KARTU / TANDA BUKTI PENDAFTARAN CPNS TAHUN 2014 Badan Kepegawaian Negara 2013

No. Registrasi

No. Identitas KTP

NamaTempat / Tanggal Lahir

Institusi Pendidikan

Kualifikasi PendidikanNo. Ijazah / Tahun LulusAkreditasiFormasi Jabatan

:

:

:

:

:

:

:

:

:

6172024702900002Mardiani H. MarkasimSingkawang / 07-02-1990

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATANMUHAMMADIYAH PONTIANAK

D-III KEPERAWATAN

031/2011/288232 / 2011CPERAWAT PELAKSANA (PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTANBARAT)

Instansi Pemerintah Propinsi Kalimantan Barat:

Persyaratan Khusus :

1032508025

Lokasi Ujian

:

Pas Photo 4 x 6

Jenis Kelamin : Wanita

14-09-2014 / 11:40:50Tgl / Jam Pendaftaran :

(Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

[ ]Surat lamaran yang ditujukan kepada Gubernur Kalimantan Barat Up. Badan Kepegawaian Daerah ProvinsiKalimantan Barat. Surat Lamaran ditulis tangan menggunakan tinta hitam diatas kertas folio bergaris,dibubuhi materai Rp. 6000.- dan ditandatangani oleh pelamar.

[ ]Potocopy Ijazah dan Transkrip Nilai (bagi lulusan S.2/S.1/D.IV/D.III) yang sudah dilegalisir ditandai denganpembubuhan tanda tangan asli dari pejabat yang berwenang dan bukan berupa stempel/cap tanda tangandari pejabat yang berwenang.

[ ]Potocopy Ijazah/STTB dan NEM/UAS/UAN (bagi lulusan SMK dan SPP-SPMA) yang sudah dilegalisirditandai dengan pembubuhan tanda tangan asli dari pejabat yang berwenang dan bukan berupastempel/cap tanda tangan dari pejabat yang berwenang.

[ ]Potocopy Ijazah Profesi bagi jabatan dengan pendidikan profesi yang sudah dilegalisir ditandai denganpembubuhan tanda tangan asli dari pejabat yang berwenang dan bukan berupa stempel/cap tanda tangandari pejabat yang berwenang.

[ ]4 (empat) lembar pas foto berwarna terbaru dengan dasar warna Biru berukuran 3x4 cm[ ]1 (satu) lembar fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku.[ ]1 (Satu) lembar kartu registrasi SSCN[ ]Surat Penyataan bersedia untuk ditempatkan dan tidak akan mengajukan pindah/mutasi kerja dengan

alasan apapun sebelum bertugas minimal 10 Tahun yang ditandatangani diatas materai Rp. 6000,-

[ ]Membawa/menunjukan Ijazah/STTP asli

No. Registrasi

No. Identitas KTP

NamaTempat / Tanggal Lahir

Institusi Pendidikan

Kualifikasi PendidikanNo. Ijazah / Tahun LulusAkreditasiFormasi Jabatan

:

:

:

:

:

:

:

:

:

6172024702900002Mardiani H. MarkasimSingkawang / 07-02-1990

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATANMUHAMMADIYAH PONTIANAK

D-III KEPERAWATAN

031/2011/288232 / 2011CPERAWAT PELAKSANA (PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTANBARAT)

Instansi Pemerintah Propinsi Kalimantan Barat:

Persyaratan Khusus :

1032508025

Lokasi Ujian

:

Pas Photo 4 x 6

Jenis Kelamin : Wanita

14-09-2014 / 11:40:50Tgl / Jam Pendaftaran :

(Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

[ ]Membawa/menunjukan Transkrip Nilai/NEM/UAS/UAN asli

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersediamenanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] TidakKeterangan ........................................

........................................

........................................

Tanggal Verifikasi :

Nama :

Petugas Verifikator Berkas,Tanggal Verifikasi Online :Petugas Verifikator Online,

Nama :