. Finalmente, las letras NO hacen referencia al proceso de N (nivelar) con el fin de
establecer los cambios que van dándose hacia el logro de la meta (ej. cambios de peso
corporal), y de O (ordenar) mantenimiento de las soluciones adoptadas (A) en caso de que esa
nivelación dé una retroalimentación positiva (sí se avanza al logro de la meta), o modificación
de dichas soluciones en caso de que la retroalimentación sea negativa (no se avanza hacia el
logro de la meta). En el Anexo 1 se presenta una guía detallada que sigue la persona para la
elaboración de su PRISA-NO cuando se compromete en una meta de modificación de su estilo
de vida.
Los programas efectivos de promoción y de prevención deben favorecer no solamente la toma
de decisiones propias de una culminación exitosa de la fase motivacional, sino que deben
incluir un entrenamiento en habilidades que le permitan a la persona planificar y realizar la
fase volitiva del cambio, llegando así a un peldaño de la escalera psicológica en el que la
probabilidad del comportamiento se acerque a 1.00, asociada a su cumplimiento sistemático.
La recaida es un paso con alta probabilidad, por lo cual el ascenso de la escalera se reinicia, a
la manera de espiral propuesta por el MTT (ver el Gráfico 2.4); ello significa que la mejor
representación de la escalera psicológica es del estilo de una escalera en espiral, en la que la
llegada a un punto, aparentemente culminante, apenas marca el reinicio de un nuevo ascenso,
hasta llegar a una meta final (mantenimiento del cambio) la cual, de acuerdo con el MTT, se
logra cuando las tentaciones de recaida desaparecen por completo (Prochaska, Norcross &
DiClemente, 1994).
DPPP - 46
La relación del autocontrol individual con lo social y lo cultural:
La DPPP, al colocar el comportamiento autorregulado como meta que se alcanza en el peldaño
más avanzado de la escalera cognitivo-conductual, no sólo no niega, sino que integra como
aspecto esencial, a la influencia social y cultural. Una crítica que tradicionalmente se le ha
formulado al enfoque de educación para la salud centrado en el individuo es su énfasis
excesivo en el papel de la persona, olvidando la necesidad de tomar en cuenta los aspectos
sociales y culturales que entran en juego para determinar a los estilos de vida. Por otra parte,
centrar exclusivamente la atención en el individuo puede llevar a la falsa creencia de que
modificar el estilo de vida es su responsabilidad exclusiva, lo cual conduce a posiciones que
victimizan a la persona al convertirla en responsable exclusiva de su salud. El objetivo de esta
sección es hacer un análisis global acerca de la interacción entre procesos psicológicos e
influencia socio-cultural en el control del comportamiento saludable; la idea central que se
pretende documentar es que el autocontrol individual del comportamiento saludable, meta del
proceso inherente a la DPPP, exige tomar en cuenta las influencias sociales y culturales que
actúan permanentemente sobre el individuo.
La influencia social se puede analizar en términos psicológicos, desde un abordaje
cognoscitivo, a través del estudio del soporte social percibido y de su impacto sobre la génesis
de la conducta saludable. El análisis de la influencia cultural y de su relación con el
comportamiento autorregulado obliga a hacer algunas consideraciones generales acerca de la
conciencia, concebida como asimilación individual de productos culturales, que ejerce un rol
determinante sobre la toma de decisiones de la persona.
Un aspecto cuyo análisis se considera relevante en el marco del autocontrol es el del soporte
social. De hecho algunos autores (ej. Salleras-Sanmartí, 1990) consideran que el soporte social
es un elemento imprescindible para que la persona pueda acceder al manejo de todas las
contingencias situacionales que debe controlar para actualizar una decisión y convertirla en
acción. Si antes, al explicar la fase motivacional, se tuvo en cuenta a la modulación que la
persona hace de la presión del grupo, a través de sus actitudes normativas, como factor
relevante en el proceso conducente a la toma de decisiones o a la manifestación de intenciones,
ahora, en el análisis de la fase volitiva, es preciso tomar en cuenta la otra cara de la influencia
social, el soporte social, como factor relevante que interviene para que la persona transforme
en acciones a sus decisiones previas.
El soporte social, como ya se ha anotado para muchos otros fenómenos y procesos
psicosociales, tampoco ha recibido una conceptualización única en la literatura que se ocupa
de su estudio. Sus definiciones, instrumentos de evaluación, y criterios de impacto sobre la
salud han sido bastante diversos (Barrera, 1986). El tema del soporte social ha tenido un auge
desde la década de los 60, auge que se debe a la asociación que se ha afirmado, aunque no
necesariamente se ha demostrado siempre, entre la presencia de soporte social y la evolución
favorable de la salud. Las definiciones han oscilado entre un extremo estructural y uno
funcional.
Desde el punto de vista estructural, se ha conceptualizado el soporte social como la presencia
de otros en la red social de un persona, otros significativos de quienes la persona puede
obtener ayuda y asistencia; de esta conceptualización surgen las mediciones de tipo estructural,
DPPP - 47
que buscan evaluar las características de la red social en la cual se encuentra inmerso el
individuo.
Desde el punto de vista funcional, se ha conceptualizado el soporte como la percepción que
una persona tiene de que es amada, cuidada, estimada, ayudada, o valorada. Esa percepción
puede ser de recepción de apoyo emocional, o de recepción de apoyo instrumental; a partir de
esta idea, algunas mediciones del soporte social son de tipo funcional. De acuerdo con un
estudio reciente de meta-síntesis (Finfgeld-Connet, 2005), ésta es la conceptualización que
apunta a caracterizar los elementos protectores esenciales del soporte social, principalmente
cuando éste es provisto por familiares y amigos.
Una tercera tendencia, de tipo cualitativo, apunta más a asociar el soporte con las creencias o
percepción de las personas, que con la existencia objetiva de esa ayuda o apoyo de otros. Se
trata de una conceptualización de corte cognoscitivo, cuya medición se ha realizado mediante
la comparación entre el soporte que idealmente aspira a recibir una persona de sus pares
significativos, y la ayuda que realmente recibe.
La práctica predominante en la investigación sobre soporte social ha sido la de evaluar su
impacto sobre el estado de salud de la persona, a partir de la idea de que un buen soporte
social se constituye en condición relevante para favorecer la mejoría de la salud o la evolución
favorable en casos de enfermedad; en la literatura es muy común encontrar estudios que
evalúan ese impacto del soporte social, especialmente en pacientes que sufren de muy diversas
enfermedades. El mecanismo de acción que generalmente se invoca para explicar ese efecto
protector del soporte social es el de amortiguamiento del estrés, de acuerdo con el cual el
soporte social actúa mejorando las habilidades de afrontamiento de la persona en situaciones
de estrés; esa ha sido una hipótesis muy favorecida, desde los inicios mismos de los trabajos
experimentales acerca del papel del soporte social (Cobb, 1976).
Una revisión de meta-análisis acerca de los efectos del soporte social sobre el estado de salud
(Smith & Cols., 1994) concluyó que, aunque el soporte social tiende a asociarse con resultados
positivos en el estado de salud de las personas, la magnitud de la asociación es baja; el efecto
amortiguador del estrés solamente se da cuando el soporte iguala los requerimientos
específicos que demanda el afrontamiento de la situación estresante, y que solo en estos casos
tiende a darse un efecto positivo del soporte sobre el estado de salud, aunque no es un efecto
del tamaño que suele mencionarse. La conclusión del estudio es que “la creencia de que el
soporte social mejora la salud del individuo ha permeado la literatura teórica y empírica.
Paradójicamente, los resultados de este meta-análisis indican que existen solamente pequeñas
asociaciones entre el soporte social, tal como se mide usualmente, y la evolución en el estado
de salud” (p. 358, original en inglés).
Si se toman en cuenta los efectos directos e indirectos del soporte social (Gencoz & Ozlale,
2004), puede apreciarse que éste parece tener un efecto especialmente relevante en el
autocontrol de las conductas saludables cuando asume la forma de ayuda instrumental,
dirigida a fortalecer directamente la capacidad de afrontamiento de la persona en situaciones
de demanda o de estrés, lo cual es una característica específica de la fase volitiva o de acción,
cuando la persona ejecuta realmente los comportamiento saludables; esas situaciones de
demanda o de estrés hacen referencia a contingencias o requerimientos particulares que la
DPPP - 48
persona debe satisfacer para poner en marcha una acción que ha decidido ejecutar. Por otra
parte, cuando el soporte asume la forma de apoyo emocional, su efecto tiende a ser más
relevante en la fase motivacional, en la cual son más importantes los requerimientos de apoyo
al fomento de la autoeficacia percibida por la persona, que le aporta confianza para
involucrarse en la toma de decisiones y en la acción. La información suministrada por otros,
que constituye un elemento instrumental de soporte, tiene un papel muy relevante en ambas
fases, en la medida en que puede aportar tanto datos que incrementen las expectativas de
reforzamiento-resultado, como orientaciones que guíen el cómo, dónde, y cuándo ejecutar las
acciones.
La influencia de la cultura en el desarrollo de la conducta saludable se puede abordar mediante
el análisis de las determinaciones culturales de las decisiones individuales. Lo que transforma
un movimiento del organismo en un acto de la persona es, básicamente, la intencionalidad del
movimiento. Tolman (1932, citado por Navarro, 1989) es, entre otros, uno de los grandes
psicólogos norteamericanos del siglo XX que se ocupó de señalar a la intencionalidad como
una de las principales propiedades emergentes de la conducta, en su libro Purposive behavior
in animals and men. El individuo está dotado biológicamente de movimientos potenciales, a
los cuales les confiere una organización y los estructura en un acto para el logro de un objetivo
predeterminado, representado antes en su conciencia. El papel de la sociedad y de la cultura se
manifiesta esencialmente en la determinación de las intenciones o decisiones que el individuo
persigue con sus actos. Esta es una idea presente en algunas conceptualizaciones acerca de la
conciencia y de lo psicológico, pero, de acuerdo con Navarro, tal vez donde más explícito se
hace ese papel determinante de lo socio-cultural es en la psicología soviética (Ej. Vigotsky,
1979), impregnada de conceptos materialistas dialécticos acerca del origen de la conciencia,
los que la llevan a plantear que ésta es la forma más organizada de organización de la materia
(Rubinstein, 1963). En este sentido, Vigotsky propuso que el desarrollo de sistemas
estructurales o de estructuras mentales es el resultado de la asimilación que el individuo hace
de los productos culturales de la humanidad. La idea vigotskiana es que las funciones mentales,
que en su manifestación natural son elementales (ej. una respuesta motora aislada), se
desarrollan en el proceso del contacto social de la persona con otras personas a través de un
elaborado sistema de señales, como lo son los símbolos del lenguaje, para llegar a
manifestarse a través de sistemas funcionales, que constituyen en esencia lo que aquí se ha
venido denominando comportamientos complejos. Esta mediación sociocultural altera el
contenido y la estructura de las funciones mentales individuales y su resultado es la conciencia,
un fenómeno específico y único del ser humano como criatura social (Bozhovich, 1978).
En un ejemplo elemental, los movimientos inherentes al acto de la alimentación suponen la
adaptación, por parte del niño, al uso de unos productos culturales tan complejo como son una
cuchara o un tenedor, herramientas que le permiten tomar el alimento desde otro producto
cultural (un plato) para llevarlo a su boca, en lugar de tomarlo directamente con la mano. Este
complejo comportamiento le demandó al ser humano muchos años de evolución filogenética,
y le demanda al niño un período también considerable de maduración en su evolución
ontogenética, antes de que pueda ejecutarlo. En la interacción social, por ejemplo al interior de
la familia, se da la condición sociocultural fundamental que lleva a la transformación de los
movimientos inicialmente inestructurados del niño, hasta conformar un patrón estructurado de
actividad intencionada o de comportamiento complejo (un “sistema funcional”), conocido
como alimentación. Si en el análisis del solo aspecto motor del comportamiento alimentario,
DPPP - 49
queda patentizado ya el papel de la historia y de las relaciones sociales, mucho más se hace
patente ese papel si se agregan otras consideraciones como podrían ser las referentes al tipo de
alimentos ingeridos, o a los horarios y la cantidad de alimentación.
A diferencia de la postura conductual ambientalista, que considera suficiente al reforzamiento
como condición medioambiental que selecciona y lleva al aprendizaje de las respuestas
implícitas en la conducta alimentaria, una posición cognoscitivo-conductual, como lo es la
DPPP, toma en cuenta a la participación activa del individuo en la construcción de ese
comportamiento, en la medida en que sus esquemas mentales resultan determinantes en el
proceso de adaptación al medio. Las expectativas de reforzamiento-resultado se encuentran así
ampliamente impregnadas por los productos de la cultura y de la sociedad, materializados en
el lenguaje y transformados en esquemas mentales o ideas por la persona. El mecanismo a
través del cual operan esos productos culturales y sociales no es otro que el de la cognición; en
el análisis de la DPPP se le asigna un rol central y esencial a la toma de decisiones
individuales, en función de la cual operan todos los procesos mentales superiores como la
atención selectiva, la percepción, la memoria, el aprendizaje de categorías, la representación
del conocimiento, y la solución de problemas.
La historia de la psicología cognoscitiva es, en alguna medida, la historia de diversas teorías
que han hecho de la toma de decisiones uno de sus principales objetivos de explicación y de
comprensión. Desde las discusiones acerca de la voluntad en la obra de los grandes filósofos,
hasta las posiciones constructivistas contemporáneas, que enfatizan el papel creador del sujeto
sobre la construcción de la realidad a la que se haya expuesto, pasando por Wundt, la escuela
de Wurzburgo, James, la psicología materialista dialéctica, el psicoanálisis, el conductismo, la
psicología de la gestalt, Descartes, etc.., todos los teóricos de la psicología han incluido las
distinciones entre conducta voluntaria e involuntaria dentro de su campo de estudio (de hecho
la relación mente-cuerpo se ha propuesto como el gran problema de la psicología). La
corriente del procesamiento de información (Simon, 1978), con sus estudios sobre inteligencia
artificial, ha constituido una de las principales respuestas acerca de los mecanismos
psicológicos subyacentes y conducentes a la toma de decisiones. El rol central de la toma de
decisiones como objeto de estudio de la psicología se ha destacado en los últimos tiempos a
raíz de acontecimientos como el reciente otorgamiento del premio Nobel a Daniel Kahneman
y Amos Tversky por sus estudios sobre toma de decisiones en situaciones de riesgo y de
incertidumbre, en los que el tema de la accesibilidad del pensamiento (intuición Vs.
razonamiento deliberativo), así como el de sus determinantes y sus consecuencias (Kahneman,
2003), han colocado al procesamiento de la información en un punto culminante de interés
dentro de la psicología cognoscitiva.
Retomando el anterior marco epistemológico, que permite incorporar elementos como la
cultura y las relaciones sociales en el origen de los esquemas cognoscitivos que guían la
interacción de la persona con su medio ambiente, encontrando en la toma de decisiones la
manifestación culminante de la conciencia sobre dicha interacción, en el presente análisis de la
DPPP se ha seguido una conceptualización, la del aprendizaje social (Bandura, 1977; 1997),
que incorpora a las expectativas de resultado y de autoeficacia como punto motivacional
inicial de partida hacia el desarrollo de un comportamiento complejo. A partir de ese peldaño
inicial de la escalera psicológica o escalera cognoscitivo conductual que representa a la DPPP,
se procedió a la incorporación de otros elementos como el de las normas subjetivas, propuesto
DPPP - 50
por la TAR, las cuales representan en términos psicológicos de tipo cognoscitivo a un factor
social de gran relevancia como lo es la influencia social y cultural. El papel de esa influencia
obliga a su vez a tomar en cuenta algunas características personales, como la resistencia del
individuo a la presión de grupo y el soporte social percibido, y a considerar su papel en la
determinación de un comportamiento complejo.
De la misma forma, así como en el marco filosófico de corte materialista dialéctico
(Rubinstein, 1963) se plantea la adaptación del organismo al medio como un proceso activo
guiado por la conciencia, la cual le confiere intencionalidad a los actos, en el análisis de la
DPPP se ha propuesto a la toma proactiva de decisiones, no solo a la elección reactiva entre
opciones, como peldaño fundamental en el desarrollo del comportamiento, que se ubica entre
la finalización de la fase motivacional y el inicio de la fase volitiva o de acción propiamente
dicha, dándole al comportamiento la naturaleza de acción dirigida al logro de una meta.
La anterior caracterización filosófica acerca de la DPPP y de su papel en el desarrollo de los
comportamientos saludables complejos, no sólo permite tomar en cuenta la dimensión
psicológica en el desarrollo de los comportamientos saludables, sino que también lleva a darle
cabida de forma coherente al papel de la cultura y de la sociedad, representadas por Vigotsky
(1979) en la experiencia histórica y en la experiencia social, que se une al papel del
aprendizaje individual (experiencia repetida) para dar como resultado un sistema funcional o
comportamiento complejo.
PERSONALIDAD, EMOCIONES Y MOTIVACIÓN HUMANA
Los aspectos biológicos, la personalidad, y las emociones, son factores que condicionan el
cambio del comportamiento, al interactuar con los procesos incluidos en la descripción de
etapas de la DPPP, al igual que lo son los aspectos sociales y culturales. La descripción de
etapas en el análisis de la DPPP se ha realizado siguiendo la analogía de una escalera, en este
caso de una escalera psicológica; se trata de una secuencia de procesos de naturaleza
psicológica que conforman una de las dimensiones responsables de un comportamiento
complejo, la dimensión psicológica, que es muy importante pero que no es exhaustiva ni
suficiente para explicar el origen y la evolución de comportamientos complejos como son las
conductas saludables. Para seguir refiriéndose a la misma analogía, puede decirse que la
funcionalidad de una escalera no depende exclusivamente de la cantidad de peldaños que
tenga o de la distancia entre un peldaño y otro. También depende de la estructura o materiales
de los que está hecha la escalera; esos materiales representan en el presente caso a la
constitución individual, a la personalidad, a las emociones, y, en general, a los aspectos de la
naturaleza individual que tienen un origen de tipo posicológico o de tipo biológico. Por otra
parte, una escalera no existe en el vacío; existe como parte de una edificación que se ubica en
un determinado contexto geográfico; una escalera de mármol por lo general se encuentra como
parte de una edificación lujosa; una ecalera de madera podrida por lo general se encuentra en
una edificación en ruinas. La edificación y el contexto en el que ésta se ubica representan, en
la analogía de la escalera, al medio social y al medio cultural que también dan origen y
determinación al comportamiento.
DPPP - 51
El objetivo particular de la presente sección es mencionar el tipo de condicionamientos y de
relaciones que se dan entre unos procesos psicológicos como la personalidad y las emociones,
de una parte, y, de otra, los procesos psicológicos involucrados en la escalera psicológica o
DPPP. Como se puede observar en algunas de las representaciones que se han hecho de los
diversos modelos conceptuales que pretenden dar cuenta del origen y del desarrollo de los
comportamientos saludables, con frecuencia se hace referencia a algunas variables del
individuo, como la personalidad, y a otras variables contextuales, como las socio-
demográficas, con el fin de mostrar su interacción con las variables centrales que toma en
cuenta el respectivo modelo. En el caso del modelo de creencias en salud (ver la Gráfica 2.7)
los autores proponen a algunas características psicológicas, entre ellas la personalidad, y a las
variables demográficas, como antecedentes de las variables perceptuales y de la motivación
hacia la salud; en este caso, la misma motivación hacia la salud puede asimilarse a una
característica de personalidad, si se la toma en el sentido de estabilidad conductual. En el caso
de la teoría de la acción planeada (ver Gráfica 2.9) se hace referencia a las características
sociodemográficas y a los rasgos de personalidad.
La personalidad y la conducta saludable:
Si algún término es ambiguo y controversial en psicología, éste es el de “personalidad”. A este
término, como a muchos otros en psicología (ej. autocontrol), se le ha llegado a considerar una
simple palabra sin correspondencia objetiva en fenómenos reales; por supuesto, esa no es la
posición que anima el presente escrito. Las teorías de la personalidad surgen de la necesidad
de dar explicaciones generalizantes a lo que se observa de común en las múltiples
manifestaciones conductuales del ser humano (Bischof, 1973); de ahí que las diversas teorías
de la personalidad se vertebren alrededor de motivos que explican las conductas y los sistemas
de conducta de las personas. Farber (1964, citado por Bischof, 1973) afirma que “cualquier
teoría de la conducta, relativamente comprensible, y en particular si incluye variables de tipo
motivacional, es aceptable como teoría de la personalidad” (p. 18), y más adelante enfatiza la
tendencia actual a reemplazar las teorías de la personalidad, muchas con dificultades para ser
aceptables como verdaderas teorías científicas, por teorías de la conducta; incluso manifiesta
su esperanza de que llegue el día “en que se considerarán las teorías de la personalidad como
curiosidades históricas” (p. 18).
Lo que interesa al presente escrito, en el que se aborda al comportamiento saludable desde una
perspectiva motivacional, es enfatizar la amplia interacción que se establece entre
personalidad y motivación de la conducta individual; de ahí que a la variable personalidad y a
su evolución durante el ciclo vital, lo mismo que a las variables sociales y culturales, haya que
tomarla en cuenta en la determinación del comportamiento a todo lo largo de la progresión de
etapas por las que transcurre la probabilidad de su ejecución, etapas en las que la motivación
se asimila a “disponibilidad al cambio” y se toma como variable dependiente (dependiente de
las expectativas, de las actitudes, de la toma de decisiones, del autocontrol), más que como
variable independiente. Este último aspecto, cuando se conceptualiza a la motivación como
variable independiente, es el que da origen a la mayoría de críticas que se hacen, tanto a las
teorías de la motivación como a las teorías de la personalidad, por la frecuencia con que estas
teorías incurren en explicaciones circulares que pretenden dar cuenta del comportamiento en
función de la teoría, pero a la vez dan cuenta de la teoría en función del comportamiento.
DPPP - 52
Desde el punto de vista de la DPPP, el término personalidad se utiliza y tiene una gran
relevancia en un doble sentido: como característica global del comportamiento individual
originada en factores de origen biológico (Eysenck, 1967), y como estabilidad del
comportamiento originada en fenómenos de aprendizaje social (Mischel, 1973). En ambos
sentidos existe una amplia tradición teórica en psicología y en medicina que ha pretendido
establecer asociaciones entre la personalidad y el proceso salud-enfermedad; y esta tradición
no puede ser ajena al interés del presente escrito, en el que se hace referencia a dos niveles
fundamentales de la acción en salud, como lo son la promoción de la salud y la prevención de
las enfermedades. Por supuesto que este tipo de asociaciones se han establecido entre ambos
procesos desde múltiples aproximaciones teóricas; de hecho la denominada “medicina
psicosomática” constituye una aproximación fundamentada en el análisis de las interacciones
entre personalidad y salud, hecho desde una perspectiva psicoanalítica; esta tendencia se
interesa particularmente en establecer el papel que pueden jugar en el desarrollo de las
enfermedades la represión y los conflictos psicosexuales (Morales, 1997); y no se trata de una
corriente con importancia histórica solamente, sino con impacto actual, como puede
interpretarse a partir de recientes publicaciones que reeditan a Franz Alexander, el autor más
relevante de este modelo teórico, en la búsqueda de principios integrativos para el disperso
campo de la psicoterapia (Alexander, 2004; Carpenter, 2004).
Sin embargo debe anotarse que esa tendencia a asociar rasgos de personalidad con
enfermedades somáticas, característico del abordaje psicoanalítico en el análisis de las
relaciones entre personalidad y salud, en la tradición cognoscitiva-conductual que sustenta esta
propuesta de la DPPP se ha manifestado a través de propuestas distintas, entre ellas la
propuesta sobre patrones de comportamiento que reflejan estabilidades en el estilo de pensar,
de sentir, y de actuar de las personas, las cuales configuran formas prototípicas de
comportamiento complejo ante situaciones con determinada significación psicológica; esas
formas o patrones de comportamiento tienden a asociarse con la enfermedad o con la salud; tal
es, por ejemplo, la propuesta acerca del patrón de comportamiento tipo “A” que se ha asociado
con enfermedades cardiovasculares (Sender, Valdés, Riesco & Martín, 1993), y del patrón de
comportamiento tipo C, que se ha asociado al cáncer (Temoshok & Dreher, 1992). También
en esta línea puede enmarcarse la propuesta de Antonovsky (1979) acerca del sentido de
coherencia, que se refiere a la capacidad de la persona para percibir el significado de las
situaciones (del mundo) y para anticipar el efecto o controlabilidad que sus acciones tienen
sobre el entorno; y la propuesta de Kobasa (1979) acerca de la personalidad “resistente” o
“vigorosa” (del término inglés hardiness). En particular estas últimas propuestas (coherencia,
resistencia y, también, resiliencia) han sido tomadas como fundamento para hacer un
planteamiento positivo que asocia a la personalidad con la salud, desde un enfoque
salutogénico; se trata de un abordaje procesual de la personalidad, que enfatiza la interacción
de la persona con las variables sociales y medioambientales, con el resultado de hacerse más
resistente o vulnerable ante las situaciones de riesgo (Moreno-Jiménez, Garrosa & Gálvez,
2005).
Por otra parte, el interés primordial que anima el presente escrito sobre la DPPP se orienta más
en la dirección de establecer asociaciones entre variables o factores psicológicos, de una parte,
y desarrollo de comportamientos saludables complejos, de otra; el interés primordial no es el
de aproximarse a la asociación entre factores psicológicos y enfermedad, a la manera que se
hace al interior de la medicina psicosomática. En ese sentido, se pretende encontrar modelos
DPPP - 53
cognoscitivo-comportamentales acerca de la personalidad que permitan entender cómo se da la
interacción entre la personalidad y las variables incluidas en la escalera psicológica (creencias,
expectativas, decisiones, planes de acción) para determinar el curso del desarrollo de un
comportamiento saludable complejo. Un modelo teórico acerca de la personalidad que se ha
encontrado muy compatible con este planteamiento es el del Sistema Cognitivo-Afectivo de
Personalidad (CAPS, sigla que representa a cognitive-affective personality system) (Mischel &
Shoda, 1995; Shoda & Mischel, 2000).
En la línea de caracterización de la personalidad a partir de sus fundamentos biológicos, una
de las propuestas más relevantes es la hecha por Hans Eysenck, que condujo a la clasificación
de tres dimensiones primarias de personalidad: introversión, neuroticismo, y psicoticismo
(Eysenck, 1953, 1972). En su obra acerca de las bases biológicas de la personalidad, Eysenck
(1967) toma en cuenta dos dimensiones ortogonales: la de estabilidad-neuroticismo y la de
introversión-extraversión. El autor relaciona el neuroticismo con la labilidad heredada del
sistema nervioso autónomo, mientras que la introversión-extraversión la relaciona con las
propiedades del sistema nervioso central (sistema nervioso de la vida de relación). La
tendencia ha sido la de asociar una mayor presencia de enfermedades difusas y de importancia
variable en individuos que puntúan más elevado hacia los extremos de neuroticismo y de
introversión. La prueba E.P.I., que tiene una versión en español (Eysenck & Eysenck, 1990),
evalúa estas dimensiones y se utiliza actualmente con frecuencia en estudios psicológicos en
los que se busca establecer asociaciones entre personalidad y salud-enfermedad.
Otra propuesta contemporánea muy relevante en esta misma línea de conceptualización es la
que se ha denominado “los cinco factores de personalidad” (Wiggins, 1996), la cual reune a
los factores designados en la sigla OCEAN: (openness, concientiousness, extroversion-
introversion, agreeableness, neuroticism).
Mientras que la anterior línea de análisis busca abordar la personalidad como estabilidad del
comportamiento a través de diversas situaciones, apelando a factores o rasgos de origen
biológico (no intrapsíquico como lo hacen las teorías psicodinámicas), en especial de tipo
genético, la segunda línea de análisis (aprendizaje social, Mischel, 1973) busca explicar la
estabilidad del comportamiento apelando a factores cognoscitivos que median la conducta ante
situaciones similares; es decir, tomando en cuenta a las estabilidades cognoscitivas que rigen
la conducta ante estabilidades situacionales. Ambas líneas apuntan a lo mismo, que es
entender la consistencia del comportamiento; una lo hace en referencia a características
biológicas propias del individuo que se comporta, transformadas en rasgos a los que se
atribuye la consistencia conductual a través de situaciones diferentes; la otra lo hace en
referencia tanto a características cognoscitivas propias del individuo, como a características
del contexto en el cual se da el comportamiento del individuo. Como se ha hecho notar en
otras partes del presente escrito, la búsqueda de soluciones a los hallazgos contradictorios que
sustentan posiciones relativamente opuestas, como las anteriores, conduce por un camino de
integración conceptual dentro de un marco teórico común, en este caso un marco teórico que
privilegia el papel de los procesos cognoscitivos en la determinación inicial del
comportamiento complejo del ser humano. Respecto de la teoría de la personalidad, esa
integración se ha propuesto a través de modelos que consideran que estas dos posturas no son
irreconciliables si se toman en cuenta las variables mediadoras propias del procesamiento
cognoscitivo y afectivo de la información, que determinan tanto la estabilidad como la
DPPP - 54
variabilidad del comportamiento a través de las diversas situaciones (Mischel & Shoda, 1995;
Shoda & Mischel, 2000).
La posición integracionista representada en la teoría CAPS (cognitive-affective personality
system) parte del reconocimiento de que la consistencia conductual atribuible a rasgos de
personalidad, a través de situaciones diferentes, evaluada mediante coeficientes de
consistencia, es bastante baja, aunque mayor que cero. Ante esta realidad, el reto que se
plantea es el de establecer en qué grado esas consistencias son producto de cualidades
invariables de la persona, y cuál es la naturaleza de esas cualidades. El modelo propone que
las consistencias o estabilidades se dan en la interacción entre las situaciones en que la persona
se comporta, y el comportamiento; asumiendo la forma de una relación condicional del tipo
Si … Entonces … (si se da la situación X, entonces emerge la conducta Y); gráficamente se
representa esta concepción teórica en la Gráfica 1.11. De esta gráfica interesa resaltar
especialmente el papel del sistema cognitivo-afectivo de personalidad como nivel mediador
entre las características psicológicas relevantes de las situaciones percibidas y los perfiles de
respuesta individual a dichas situaciones (perfiles Si … Entonces … o perfiles de situación-
conducta).
Las unidades que conforman dichos CAPS, de acuerdo con los autores, son cinco: a) los
códigos personales o esquemas cognoscitivos que le sirven a la persona para establecer
categorías acerca de sí misma y acerca del mundo; b) las expectativas y creencias (incluida las
expectativas de autoeficacia) ; c) los afectos y emociones (incluidas las respuestas fisiológicas);
d) las metas y valores; y, finalmente, e) las competencias o habilidades, los planes, y las
habilidades autorregulatorias. Es a nivel de estas cinco unidades donde se puede ejercer la
acción, a través del aprendizaje o por medios bioquímicos, que facilite los cambios en la
estructuración e interacción de dichos CAPS, en situaciones concretas, ya sea que se trate de
situaciones medioambientales o de situaciones internas (pensamientos, imágenes, atención
selectiva, etc.).
Vale la pena recordar que es mediante la acción a nivel de las unidades constitutivas de los
CAPS como la terapia de corte cognoscitiva centrada en el análisis del procesamiento de la
información (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1983; Beck, Emery & Greenberg, 1987; Beck,
Brown, Steer, Eidelson & Riskind, 1987; Ellis, 1996; Riso, 1992; 1996; 2004; 2005), y
algunos enfoques de corte existencial (Yontef, 2002) se proponen inducir el cambio en
situaciones de alteración afectiva y emocional, como la ansiedad y la depresión.
Mediante estudios de campo en los que se observan, de una parte, las situaciones
detalladamente clasificadas a partir de sus características psicológicas relevantes, y, de otra, el
comportamiento de niños entre 7 y 13 años de edad que permanecían por periodos
prolongados de tiempo en campamentos de verano, los autores de la teoría CAPS (Shoda,
1990; Shoda, Mischel, & Wright, 1989 , 1993a , 1993b , 1994; Wright & Mischel, 1987 , 1988;
citados por Mischel & Shoda, 1995) pudieron establecer la presencia de estabilidad en el tipo
de interacciones situación-conducta, esto es, la presencia de un orden a través de la
variabilidad conductual, que empieza a tener sentido y a ser predecible si se analiza a través de
de las diversas situaciones en las que esa variabilidad se produce. Los autores encontraron una
alta estabilidad en los perfiles Si … Entonces … (situación-conducta) de cada individuo.
DPPP - 55
Grá
fica
2.11
: El s
iste
ma
cogn
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ctiv
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sona
lidad
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isch
el &
Sho
da, 19
95)
DPPP - 56
Esa consistencia, de los perfiles Si …. Entonces, la toman estos autores para proponer una
integración entre la posición ambientalista (a partir de las situaciones) y la posición de la
personología (a partir de las cualidades personales estables) para explicar la estabilidad del
comportamiento individual. Ellos lo expresan de la siguiente forma: “En lugar de establecer
los tradicionales coeficientes de consistencia a través de las situaciones, lo cual ha sido el
objetivo que se ha perseguido durante la mayor parte del siglo, los hallazgos de estabilidad del
perfil sugieren que la coherencia de la personalidad debe reflejarse en un patrón
intraindividual estable de variabilidad. Desde esta perspectiva, que se focaliza en las
relaciones entre las características psicológicas de las situaciones y los patrones de variación
de la conducta individual a través de las situaciones, no solo no se subestima la personalidad,
sino que se necesita de ella” (Mischel & Shoda, 1995, p. 250, original en inglés).
Una interesante aplicación del anterior modelo CAPS acerca de la personalidad, hecha al
análisis de un patrón de comportamiento saludable complejo, es el que suministran Miller,
Shoda & Hurley (1996) quienes toman el comportamiento de autoexamen en la prevención del
cáncer de seno. Ellos parten del análisis de las estrategias que la mujer utiliza para codificar la
información acerca de los síntomas del cáncer de seno, acerca de sus riesgos, acerca del valor
del autoexamen de pecho como comportamiento preventivo, etc., las cuales constituyen las
unidades cognoscitivas que se relacionan con otras unidades afectivas (p. ej. los sentimientos
de ansiedad que se producen ante la idea de un mal intratable en contraste con los sentimientos
de tranquilidad que se generan cuando las ideas son de probable control si se hace una
detección temprana del mal); como resultado de las diversas combinaciones posibles de las
unidades cognoscitivas entre sí, y de éstas con las afectivas, los autores ilustran diversas
estructuras cognitivo-afectivas subyacentes que pueden llevar a un resultado favorable al
comportamiento de autoexamen de seno, o a otro desfavorable; esas unidades se representan
en la Gráfica 2.12. En el análisis se hace resaltar el papel del comportamiento consecuente a
las características psicológicas que la mujer le atribuye a las diversas situaciones (síntomas,
tratamiento, etc.), es decir, a las situaciones medioambientales tal y como son interpretadas o
construidas por la persona, proceso en el cual participa su estructura de personalidad,
entendida como su forma habitual de procesar la información en determinadas situaciones.
Las situaciones externas objetivas que se refieren al cáncer de seno, están representadas en la
forma en que la mujer percibe esas situaciones mediante la información que tiene acerca del
cáncer de seno y del nivel personal de riesgo, en la información sobre efectividad del
comportamiento de autoexamen, y en la información práctica acerca de cómo ejecutar el
autoexamen de seno. Estas informaciones son la materia prima sobre la que se construyen las
unidades cognitivas y afectivas que se interrelacionan en la red. Algunos ejemplos de unidades
cognoscitivas a través de las cuales una mujer puede codificar esa información, son las
siguientes:
“Puedo desarrollar un cáncer de seno”; “el tumor puede crecer sin ser detectado y finalmente
me causará la muerte”; “si tengo un tumor, puedo detectarlo a través del autoexamen”; “tarde
o temprano voy a detectar alguna masa en mi seno cuando me examine”; “si detecto una masa
puedo recibir un tratamiento efectivo”; “me van a someter a tratamientos dolorosos e
inefectivos”.
DPPP - 57
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6)
Las múltiples combinaciones entre las anteriores unidades cognoscitivas, tal como se ilustra en
la Gráfica 2.12, y su consecuente función sobre el estado afectivo de la persona (ej. ansiedad,
depresión, tranquilidad, etc.), trazan múltiples vías diferenciales que conducen a estimular o a
inhibir la afirmación “me haré el autoexamen de seno regularmente”, afirmación que expresa
la decisión favorable al comportamiento. Si la combinación de unidades cognoscitivas y
afectivas es favorable a la intención del comportamiento, se pasa a una segunda fase en la que
nuevamente opera la estructura de interacciones cognoscitivo-afectivas, esta vez relacionada
con el aspecto procedimental del comportamiento (cómo hacer, fase volitiva) y no con el
aspecto motivacional (decisión de hacer). Un análisis del mayor interés que hacen los autores
es el correspondiente al suministro de información y a la forma en que el profesional de la
salud debe suministrar dicha información, el cual puede ser favorable en unos casos (ej.
cuando la estructura de procesamiento subyacente corresponde a la de una persona
“globalizadora”) o desfavorable en otros (ej. cuando la estructura subyacente corresponde a
una persona “focalizadora”).
Los autores (Miller, Shoda & Hurley, 1996), aclaran expresamente que su posición no es la de
proponer una teoría de etapas al estilo del MTT (o al estilo de la DPPP que se propone en este
escrito) sino la de proponer una teoría acerca de la personalidad, en la que las disposiciones
individuales actúan a partir de las interacciones dinámicas que caracterizan al procesamiento
de la información en cada persona, dinámicas que cambian ante situaciones diversas. De ahí la
variabilidad comportamental expresada en los Si… Entonces… (Si se da la situación A,
entonces se desemboca en la conducta B), que no resulta contradictoria con la noción de
estabilidad, en este caso estabilidad en las estructuras subyacentes de procesamiento de la
información.
La diferencia entre esta posición acerca de la personalidad, que incorpora a su análisis el rol de
las situaciones medioambientales o contextuales, y la posición conductista, se establece en la
medida en que se clasifican y se denominan a las situaciones a partir de sus características
psicológicas relevantes, y no como estímulos que evocan respuestas del organismo de una
manera mecánica. Es decir, las situaciones medioambientales se caracterizan a partir de las
reacciones cognoscitivas y afectivas que desencadenan, y no a partir de sus cualidades de
estímulo. Esta teoría cognitivo-afectiva acerca de la personalidad, en consecuencia, caracteriza
a las diferencias individuales a partir de las diferencias que existen entre las personas en el
procesamiento de la información, procesamiento que la persona hace en función de sus propias
metas y planes, de una manera selectiva que la lleva incluso a crear las propias situaciones a
las que se expone, en función de su experiencia de aprendizaje total e histórica. Dicha teoría
integra con toda claridad, tanto a la experiencia de aprendizaje del individuo, como a sus
raíces biológicas, en especial a sus raíces genéticas reflejadas en el temperamento (Mischel &
Shoda, 1998; Mischel, 2004). Se trata de una teoría que hace referencia a factores o variables
psicológicas que modulan la personalidad, similares a las que se toman en cuenta en la
escalera psicológica que se propone en este escrito para explicar el origen y el desarrollo de
comportamientos saludables complejos: creencias codificadas por el individuo (sobre sí
mismo, sobre los demás, y sobre las situaciones), expectativas (sobre los resultados y sobre la
propia eficacia), valores subjetivos, competencias (para la generación y construcción del
comportamiento), y estrategias y planes autorregulatorios para el logro de las metas (Mischel,
1973). Es, sin duda, una teoría de la personalidad completamente afín con la propuesta de la
DPPP.
La vida emocional y la conducta saludable:
En cuanto al afecto y las emociones, al igual que lo sucedido con la personalidad, en la
investigación psicológica existe una vieja tradición que liga estos procesos con la salud y con
la enfermedad; tal es el caso de la psicología médica, uno de cuyos objetivos centrales ha sido
precisamente el de aplicar el conocimiento psicológico a la comprensión de las
manifestaciones emocionales de las personas que padecen alguna enfermedad, así como el de
intentar establecer asociaciones entre esas manifestaciones emocionales y el origen o la
progresión de las enfermedades (Morales, 1997). En el momento actual, la corriente de
investigación más referenciada que se ocupa del análisis de las asociaciones entre las
emociones y la enfermedad es la denominada psicoinmunología, la cual se ha venido
constituyendo en un nuevo y promisorio paradigma para el estudio de las relaciones entre el
psiquismo en general (incluidas las emociones) y los cambios somáticos propios de la
enfermedad, mediante el análisis de los mecanismos que ligan a la vida emocional con el
funcionamiento autónomo nervioso, endocrino, e inmunológico del ser humano (Vila, 1999;
Kiecolt-Glaser, McGuire, Robles, & Glaser, 2002).
Pero el interés central respecto del afecto y de las emociones en la posición de la DPPP no es
tanto el referente al estudio de los mecanismos que ligan la vida emocional con la morbi-
mortalidad; el interés principal es analizar el papel que los procesos emocionales tienen en sí
mismos a partir de su potencial motivacional, lo que les conduce a interactuar con los procesos
cognoscitivos y conductuales incluidos en la escalera cognoscitivo-conductual, para
determinar el desarrollo y ejecución de un comportamiento saludable complejo. Ese potencial
motivacional de las emociones puede analizarse desde diversos ángulos, tales como los
siguientes:
1) Como influencia de las emociones en la valoración de las situaciones, lo cual genera un
potencial de atracción o de alejamiento de las mismas, influyendo de manera decisiva sobre la
toma de decisiones (hacemos con mayor probabilidad aquello que nos gusta o atrae); ésto es,
la emoción como aspecto determinante de la motivación intrínseca, ya que ésta última hace
referencia al grado en que las actividades humanas se realizan por el placer que conllevan o
por el interés que generan en determinadas situaciones sociales y contextuales en las que la
persona satisface sus necesidades de competencia, autonomía, e interacción (Ryan & Deci,
2000).
2) La emoción como situación objetiva e independiente que obliga a la persona a su
conocimiento y control (es necesario conocer y controlar las propias emociones), así como al
conocimiento de las emociones de los demás, con el fin de dar mayor eficacia a las acciones
en el proceso de interacción social, lo cual constituye uno de los fundamentos de la
denominada “inteligencia emocional” (Goleman, 1995).
3) La emoción como proceso psicológico que interactúa y condiciona la forma en que el
individuo procesa la información, dando como resultado final un determinado estado
conductual; podría decirse que todos los procesos psicológicos de tipo racional incluidos en la
escalera cognoscitivo-conductual que representa a la DPPP están impregnados por la vida
emocional de la persona. A la inversa, todas las creencias de la persona acerca de las
consecuencias de una acción, positivas o negativas, generan reacciones emocionales que
influyen sobre el proceso de afrontamiento (Lazarus & Folkman, 1986).
Es éste último el sentido que más interesa enfatizar, en el marco de la DPPP, acerca del
potencial motivacional de las emociones; en el análisis de la DPPP se ha tomado al
procesamiento de la información como condición básica determinante de la fase motivacional
de un comportamiento, que concluye en una toma de decisiones; ese procesamiento se asocia a
la generación de determinadas reacciones emocionales que de manera intrínseca favorecen o
desfavorecen no solamente a la toma de decisiones, sino que se prolongan durante la fase de
acción en la que se ejecutan las decisiones tomadas; y, más allá, tienen un efecto de retorno a
través de la interpretación de los resultados obtenidos, interpretación que también se asocia a
emociones y afecta a la probabilidad futura de que la persona se involucre en una acción para
obtener un resultado previsto, tal como lo propone la teoría atribucional (Weiner, 1985).
Una buena representación del potencial motivacional del comportamiento que se genera en la
interacción entre cognición y emoción, que puede ilustrar bastante bien el importantísimo
papel de las emociones en la prevención y en la promoción, se materializa en las propuestas
que hacen los modelos de diathesis-estrés, para el caso de la prevención, y en las propuestas de
la psicología positiva, para el caso de la promoción de la salud.
Los modelos de diathesis-estrés proponen que, en situaciones de estrés o en situaciones en las
que suceden eventos negativos en la vida de una persona, ciertas formas habituales de percibir
e interpretar los acontecimientos negativos predisponen a experimentar estados emocionales o
afectivos adversos; tal es, por ejemplo, el modelo de diathesis-estrés acerca de la depresión
propuesto por la teoría de la desesperanza (Abramson, Alloy & Metalsky, 1988; Abramson,
Metalsky & Alloy, 1989) la cual sugiere que, en presencia de acontecimientos negativos,
ciertos estilos atribucionales acerca del sí mismo, de las causas, y de las consecuencias, dan
como resultado un estado afectivo depresivo. El estilo atribucional depresogénico acerca del sí
mismo se refiere a la tendencia de la persona a concluir negativamente sobre sí misma (ej. su
valor, sus habilidades) cuando se presentan acontecimientos negativos; el estilo atribucional
acerca de las consecuencias, que se asocia al mismo resultado depresogénico, se refiere a la
tendencia de la persona a catastrofizar las consecuencias de un evento negativo y a
representarse estas consecuencias como algo demasiado importante, poco susceptible de
modificación, y con demasiado impacto en la vida personal; finalmente, el estilo atribucional
acerca de las causas se refiere a la tendencia a atribuir los acontecimientos negativos a causas
estables y globales. La propuesta de la teoría de la desesperanza es que esos estilos
inferenciales dan como resultado una percepción de incontrolabilidad personal sobre los
eventos negativos (la desesperanza), y ésta, por sí misma, es capaz de generar el afecto
depresivo. Estos conceptos se han aplicado a la comprensión del comportamiento depresivo en
niños (Ej. Abela, 2001; Abela, Brozina & Haigh, 2002) y han conducido al desarrollo de
modelos cognitivos que pueden tener gran aplicabilidad en la comprensión y la prevención de
comportamientos complejos como el suicidio (Ej. Dieserub, Roysamb, Ekeberg, & Pal, 2001;
Ortíz & Morelo, 2003) o en la prevención general con niños y jóvenes (Tercero, página web).
La psicología positiva ha emergido en los últimos tiempos como una propuesta paradigmática
que enfatiza el papel de los estados afectivos positivos y su gran potencial en la promoción del
bienestar del ser humano; importantes publicaciones le han dedicado números especiales al
análisis de las propuestas de la psicología positiva y de las críticas que esta propuesta ha
suscitado (P. ej. American Psychologist, Vol. 55, No. 1, 2000; Psychologist, Vol. 16 No.3,
2003). El autor emblemático de este paradigma es M.P.E. Seligman, quien lo introdujo en
1998 durante su período presidencial en la American Psychological Association (Seligman,
Linley, Joseph, & Boniwell, 2003). La psicología positiva enfatiza el potencial de la
motivación intrínseca sobre el comportamiento complejo, generado en las emociones positivas
y su expansión a todas las áreas de la vida del individuo mediante la búsqueda de la felicidad.
De la misma forma que ciertos estilos atributivos pueden conducir a la desesperanza aprendida
y a las emociones negativas, otros estilos contrarios pueden conducir al optimismo aprendido
y a las emociones positivas (Seligman, 1991).
La felicidad, equiparable al bienestar (calidad de vida) es la meta vital más importante que
propone la psicología positiva; la felicidad se fundamenta en las emociones positivas dirigidas
al pasado (ej. satisfacción, orgullo, etc.), al futuro (ej. esperanza, confianza, etc.), y al presente
(los placeres y las gratificaciones). La presencia de esos tres tipos de emociones dan origen a
lo que Seligman & Cols. (2003) denominan “vida placentera”, una vida en la que el estilo
atribucional de la persona funciona en búsqueda de las emociones positivas acerca del pasado,
del presente y del futuro. Los autores complementan el concepto de vida placentera con el de
“vida buena” y con el de “vida significativa”. Por “vida buena” entienden a las emociones
positivas del presente que representan, más que un sentimiento transitorio de placer, el fluir
(flow, Csikszentmihalyi, 1990) que se genera en la dedicación de la persona a las actividades
que a ella le gustan por ser las más afines a sus fortalezas y a sus virtudes (Ej. leer, bailar,
jugar, producir, etc.); la vida buena recuerda al aforismo popular según el cual la persona
debería dedicarse a actividades productivas motivadas en lo que le gusta, más que motivadas
en lo que necesita. Por “vida significativa” se refieren a la expansión o despliegue de las
fortalezas y de las virtudes personales en todos los campos importantes de la actividad del ser
humano, tales como el trabajo, la paternidad, o la vida de pareja.
La construcción de una vida placentera, de una vida buena, y de una vida significativa,
constituye un marco de referencia que liga directamente a la psicología positiva con la
promoción de la salud (Meyers & Meyers, 2003) y fundamenta la elaboración de programas
de promoción aplicables en el trabajo con niños y jóvenes (Kelley, 2004; Carruthers & Hood,
2004), tales como el programa TIPICA de promoción de la salud en la escuela, que se analiza
en el capítulo 3 del presente escrito.
DISPONIBILIDAD AL CAMBIO: AUMENTOS SUCESIVOS EN LA PROBABILIDAD DEL COMPORTAMIENTO SALUDABLE
Para finalizar este capítulo, en el que se analizan los fundamentos teóricos de la DPPP, se
dedicará esta sección al análisis de un concepto que, repetidamente, se ha mencionado cuando
se hace referencia a la variable dependiente: “la disponibilidad al cambio”.
La motivación es un constructo teórico que tiene una situación ambigua en psicología, dado
que algunas teorías psicológicas enfatizan en él y lo consideran imprescindible, mientras que
otras lo consideran por completo deleznable (Barberá, 1999). La importancia del concepto se
relaciona en parte con el rol que se le asigne a este proceso, como variable independiente
causal del comportamiento, o como variable dependiente de otros factores que permiten
predecirla y controlarla. Se ha mencionado antes que una de las críticas más frecuentes al uso
del concepto de motivación se refiere a la circularidad en sus definiciones, ya que se apela al
comportamiento para inferir que hay motivación, como agente causal, a la vez que se apela al
mismo comportamiento para probar la existencia del concepto inferido.
Un ejemplo del uso circular del concepto motivación se observa en el planteamiento del
modelo de creencias en salud. Aunque este hecho no aparece claramente representado en la
Gráfica 2.7 que se utilizó para representarlo, el MCS propone a la motivación por la salud
como uno de los factores antecedentes a la acción saludable; ello lleva a pensar en que se
hacen conductas saludables porque hay “motivación por la salud”, al tiempo que se sustenta la
“motivación por la salud” en el hecho de que se realizan conductas saludables. Diferente
podría ser si se tomara la motivación por la salud como variable dependiente, en la medida en
que el interés por la salud suele ser más frecuente cuando se dan ciertas condiciones, como lo
es la condición de género femenino (las mujeres se interesan más por la salud), o la condición
de edad (las personas mayores se interesan por la salud más que las personas jóvenes). Si se
analizan las contingencias, variable independiente, que conducen a las mujeres y a las
personas mayores a interesarse más por la salud, variable dependiente, sería posible realizar
manipulaciones para controlar dicho interés en cualquier persona.
La DPPP está ampliamente impregnada de una conceptualización en la que la motivación, que
lleva al individuo a ejecutar un comportamiento saludable, se propone como factor
dependiente de otros procesos, que son justamente los procesos psicológicos que constituyen
barreras entre una etapa y otra en el desarrollo de la probabilidad de ejecución del
comportamiento. Lo que se busca en la presente sección es operacionalizar el proceso
motivacional, de tal manera que se puedan tener de él indicadores objetivos, cuyo uso permita
evaluar el efecto que sobre la motivación ejercen los procesos psicológicos mencionados en la
escalera cognitivo-conductual.
Algo que caracteriza a la sucesión de etapas que se dan en la evolución de la ejecución de un
comportamiento es que, entre más avanzada sea la etapa, mayor es la probabilidad de que la
persona emita ese comportamiento. Eso es válido en cualquiera de los modelos de etapas a los
que se ha hecho referencia en este escrito (el PAP, el MTT, y la HAPA), y, por supuesto,
también es válido en el planteamiento de la DPPP. La operacionalización de esa probabilidad
se ha formulado a través de la “disponibilidad al cambio” (en inglés, readiness to change). En
otras palabras, las diferencias entre una etapa y otra son, esencialmente, diferencias en la
disposición que la persona tiene a cambiar o modificar el comportamiento.
El instrumento cuyo uso más se ha reportado en la literatura experimental sobre este tema es el
URICA, sigla de University of Rhode Island Change Assessment Scale (McConnaughy,
Prochaska, & Velicer, 1983), y el comportamiento al cual se ha aplicado con mayor
frecuencia es el consumo de sustancias. El URICA evalúa cuatro etapas de cambio
(precontemplación, contemplación, acción, y mantenimiento), y tiene 8 preguntas para cada
una de las etapas. El URICA identifica un perfil actitudinal característico de cada etapa;
además de ese perfil, se han propuesto dos procedimientos adicionales de calificación: un
puntaje global de disponibilidad al cambio, y una caracterización de los subtipos
motivacionales propios de cada etapa (Blanchard & Cols., 2003). Los anteriores autores
señalan que ambos tipos de medición de la disponibilidad al cambio, hasta la fecha, han
resultado más útiles para predecir la permanencia en un tratamiento, que para predecir los
cambios de comportamiento inducidos por el tratamiento; eso cuestiona la meta de los
modelos de etapas de asignar tratamientos diferenciales a las personas que se ubican en etapas
motivacionales distintas. Sin embargo, anotan que debe explorarse más la posibilidad de que
la disponibilidad al cambio que las personas tienen al final de un tratamiento sea un factor
predictivo del éxito del mismo.
En las aplicaciones que el autor del presente escrito ha hecho de la DPPP (ver capítulos 3 y 4),
no se hacen asignaciones diferentes de intervención, en función de las evaluaciones de
disponibilidad al cambio, para los estudiantes que han participado en los programas de
promoción de la salud en las escuelas, ni en los de prevención primaria del consumo excesivo
de alcohol. La meta que se ha fijado para estos programas ha consistido en tomar en cuenta
durante la intervención, de manera progresiva y sistemática, todos los factores relevantes o
procesos psicológicos que se incluyen en las barreras de la escalera cognitivo-conductual, para
fomentar el incremento de la probabilidad de ejecutar las acciones; la meta no ha sido la de
prescribir intervenciones que incluyan procesos psicológicos diferenciales en función de la
etapa o disponibilidad al cambio de los participantes; eso incrementaría significativamente los
costos de la intervención. No obstante, en algunos análisis del consumo de alcohol en
estudiantes universitarios, sí se ha observado que la ubicación de los sujetos en las diversas
etapas de cambio se asocia con diferencias significativas de disponibilidad al cambio (Flórez-
Alarcón, 2000 b). En la Figura 2.1 se ilustra la alta asociación que se observó en este estudio
entre disponibilidad y etapas de cambio, la cual se refleja en el incremento sistemático de la
disponibilidad al cambio a medida que la persona se ubica en una etapa más próxima a la
acción; hay una mínima disponibilidad en la etapa de precontemplación, intermedia en la etapa
de contemplación, y superior en la etapa de preparación.
051015202530354045
Puntajes
porcentuales de
disponibilidad
al cambio
Etapas
Figura 2.1: Disponibilidad al cambio en el consumo
de alcohol, en función de las etapas del MTT.
N=488 estudiantes universitarios de Bogota.
(Fuente: Flórez-Alarcón, 2000 b)
PRECON
CONTEM
PREPAR
Una de las principales ventajas de adoptar esta conceptualización de la motivación como
disponibilidad al cambio, es que el planteamiento de etapas sucesivas en la ejecución de la
acción no implica que el comportamiento sea ejecutable únicamente si se han transcurrido
todas las etapas. Lo que implica es que la probabilidad de ejecución es diferencial y progresiva
a medida que se avanza de etapa, tal como se muestra en la Figura 2.1; pero no niega que la
acción pueda presentarse aunque la persona se encuentre en una etapa motivacional muy baja.
La tarea de la persona que se involucra en cambios de estilo de vida, con o sin ayuda experta,
es involucrarse en procesos psicológicos que fomenten la superación de las barreras entre una
etapa y otra, con lo cual aumentará la disponibilidad al cambio, progresará de etapa, y, de esta
forma, aumentará la probabilidad de la acción.
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