DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DAFTAR RIWAYAT HIDUPNAMA LENGKAP: dr. Siaga Hartati
NAMA PANGGILAN: dr. Siaga
TEPAT TANGGAL LAHIR : Klaten / 16 Agustus 1972
ALAMAT RUMAH: Jl. Agus Salim RT 05 / RW 06 Karang Pucung, Purwokerto Selatan
NO TELP/ HP: 081 229 78 475
NAMA ISTRI / SUAMI: -
NONAMA ANAKKELAMINTANGGAL LAHIR
----
RIWAYAT PENDIDIKAN
NONAMA SEKOLAHTAHUNKET / GELAR
SD KRISTEN III KLATEN1984
SMP KRISTEN I KLATEN1987
SMA PENAMPUNGAN DISAMAKAN KLATEN1990
FK. UNISSULA SEMARANG2002
RIWAYAT PEKERJAAN
NOINSTANSITAHUN
1Dokter IGD RS. DKT Tk III Wijaya Kusuma2003 sekarang
2Dokter jaga klinik Bio Medika2003 sekarang
3Dokter PTT di Puskesmas Purwokerto Barat2005 2007
4Dokter CPNS / PNS di RSUD Ajibarang2007 sekarang
Lampiran I
FORMULIR PENDAFTARAN
P2KB IDI
Data Pribadi
Nama: Siaga Hartati
Tempat / Tanggal lahir: Klaten / 16 Agustus 1972
Gelar Depan : Dokter
Gelar Belakang: -
Alamat sesuai KTP: Jl. KH Agus Salim
RT 005 RW 006
Kelurahan Karang Pucung Kecamatan Purwokerto Selatan
Kabupaten / Kotamdya Banyumas
Provinsi Jawa Tengah
Alamat Korespondensi: -
RT RW
Kelurahan Kecamatan.
Kabupaten / Kotamdya
Provinsi.
Telp / Hp: 081 229 78 475
E-Mail: -
Data PendidikanTingkat PendidikanUniversitasTahun LulusNo. Ijasah
Dokter UmumUNISSULA Semarang200201.02 0153/SA/1141
Data Keanggotaan
NPA IDI: 1306.49053IDI Cabang: Banyumas
IDI Wilayah: Jawa Tengah
Nomor Anggota Perhimpunan: -
Perhimpunan Cabang: -
Data Dokumen
Sertifikat Kompetensi
Nomor:
Tanggal Terbit:
Tanggal Berakhir:
Surat Tanda registrasiNomor: 33.2.1.100.1.06.056449Tanggal Terbit: 24 Nopember 2006Tanggal Berakhir: 24 Nopember 2011 Data KepegawaianStatus Pegawai: PNS
No. Pegawai: 1972 08 16 2006 04 2 012
Nama Institusi: RSUD Ajibarang
Alamat Institusi: Jl. Raya Pancasan Ajibarang
Data Tempat Praktek
NoNama Tempat PraktekNo. SIPNo. Rekomendasi IDIAlamat
1RS DKT Tk III Wijaya Kusuma419/BMS/DU/P/V/2010042/IDI BMS/REK/III/2010Jl.Prof. HR Bunyamin Purwokerto
2Klinik Bio Medika419/BMS/DU/P/V/2010042/IDI BMS/REK/III/2010Jl. Jend. Sudirman No. 234 Purwokerto
3RSUD Ajibarang419/BMS/DU/P/VII/2009042/IDI BMS/REK/VI/2009Jl. Raya Pancasan Ajibarang
Ajibarang , 14 April 2011
( dr. Siaga Hartati )
Lampiran 2
SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN PROFESI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama: dr. Siaga Hartati
Tempat / Tgl Lahir: Klaten / 16 agustus 1972
NPA IDI: 1306.49053
Asal IDI Cabang: Banyumas
Alamat: Jl. KH Agus Salim RT 005 RW 006 Karang Pucung, Purwokerto Selatan
Berdasarkan Sumpah Dokter yang telah saya lafazkan, menyatakan akan mematuhi Etika Profesi Dokter Indonesia dan siap menjalani sanksi Etika jika saya melakukan pelanggaran.Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Ajibarang , 14 April 2011
( dr. Siaga Hartati )
Mengetahui,Ketua IDI Cabang Banyumas
( dr. L. Budhi Setiawan )
NPA.IDI 1306.20250
Lampiran III
LAPORAN KEGIATAN P2KB
Nama
: dr. Siaga Hartati
NPA IDI
: 1306.49053No. Sertifikat Kompetensi: -
Periode Sertifikat Kompetensi: -
No. STR
: 33.2.1.100.1.06.056449
Periode STR
: 24 Nopember 2006 s/d 24 Nopember 2011
Ranah Pembelajaran
NoNama KegiatanTanggal KegiatanDokumen BuktiNomor Urut Dokumen BuktiNilai SKP
1Seminar Efek Farmakologi Produk Perlebahan terhadap kesehatan manusia7 Juli 2007Sertifikat No. 261/101/BMS/SKP/V/200712
2Pelatihan Penanggulangan Penderita Gawat Darurat ( PPGD )5 Nop 10 Nop 2007Sertifikat No. 893/12771/XI/200722
3Workshop Penanganan Nyeri dengan Penyuntikan local Ekstra Artikuler6 Des 2007Sertifikat No. 135/IDI/WIL-JATENG/SKP/XII/200938
4Seminar Implementasi UUPK No. 29 th 200419 April 2008 Sertifikat No. 51/IDI/WIL-JATENG/SKP/IV/200844
5Rand Table Discussion Rook of PPI Ingerd Management 12 Juli 2008Sertifikat No. 130/IDI/WIL-JATENG/SKP/VII/200855
6Advance Cardiac Life Support Course18 Juli 20 Juli 2008Sertifikat No. 0403/PB/A.7/02/2008. Reg No. 7508/07/2008612
7Seminar Neuropathi Pain Course2 Agustus 2008Sertifikat No. 149/IDI/WIL-JATENG/SKP/VII/200874
8Peralumni=New Concept Treatment of Allergy22 Nop 23 Nop 2008Sertifikat No. 224/IDI/WIL-JATENG/SKP/XI/200888
9Free Standing Symposium Era of Evidence Bared Medicine6 Desember 2008Serrtifikat No. 239/IDI/WIL-JATENG/SKP/XI/200894
10Pelatihan General Emergency Life Support ( GELS )15 Des 20 Des 2008Sertifikat No. 00367/IDI/WIL-014/SKP/XII/20081012
11Professionalisme In Medical Practice and Law10 Jan 2009Sertifikat No. 0700/PB/A.7/09/2008115
12Recent Update On DM 200911 Januari 2009Sertifikat No. 0702/PB/A.7/09/2008126
13Seminar Dampak TBC Paru Terhadap Tumbuh Kembang Anak8 Februari 2009Sertifikat No. 11/IDI/WIL-JATENG/SKP/I/2009134
14Manajement Dislipidemia14 Maret 2009Sertifikat No. 43/IDI/WIL-JATENG/SKP/III/2009144
15An Update Management of Cardiac Emergency For Adult and Pediatric On Primary Health Care06 Juni 2009SK PB IDI No. 0961/PB/A.7/05/2009156
16PIR = Optimal Use of Advance Respiratory medicine18 Juli 19 Juli 2009Sertifikat No. 115/IDI/WIL-JATENG/SKP/VI/2009168
17Aclinically Praven Breakthrough to Regain Vibrant Health and Overcome24 Oktober 2009Sertifikat No. 201/IDI/WIL-JATENG/SKP/X/2009174
18Seminar Gastroenterologi20 Februari 2010Sertifikat No. 70/IDI/WIL-JATENG/SKP/I/2010186
19Seminar Ilmiah Nasional Genetika Medik27 Maret 2010Sertifikat No. 70/IDI/WIL-JATENG/SKP/III/2010196
20Penatalaksanaan Kegawat Daruratan Terkini ( Syaraf, Dalam, Obsgyn )17 April 2010SK IDI WIL-JATENG No.71/IDI/WIL-JATENG/SKP/III/2010206
21PIT62010 = What Is New In TB8 Mei- 9 Mei 2010Sertifikat No. 90/IDI/WIL-JATENG/SKP/IV/2010218
22Simposium Current Management of Neuro Emergency24 Juli 2010Sertifikat No. 190/IDI/WIL-JATENG/SKP/2010226
23Penanganan Terkini Alergi Saluran Pernapasan dan Pemeriksaan Hasil Laborat Darah Lengkap dan Penggunaan Nebuliser25 Juli 2010Sertifikat No. 187/IDI/WIL-JATENG/SKP/VII/2010236
24Workshop International Standard For Tuberculosis Care ( ISTC )14 Nopember 2010Sertifikat No. 257/IDI/WIL-JATENG/SKP/XI/2010247
TOTAL SKP143
RESUME KEGIATAN ( Diisi oleh Verifikator ) Ranah Pembelajaran: SKP
Ranah Profesional: SKP
Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi: SKP
Ranah Pengembangan Ilmu: SKP
Ranah Publikasi Ilmiah: SKP
Ket:
No.Dokumen Bukti adalah nomor yang dicantumkan di setiap dokumen bukti yang dibuat sendiri oleh anggota untuk mengurutkan dokumen bukti dengan data kegiatan yang dilaporkanAjibarang, ..2011
( )
REKAPITULASI PENILAIAN KEGIATAN MENANGANI PASIEN DENGAN INTERVENSI, PENGUJIAN KESEHATAN DAN INTERPRETASI HASIL LABORATORIUM DASAR
DI LEMBAGA TEMPAT BEKARJA DAN PRAKTIK SENDIRI
Periode : Bulan April 2007 s/d Desember Tahun 2010
NONAMA KEGIATANPERIODE KEGIATANTEMPAT PRAKTIKJUMLAH TOTALNILAI SKP
RSUD AJIBARANGKLINIK BIO MEDIKARS DKT Tk III WIJAYA KUSUMA
1Pelayanan pasien dengan intervensiApr-Des 200737841843,5
Jan-Des 2008114111092344,5
Jan-Des 200999131092214
Jan-Des 2010126161182605
2Pengujian kesehatanApr-Des 2007131916481
Jan-Des 2008202115561
Jan-Des 2009212215581
Jan-Des 2010202917661
3Interpretasi hasil laboratorium dasarApr-Des 200736632743
Jan-Des 2008371740943,5
Jan-Des 2009381439913,5
Jan-Des 20103914491024
Purwokerto, 31 Januari 2008( dr. Siaga hartati )
REKAPITULASI KEGIATAN MENANGANI PASIEN NON INTERVENSIDI LEMBAGA TEMPAT BEKERJA DAN PRAKTEK PRIBADI
Periode : Bulan April s/d Desember Tahun 2007
NOBULANJUMLAH PASIEN DI TEMPAT KERJAJUMLAH PASIEN DI TEMPAT PRIBADITOTAL PASIENNILAI SKP
KLINIK BIO MEDIKARS DKT Tk III WIJAYA KUSUMA
1April203040901
2Mei3037451122
3Juni3034391032
4Juli3132421052
5Agustus3727371012
6September3931451152
7Oktober4238501302
8November3836461202
9Desember4332421172
JUMLAH31029738699317
Purwokerto, 04 Januari 2009( dr. Siaga Hartati )
REKAPITULASI KEGIATAN MENANGANI PASIEN NON INTERVENSI
DI LEMBAGA TEMPAT BEKERJA DAN PRAKTEK PRIBADI
Periode : Bulan Januari s/d Desember Tahun 2008
NOBULANJUMLAH PASIEN DI TEMPAT KERJAJUMLAH PASIEN DI TEMPAT PRIBADITOTAL PASIENNILAI SKP
KLINIK BIO MEDIKARS DKT Tk III WIJAYA KUSUMA
1Januari3635401112
2Februari3234341002
3Maret3331431072
4April3729441102
5Mei3535311012
6Juni3638301042
7Juli3436401102
8Agustus3233391042
9September4037451222
10Oktober5040511412
11November4430471212
12Desember3934411142
JUMLAH448412485134524
Purwokerto, 04 Januari 2009
( dr. Siaga Hartati )
REKAPITULASI KEGIATAN MENANGANI PASIEN NON INTERVENSI
DI LEMBAGA TEMPAT BEKERJA DAN PRAKTEK PRIBADI
Periode : Bulan Januari s/d Desember Tahun 2009
NOBULANJUMLAH PASIEN DI TEMPAT KERJAJUMLAH PASIEN DI TEMPAT PRIBADITOTAL PASIENNILAI SKP
KLINIK BIO MEDIKARS DKT Tk III WIJAYA KUSUMA
1Januari4530351102
2Februari4031361072
3Maret4933381202
4April5935431372
5Mei4737451292
6Juni6036421382
7Juli5033381212
8Agustus4330401132
9September7039581672
10Oktober4240501322
11November6035471422
12Desember5041541452
JUMLAH615420526156124
Purwokerto, 05 Januari 2009
( dr. Siaga Hartati )
REKAPITULASI KEGIATAN MENANGANI PASIEN NON INTERVENSI
DI LEMBAGA TEMPAT BEKERJA DAN PRAKTEK PRIBADI
Periode : Bulan Januari s/d Desember Tahun 2010NOBULANJUMLAH PASIEN DI TEMPAT KERJAJUMLAH PASIEN DI TEMPAT PRIBADITOTAL PASIENNILAI SKP
KLINIK BIO MEDIKARS DKT Tk III WIJAYA KUSUMA
1Januari5038481362
2Februari6034401342
3Maret6340551582
4April5039491382
5Mei4035631382
6Juni5545511512
7Juli3732551242
8Agustus4030591292
9September7040601702
10Oktober6042551572
11November5836591532
12Desember5040571472
JUMLAH633451651173524
Purwokerto, 04 Januari 2009
( dr. Siaga Hartati )
LAPORAN KEGIATAN PENANGANAN PASIEN
DI LEMBAGA TEMPAT BEKERJA / PRAKTEK PRIBADI
DI : RSUD AJIBARANG
Periode : Bulan Januari s/d Desember Tahun 2007
NOBULANJUMLAH PASIEN NON INTERVENSIJUMLAH PASIEN DENGAN INTERVENSIJUMLAH PASIEN PENAPISANJUMLAH TINDAKAN DIAGNOSTIK
1April2010--
2Mei30712
3Juni301213
4Juli31924
5Agustus371343
6September39835
7Oktober4215-5
8November431026
9Desember439-8
JUMLAH TOTAL SKP310931336
620,51,5
Mengetahui
( ..)Purwokerto, 04 Januari 2008
( dr.Siaga hartati )
LAPORAN KEGIATAN PENANGANAN PASIEN
DI LEMBAGA TEMPAT BEKERJA / PRAKTEK PRIBADI
DI : RSUD AJIBARANG
Periode : Bulan Januari s/d Desember Tahun 2008
NOBULANJUMLAH PASIEN NON INTERVENSIJUMLAH PASIEN DENGAN INTERVENSIJUMLAH PASIEN PENAPISANJUMLAH TINDAKAN DIAGNOSTIK
1Januari361234
2Februari327-3
3Maret3310-5
4April37622
5Mei3511-3
6Juni36941
7Juli341552
8Agustus3212-5
9September401413
10Oktober50626
11November44732
12Desember395-1
JUMLAH TOTAL SKP4481142037
920,51,5
Mengetahui
( ..)Purwokerto, 04 Januari 2009( dr.Siaga hartati )
LAPORAN KEGIATAN PENANGANAN PASIEN
DI LEMBAGA TEMPAT BEKERJA / PRAKTEK PRIBADI
DI : RSUD AJIBARANG
Periode : Bulan Januari s/d Desember Tahun 2009
NOBULANJUMLAH PASIEN NON INTERVENSIJUMLAH PASIEN DENGAN INTERVENSIJUMLAH PASIEN PENAPISANJUMLAH TINDAKAN DIAGNOSTIK
1Januari451322
2Februari40932
3Maret497-4
4April591013
5Mei47435
6Juni60611
7Juli50442
8Agustus439-3
9September701027
10Oktober421235
11November608-3
12Desember50721
JUMLAH TOTAL SKP615992138
1220,51,5
Mengetahui
( ..)Purwokerto, 04 Januari 2009
( dr.Siaga hartati )
LAPORAN KEGIATAN PENANGANAN PASIEN
DI LEMBAGA TEMPAT BEKERJA / PRAKTEK PRIBADI
DI : RSUD AJIBARANG
Periode : Bulan Januari s/d Desember Tahun 2010
NOBULANJUMLAH PASIEN NON INTERVENSIJUMLAH PASIEN DENGAN INTERVENSIJUMLAH PASIEN PENAPISANJUMLAH TINDAKAN DIAGNOSTIK
1Januari501132
2Februari609-2
3Maret631021
4April5014-3
5Mei401224
6Juni551432
7Juli37733
8Agustus401045
9September7016-5
10Oktober60527
11November58812
12Desember5010-3
JUMLAH TOTAL SKP6331262039
12,52,50,51,5
Mengetahui
( ..)Purwokerto, 05 Januari 2011
( dr.Siaga hartati )
LAPORAN KEGIATAN PENANGANAN PASIEN
DI LEMBAGA TEMPAT BEKERJA / PRAKTEK PRIBADI
DI : KLINIK BIO MEDIKA
Periode : Bulan April s/d Desember Tahun 2007
NOBULANJUMLAH PASIEN NON INTERVENSIJUMLAH PASIEN DENGAN INTERVENSIJUMLAH PASIEN PENAPISANJUMLAH TINDAKAN DIAGNOSTIK
1April30-1
2Mei37222
3Juni34-41
4Juli321--
5Agustus27-21
6September3123-
7Oktober33141
8November3621-
9Desember32-21
JUMLAH TOTAL SKP2977196
60,50,50,5
Mengetahui
( ..)Purwokerto, 04 Januari 2008( dr.Siaga hartati )
LAPORAN KEGIATAN PENANGANAN PASIEN
DI LEMBAGA TEMPAT BEKERJA / PRAKTEK PRIBADI
DI : KLINIK BIO MEDIKA
Periode : Bulan Januari s/d Desember Tahun 2008
NOBULANJUMLAH PASIEN NON INTERVENSIJUMLAH PASIEN DENGAN INTERVENSIJUMLAH PASIEN PENAPISANJUMLAH TINDAKAN DIAGNOSTIK
1Januari35-23
2Februari34312
3Maret31-11
4April2912-
5Mei35-31
6Juni36152
7Juli332-1
8Agustus3713-
9September40-12
10Oktober30-13
11November3012-
12Desember342-2
JUMLAH TOTAL SKP412112117
80,50,50,5
Mengetahui
( ..)Purwokerto, 04 Januari 2009
( dr.Siaga hartati )
LAPORAN KEGIATAN PENANGANAN PASIEN
DI LEMBAGA TEMPAT BEKERJA / PRAKTEK PRIBADI
DI : KLINIK BIO MEDIKA
Periode : Bulan Januari s/d Desember Tahun 2009NOBULANJUMLAH PASIEN NON INTERVENSIJUMLAH PASIEN DENGAN INTERVENSIJUMLAH PASIEN PENAPISANJUMLAH TINDAKAN DIAGNOSTIK
1Januari30-31
2Februari31131
3Maret332-2
4April3511-
5Mei37-22
6Juni362-2
7Juli33-4-
8Agustus303-1
9September39152
10Oktober4022-
11November3551-2
12Desember41-21
JUMLAH TOTAL SKP420132214
80,50,50,5
Mengetahui
( ..)Purwokerto, 04 Januari 2010( dr.Siaga hartati )
LAPORAN KEGIATAN PENANGANAN PASIEN
DI LEMBAGA TEMPAT BEKERJA / PRAKTEK PRIBADI
DI : KLINIK BIO MEDIKA
Periode : Bulan Januari s/d Desember Tahun 2010NOBULANJUMLAH PASIEN NON INTERVENSIJUMLAH PASIEN DENGAN INTERVENSIJUMLAH PASIEN PENAPISANJUMLAH TINDAKAN DIAGNOSTIK
1Januari3923-
2Februari341-1
3Maret4012-
4April39211
5Mei35332
6Juni45262
7Juli32-4-
8Agustus301-1
9September40353
10Oktober42-22
11November3611-
12Desember40-22
JUMLAH TOTAL SKP451162914
90,50,50,5
Mengetahui
( ..)Purwokerto, 05 Januari 2011( dr.Siaga hartati )
LAPORAN KEGIATAN PENANGANAN PASIEN
DI LEMBAGA TEMPAT BEKERJA / PRAKTEK PRIBADI
DI : RSWK / RS DKT Tk III WIJAYA KUSUMAPeriode : Bulan April s/d Desember Tahun 2007
NOBULANJUMLAH PASIEN NON INTERVENSIJUMLAH PASIEN DENGAN INTERVENSIJUMLAH PASIEN PENAPISANJUMLAH TINDAKAN DIAGNOSTIK
1April401236
2Mei451025
3Juni39712
4Juli4212-4
5Agustus37542
6September45822
7Oktober501317
8November4611-2
9Desember42632
JUMLAH TOTAL SKP386841632
720,51
Mengetahui
( ..)Purwokerto, 04 Januari 2008
( dr.Siaga hartati )
LAPORAN KEGIATAN PENANGANAN PASIEN
DI LEMBAGA TEMPAT BEKERJA / PRAKTEK PRIBADI
DI : RSWK / RS DKT Tk III WIJAYA KUSUMAPeriode : Bulan Januari s/d Desember Tahun 2008
NOBULANJUMLAH PASIEN NON INTERVENSIJUMLAH PASIEN DENGAN INTERVENSIJUMLAH PASIEN PENAPISANJUMLAH TINDAKAN DIAGNOSTIK
1Januari401033
2Februari347-2
3Maret431134
4April441115
5Mei31914
6Juni305-4
7Juli40822
8Agustus397-3
9September451415
10Oktober511213
11November47522
12Desember411013
JUMLAH TOTAL SKP4851091240
9,520,51,5
Mengetahui
( ..)Purwokerto, 04 Januari 2009
( dr.Siaga hartati )
LAPORAN KEGIATAN PENANGANAN PASIEN
DI LEMBAGA TEMPAT BEKERJA / PRAKTEK PRIBADI
DI : RSWK / RS DKT Tk III WIJAYA KUSUMAPeriode : Bulan Januari s/d Desember Tahun 2009NOBULANJUMLAH PASIEN NON INTERVENSIJUMLAH PASIEN DENGAN INTERVENSIJUMLAH PASIEN PENAPISANJUMLAH TINDAKAN DIAGNOSTIK
1Januari357-3
2Februari36526
3Maret38822
4April4311-3
5Mei45423
6Juni427-5
7Juli38722
8Agustus40913
9September581313
10Oktober5016-3
11November471032
12Desember541224
JUMLAH TOTAL SKP5261091539
1020,51,5
Mengetahui
( ..)Purwokerto, 04 Januari 2010( dr.Siaga hartati )
LAPORAN KEGIATAN PENANGANAN PASIEN
DI LEMBAGA TEMPAT BEKERJA / PRAKTEK PRIBADI
DI : RSWK / RS DKT Tk III WIJAYA KUSUMAPeriode : Bulan Januari s/d Desember Tahun 2010NOBULANJUMLAH PASIEN NON INTERVENSIJUMLAH PASIEN DENGAN INTERVENSIJUMLAH PASIEN PENAPISANJUMLAH TINDAKAN DIAGNOSTIK
1Januari481142
2Februari40913
3Maret5514-3
4April491013
5Mei631622
6Juni51715
7Juli55615
8Agustus591222
9September601017
10Oktober55735
11November59916
12Desember577-6
JUMLAH TOTAL SKP6511181749
132,50,52
Mengetahui
( ..)Purwokerto, 04 Januari 2011( dr.Siaga hartati )