IDENTITAS PENDERITA
• Nama : Tn.SS• Umur : 38 tahun• Ruang : R6B• Alamat : Poncowolo V, Semarang• Pekerjaan : Pedagang makanan kaki lima• Status : Jamkesda• Tanggal Masuk : 22 Maret 2015, pkl 20.00
RPSKeluhan Utama : BAB cair• Lokasi : -• Onset Kronologis : Pasien mengeluh BAB cair sejak 2 hari yang lalu.
>10x/harinya. BAB cair. disertai perut mulas. Tidak ada darah. BAB semakin banyak dan deras bila perut diisi makanan. Namun bila perut dipuasakan pasien berasa sedikit lebih baik. Mual (+), muntah (-). Tidak ada
demam. BAK baik, tidak ada keluhan. Pasien mempunyai kebiasaan suka makan makanan di pinggir jalan.
• Kualitas : Bila saat perut mulas dan keluar BAB cair, pasien menjadi sangat lemas, karena terus menerus ke kamar mandi.
• Kuantitas : Pasien bisa 10 x BAB cair dalam seharinya• Faktor memperberat : Bila perut diisi makanan• Faktor memperingan : bia perut dipuasakan• Gejala penyerta : Lemas (+), nyeri perut (+), mual (+)
RPD• Riwayat opname (-)• Riwayat operasi (-)• Riwayat sakit jantung(-)• Riwayat darah tinggi (-)• Riwayat kencing manis (-)• Riwayat kontak bahan kimia (-)• Riwayat merokok (-)
RPK• Riwayat sakit tumor/kanker (-)• Riwayat darah tinggi (-)• Riwayat kencing manis (-)• Riwayat sakit jantung (-)
PEMERIKSAAN FISIKKU : tampak sakit sedang dispneu (-)Kesadaran: CMTD : 110/70 mmHgN : 72x/menit, reguler, isi dan tegangan
cukupRR : 20x/menitt : 36,50 C (axiller)
Kulit : turgor kurang, cappilary refill >2detikMata: konj palpebra pucat(-/-) sklera ikterik (-/-)Telinga : discharge (-/-) Hidung : nafas cuping hidung (-)Tenggorokan : T1-T1,faring hiperemis (-),retraksi (-)
Mulut : bibir sianosis (-),pursed lip breathing(-)Leher : trakea di tengah, , retraksi (-)JVP R+1, pasteur rondot (-), tidak teraba benjolanpembesaran nnll colli -/- Thoraks : tampak simetris, retraksi(-)Thoraks posterior :tampak simetris, retraksi (-)
Paru : I : simetris, statis dan dinamisPal : stem fremitus kanan=kiriPe r :sonor kanan = kiriA us : Bunyi nafas vesikuler, RBK -/-, Wh -/-.
Jantung : I : IC tidak tampak P : IC teraba di SIC V LMCS puls.epigast(-), puls.parasternal -,sternallift(-)P :batas atas SIC II LPS sinistra batas kanan LPS dextra, batas kiri sesuai ictus Pinggang jantung cekungA : BJ I-II reguler, bising(-) gallop(-)
Abdomen : I : perut tampak datar, venektasi (-)Au : BU (+) 9x/menitPe : timpani, PS (+) , PA (-)Pa : supel, Nyeri tekan (-), Hepar tidak teraba membesar, Lien tidak teraba membesar
PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas Superior InferiorEdema -/- -/-Akral dingin -/- -/-Pucat -/- -/-Refleks fisiologis +/+ +/+Refleks patologis -/- -/-Capp. refil > 2” +/+ +/+
HEMATOLOGI 26/03/2015 SATUAN NILAI NORMAL
Hemoglobin 13,5 gr% 12.00 – 15.00
Hematokrit 42,4 % 35.0 – 47.0
Eritrosit 4.75 Juta/mmk 4.40 – 5.90
MCH 28.4 Pg 27.00 – 32.00
MCV 89.2 fL 76.00 – 96.00
MCHC 31.8 gr/dL 29.00 – 36.00
Leukosit 11,6 ribu/mmk 3.60 – 11.0
Trombosit 176 ribu/mmk 150.0 – 400.0
GDS 94 mg/dL 80 – 160
Ureum 25 mg/dL 15 – 39
Creatinin 1,34 mg/dL 0,5 – 1,5
Natrium 130 mmol/L 136 – 145
Kalium 3.7 mmol/L 3.5 – 5.1
Chlorida 103 mmol/L 98 – 107
PEMERIKSAAN PENUNJANG : Laboratorium
Ro Thorax
Kesan:Cor tak membesar, pulmo tidak tampak kelainan
Daftar abnormalitas
1. BAB cair > 10x/hari2. Nyeri perut3. Mual4. Leukositosis
(Leukosit=11.600)5. Hiponatremia ringan
(Na =130)
No Masalah Aktif Tanggal NoMasalah
InaktifTanggal
1Diare Akut Dehidrasi Ringan
Sedang26-3-2015
2 Hiponatremia ringan 26-3 -2015
DAFTAR MASALAH
Problem 1. Diare Akut Dehidrasi Ringan SedangAss : Etiologi Dx : Pemeriksaan Faeces rutin dan Kultur Faeces Rx : -Mx : KUTTV/24 jam, Diuresis/24 jamEx : pasien sebaiknya hanya makan makanan dari
rumah sakit dulu.
RENCANA PEMECAHAN MASALAH
RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 2. Hiponatremia RinganAss :
Dx :Rx : Mx :Ex :
Terima Kasih
Residen Tahap I Residen jaga baru Pembimbing
dr. Michael dr. Hellmy, SpPD dr.Ika
Top Related