IDENTITAS PENDERITA

• Nama : Tn.SS• Umur : 38 tahun• Ruang : R6B• Alamat : Poncowolo V, Semarang• Pekerjaan : Pedagang makanan kaki lima• Status : Jamkesda• Tanggal Masuk : 22 Maret 2015, pkl 20.00

RPSKeluhan Utama : BAB cair• Lokasi : -• Onset Kronologis : Pasien mengeluh BAB cair sejak 2 hari yang lalu.

>10x/harinya. BAB cair. disertai perut mulas. Tidak ada darah. BAB semakin banyak dan deras bila perut diisi makanan. Namun bila perut dipuasakan pasien berasa sedikit lebih baik. Mual (+), muntah (-). Tidak ada

demam. BAK baik, tidak ada keluhan. Pasien mempunyai kebiasaan suka makan makanan di pinggir jalan.

• Kualitas : Bila saat perut mulas dan keluar BAB cair, pasien menjadi sangat lemas, karena terus menerus ke kamar mandi.

• Kuantitas : Pasien bisa 10 x BAB cair dalam seharinya• Faktor memperberat : Bila perut diisi makanan• Faktor memperingan : bia perut dipuasakan• Gejala penyerta : Lemas (+), nyeri perut (+), mual (+)

RPD• Riwayat opname (-)• Riwayat operasi (-)• Riwayat sakit jantung(-)• Riwayat darah tinggi (-)• Riwayat kencing manis (-)• Riwayat kontak bahan kimia (-)• Riwayat merokok (-)

RPK• Riwayat sakit tumor/kanker (-)• Riwayat darah tinggi (-)• Riwayat kencing manis (-)• Riwayat sakit jantung (-)

PEMERIKSAAN FISIKKU : tampak sakit sedang dispneu (-)Kesadaran: CMTD : 110/70 mmHgN : 72x/menit, reguler, isi dan tegangan

cukupRR : 20x/menitt : 36,50 C (axiller)

Kulit : turgor kurang, cappilary refill >2detikMata: konj palpebra pucat(-/-) sklera ikterik (-/-)Telinga : discharge (-/-) Hidung : nafas cuping hidung (-)Tenggorokan : T1-T1,faring hiperemis (-),retraksi (-)

Mulut : bibir sianosis (-),pursed lip breathing(-)Leher : trakea di tengah, , retraksi (-)JVP R+1, pasteur rondot (-), tidak teraba benjolanpembesaran nnll colli -/- Thoraks : tampak simetris, retraksi(-)Thoraks posterior :tampak simetris, retraksi (-)

Paru : I : simetris, statis dan dinamisPal : stem fremitus kanan=kiriPe r :sonor kanan = kiriA us : Bunyi nafas vesikuler, RBK -/-, Wh -/-.

Jantung : I : IC tidak tampak P : IC teraba di SIC V LMCS puls.epigast(-), puls.parasternal -,sternallift(-)P :batas atas SIC II LPS sinistra batas kanan LPS dextra, batas kiri sesuai ictus Pinggang jantung cekungA : BJ I-II reguler, bising(-) gallop(-)

Abdomen : I : perut tampak datar, venektasi (-)Au : BU (+) 9x/menitPe : timpani, PS (+) , PA (-)Pa : supel, Nyeri tekan (-), Hepar tidak teraba membesar, Lien tidak teraba membesar

PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas Superior InferiorEdema -/- -/-Akral dingin -/- -/-Pucat -/- -/-Refleks fisiologis +/+ +/+Refleks patologis -/- -/-Capp. refil > 2” +/+ +/+

HEMATOLOGI 26/03/2015 SATUAN NILAI NORMAL

Hemoglobin 13,5 gr% 12.00 – 15.00

Hematokrit 42,4 % 35.0 – 47.0

Eritrosit 4.75 Juta/mmk 4.40 – 5.90

MCH 28.4 Pg 27.00 – 32.00

MCV 89.2 fL 76.00 – 96.00

MCHC 31.8 gr/dL 29.00 – 36.00

Leukosit 11,6 ribu/mmk 3.60 – 11.0

Trombosit 176 ribu/mmk 150.0 – 400.0

GDS 94 mg/dL 80 – 160

Ureum 25 mg/dL 15 – 39

Creatinin 1,34 mg/dL 0,5 – 1,5

Natrium 130 mmol/L 136 – 145

Kalium 3.7 mmol/L 3.5 – 5.1

Chlorida 103 mmol/L 98 – 107

PEMERIKSAAN PENUNJANG : Laboratorium

Ro Thorax

Kesan:Cor tak membesar, pulmo tidak tampak kelainan

Daftar abnormalitas

1. BAB cair > 10x/hari2. Nyeri perut3. Mual4. Leukositosis

(Leukosit=11.600)5. Hiponatremia ringan

(Na =130)

No Masalah Aktif Tanggal NoMasalah

InaktifTanggal

1Diare Akut Dehidrasi Ringan

Sedang26-3-2015

2 Hiponatremia ringan 26-3 -2015

DAFTAR MASALAH

Problem 1. Diare Akut Dehidrasi Ringan SedangAss : Etiologi Dx : Pemeriksaan Faeces rutin dan Kultur Faeces Rx : -Mx : KUTTV/24 jam, Diuresis/24 jamEx : pasien sebaiknya hanya makan makanan dari

rumah sakit dulu.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 2. Hiponatremia RinganAss :

Dx :Rx : Mx :Ex :

Terima Kasih

Residen Tahap I Residen jaga baru Pembimbing

dr. Michael dr. Hellmy, SpPD dr.Ika