DOKUMENTASI KEPERAWATAN
By: Semeater VII
PENGERTIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dokumentasi keperawatan adalah pengumpulan,
penyimpanan dan desiminasi informasi guna
mempertahankan sejumlah fakta yang penting
secara terus – menerus pada suatu waktu, terhadap
sejumlah kejadian (Fisbach, 1991).
dokumentasi adalah suatu catatan kegiatan yang
dapat dipergunakan untuk mengungkapakn suatu
fakta yang aktual dan dapat dipertanggung
jawabkan (Keliat, 1990).
TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Menurut Doenges (1998) tujuan sistem dokumentasi
adalah untuk 1. 1. Memfasilitasi pemberian
perawatan pasien yang berkualitas.
2. Memastikan dokumentasi kemajuan yang
berkenaan dengan hasil yang berfokus pada pasien.
3. Memfasilitasi konsitensi antar disiplin dan
komunikasi tujuan dan kemajuan pengobatan.
M A N FA AT D A N P E N T I N G N YA D O KU M E N TA S I K E P E R AWATA N
Menurut Nursalam (2001), dokumentasi keperawatan
mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai
aspek :
1. Hukum.
Semua catatan informasi tentang klien merupakan
dokumentasi resmi dan bernilai hukum.
2. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan).
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan
memberi kemudahan bagi perawat dalam membantu
masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauhmana masalah
klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat
diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal
ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan
keperawatan.
3. Komunikasi.
Dokumentasi dapat dijadikan alat komunikasi antara
tenaga perawat atau tenaga kesehatan lain.
4. Keuangan.
Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah
diberikan, dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai
acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.
5. Pendidikan.
Karena isi dari dokumentasi keperaeatan menyangkut
kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat
dipergunakan sebagai bahan atau obyek riset dan pengembangan
profesi keperawatan.
6. Penelitian.
Data yang terdapat di dalamnya mengandung informasi yang dapat
dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi
keperawatan.
7. Biaya.
Trens dan perubahan biaya layanan berdampak
terhadap pendokumentasian. Pencatatan yang baik
akan memberikan gambaran tentang pengeluaran
biaya yang harus ditanggung oleh klien.
8. Kualitas Asuransi dan Ausit Keperawatan.
Pendokumentasian juga dipengaruhi oleh prosedur
kendali mutu, terutama tentang audit catatan
pelayanan kesehatan. Data tentang keadaan klien
sebelum masuk RS, pertanyaan dan wawancara
dengan klien merupakan sumber utama audit data.
9. Akreditasi Kontrol.
Perubahan tentang standar pelayanan kesehatan yang
disusun oleh institusi yang berwenang, membawa
pengaruh terhadap pendokumentasian. Institusi pelayanan
harus mengikuti dan menyesuaikan aturan
pendokumentasian yang berlaku.
10. Coding dan Klasifikasi.
Trens tentang klasifikasi tingkat ketergantungan klien
berdampak terhadap pendokumentasian. Pada waktu dulu
klasifikasi klien hanya didasarkan pada diagnosa medis,
pelayanan klinik atau tipe pelayanan. Saat ini dalam
keperawatan, klien diklasifikasikan berdasar Diagnosis
Related group. Sedang informasi tentang daftar kode
memberikan gambaran kebutuhan klien, asuhan yang telah
diterima harus ada di catatan keperawata.
11. Prospektif Sistem Pembayaran.
Trens dan perubahan dalam sistem pembayaran berdampak
terhadap dokumentasi. Prospektif pembayaran merujuk
pada sistem pembayaran terhadap asuhan keperawatan
yang diterima oleh semua klien khususnya pada waktu klien
masuk rumah sakit.
12. Resiko Tindakan.
Ketergantungan terhadap dokumentasi yang komprehensif
berarti mengurangi dan mencegah terjadinya faktor resiko
manajemen atau pengelolaan. Manajemen resiko adalah
pengukuran keselamatan klien untuk melindungi klien dan
profesi keperawatan aspek legal serta melindungi perawat
dari tindakan kelalaian. Manajemen resiko ditekankan pada
keadaan klien yang mempunyai resiko terjadinya perlukaan
atau kecacatan. Pencatatan yang penting meliputi ; catatan
tentang kejadian, perintah verbal atau nonverbal, infomed
concent, dan catatan perkembangan