BAB I
LANDASAN TEORI
A. MEDIS
1. PENGERTIAN
a. Kegagalan fungsi pompa jantung dalam mencukupi kebutuhan darah
(nutrient dan oksigen) secara adekuat sesuai dengan kebutuhan
jaringan.
Suatu keadaan dimana jantung tidak mampu lagi memompa darah yang
cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan.
( I Wayan sudarta.hlm54, 2007 )
b. Gagal serambi kiri dan atau kanan dari jantung mengakibatkan ketidak
mampuan untuk memberikan keluaran yang cukup untuk memenuhi
kebutuhan jaringan dan menyebabkan terjadinya kongesti pulmonal dan
sistemik.
( Doengoes, E Marilynn.hlm52, 2000 )
c. Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan
fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya
hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolic secara abnormal.
( Mansjoer, arif. 1999 )
1
2. ANATOMI FISIOLOGI
a. Jantung
Jantung merupakan sebuah organ yang terdiri dari otot. Otot jantung
merupakan jaringan istimewa karena kalau dilihat dari bentuk dan
susunannya sama dengan otot serat lintang, tetapi cara bekerjanya
menyerupai otot polos yaitu diluar kemauan kita ( dipengaruhi oleh
susunan saraf otonom )
b. Bentuk
Menyerupai jantung pisang, bagian atasnya tumpul ( pangkal jantung )
dan disebut juga basis cordis. Di sebelah bawah agak runcing yang
disebut apeks cordis.
c. Letak
Didalam rongga dada sebelah depan ( kavum mediastinum anterior ),
sebelah kiri bawah dari pertengahan rongga dada, di atas diafragma
dan pangkalnya terdapat dibelakang kiri antara kosta V dan VI dua jari
dibawah papilla mamae. Pada tempat ini teraba adanya pukulan
jantung yang disebut iktus cordis.
d. Ukuran
Lebih kurang sebesar genggaman tangan kanan dan beratnya kira –
kira 250 – 300 gram.
e. Lapisan – lapisan jantung
1) Endokardium
Merupakan lapisan jantung yang terdapat disebelah dalam sekali
yang terdiri dari jaringan endotel atau selaput lender yang lapisan
permukaan rongga jantung.
2
2) Miokardium
Merupakan lapisan inti dari jantung yang terdiri dari otot – otot
jantung, yang membentuk bundalan – bundalan otot
a) Bundalan otot atria, yang terdapat dibagian kiri atau kanan
dan basis kordis yang membentuk serambi atau aurikula
cordis.
b) Bundalan otot ventrikuler, yang membentuk bilik jantung
yang dimulai dari cincin atrio ventrikuler sampai di apek
jantung.
c) Bundalan otot atrium ventrikuler, yang merupakan dinding
pemisah antara serambi dan bilik jantung
3) Pericardium
Lapisan jantung sebelah luar yang merupakan selaput
pembungkus, terdiri dari dua lapisan yaitu lapisan parietal dan
visceral yang bertemu di pangkal jantung membentuk kantung
jantung.
f. Syaraf – syaraf pada jantung :
Nervus simpatikus / nervus akselerantif, untuk menggiatkan kerja
jantung dan nervuspara simpatikus, kususnya cabang dari nervus vagus
yang bekerja memperlambat kerja jantung.
Dalam kerjanya jantung mempunyai tiga periode :
1) Periode konstriksi ( periode systole ). Suatu keadaan dimana
jnatung bagian ventrikel dalam keadaan menguncup.
2) Periode dilatasi ( periode diastole ). Suatu keadaan dimana jantung
mengembang.
3) Periode istirahat. Yaitu waktu antara konstriksi dan silatasi dimana
jantung berhenti kira – kira 1/10 detik kecepatan denyut jantung
3
dalam keadaan sehat dipengaruhi oleh pekerjaan, makanan, emosi
cara hidup dan umur.
g. Katup – katup pada jantung
1) Valvula trikuspidalis.
Terdapat antara atrium dextra dengan ventrikel yang terdiri dari
tiga katup.
2) Valvula bikuspidalis.
Terletak antara atrium sinistra dengan ventrikel sinistra yang
terdiri dari dua katup.
3) Valvula semilunaris arteri pulmonalis.
Terlatak antara ventrikel dextra dengan arteri pulmonalis, dimana
darah mengalir menuju keparu – paru.
4) Valvula semilunaris aorta.
Terletak antara ventrikel sinistra dengan aorta dimana darah
mengalir menuju keseluruh tubuh.
( Saifudin, H. 1997 )
h. Pembuluh Darah
Pembuluh darah dibagi menjadi : arteri, vena dan kapiler
Fisiologi Jantung :
Fungsi jantung adalah untuk mempertahankan homeostasis degan
memompa darah yang kaya O2 dalam sirkulasi menuju sistem
serkulasi menuju sel-sel tubuh beserta zat-zat makanan dan membuang
sisa metabolisme.
4
( I Wayan Sudarta, 2007. hal : 1-9 )
5
3. ETIOLOGI
a. Disfungsi myocard :
1) ASHD
2) Myocarditis
3) Cardiomyopathi
b. Beban vebtrikel berlebihan
1) Pre Load ( Beban Volume )
a) ASD, VSD, PDA
b) Aorta Insufisiensi
c) Mitral Insufisiensi
2) After Load ( Beban Tekanan )
a) Stenosis aorta
b) Stenosis Pulmoner
c) Stenosis Hipertensi
c. Hambatan pemgisian ventrikel
Pericarditis Konstriktiva
( I Wayan sudarta.hlm54, 2007 )
(Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 2006. Hal 980 )
c. Curah Jantung yang rendah
d. Mekanisme kompensasi yang terjadi dengan segala prosesnya
Faktor Presipitasi :
1) Infeksi pada paru-paru
2) Demam atau sepsis
3) Anemia (akut dan menahun)
4) Tidak teratur minum obat seperti deuretik, dan digitalis, atau tidak
diet rendah garam
5) Beban cairan yang berlebihan
6
6) Terjadinya infark jantung akut berulang
7) Aritmia
8) Emboli paru
9) Keadaan – keadaan high output
10) melakukan pekerjaan beban berat apalagi mendadak
11) Stress emosional
12) Hipertensi yang tidak terkontrol
4. TANDA DAN GEJALA
a. Decompensasi Cordis Kiri
1) Orthopnoe : Pernafasan sesak bahkan menjadi cheyne sroke
2) Haemoptoe
3) Sianosis
4) Suara Serak
5) Ronchi basah (Crackles)
6) Tachicardia
7) Irama Gallop
8) Tekanan Vena jugularis normal
b. Decompensasi Cordis Kanan
1) Vena jugularis meningkat
2) Anorexia
3) Hepatomegali
4) Gangguan Ginjal
c. Decompensasi Cordis Kogestif
1) Jantung sangat besar
2) Dyspnoe
3) Sianosis, kulit lembab
4) Vena jugularis membesar
5) Tekanan vena sentral meningkat
7
6) Nadi kecil dan lambat
7) Ronchi basah
Derajat Beratnya Decompensasi Cordis
Derajat I : Aktivitas tak terbatas
Dalam sehari tidak ada keluhan
Derajat II : Aktivitas sedikit terbatas
Ada keluhan
Derajat III : Aktivitas sangat terbatas
Menimbulkan keluhan
Derajat IV : Keadaan istirahat menimbulkan keluhan
( I Wayan Sudarta, 2007. Hal 56 )
5. PATHOFISIOLOGI
Dekompensasi Cordis
DC Kiri DC Kanan
Faktor Penyebab Gg. Ventrikel Kanan
Gg. Fungsi Ventrikel Kiri Tekanan akhir diastolik
8
Ventrikel kana meningkat
Cardiac out put menurun
Tekanan akhir diastolic meningkat Bendungan atrium kanan
Bendungan atrium kiri Hambatan arus balik
Tekanan atrium meningkat Venous Retum
Bendungan paru Tekanan vena jugularis
hipertensi pulmonal dan hepatomegali
bendungan arteri pulmonal Oedema ekstermitas
bawah dan asites
Beban ventrikel kanan meningkat
Compensasi terlampaui
D.C Kongestif
( I Wayan sudarta.hlm55, 2007 )
9
6. KOMPLIKASI
a. Syok kardiogenik
b. Episode tromboemboli
c. Efusi dan tamponade pericardium
( Brunner dan Suddarth. edisi 8 )
7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. CBC : Anemia berat atau policythemia. WBC : Lekositosis (pada
MCI dan myocarditis) atau keadaan infeksi lain.
b. ABG: menilai derajat gangguan keseimbangan asam basa baik
metabolik maupun respiratorik.
c. Fraksi lemak : peningkatan kadar cholesterol/triigliserid merupakan
resiko CAD dan penurunan perfusi jaringan.
d. Serum katekolamin guna mengesampingkan penyakit adrenal.
e. Sedimentasi : meningkat akibat adanya inflamasi akut.
f. Thyroid: menilai peningkatan aktivitas thyroid
g. Echocardiogram : menilai stenosis/incompetensi, pembesaran ruang
jantung, hipertrofi ventrikel.
h. Cardiac Scan : menilai underperfusion otot jantung, yang menunjang
penurunan kemampuan kontraksi.
i. Rontgen thorax: untuk menilai pembesaran jantung, oedema paru.
j. Kateterisasi jantung : menhlai fraksi ejeksi ventrikel.
k. Electro Cardiographi : menilai hipertrofi atrium/ventrikel, iskhemik,
infark, isritmia.
l. Liver/Renal Function Test: menilai efek yang terjadi akibat CHF.
(Doengues, 2000. hal 54-55)
10
8. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan medik untuk decompensasi cordis adalah :
a. Mengurangi berkurangnya miosit ( myocytesloss)
b. Mencegah perubahan jaringan kolagen yang merupakan matriks
ekstraseluler otot jantung serta ikut berperan dalam proses remodeling
vebtrikel.
c. Yang dapat dilakukan adalah :
1) Mandiri Perawat
a) Auskultasi nadi apikal, kaji frekuensi irama jantung
b) Catat bunyi jantung akan adanya irama gallop
c) Observasi tekanan darah
d) Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis
e) Catat respons cardio pulmonal terhadap aktivitas, catat adanya
tachycardia, disretmia dan dyspno
f) Pantau keluaran urine, catat jumlah dan warna dalam 24 jam
g) Kaji distensi leher dan pembuluh perifer lihat area tubuh
dependen untuk oedema
h) Ukur lingkar abdomen sesuai indikasi
i) Pertahankan tirah baring semi flower dan sokong tangan
dengan bantal
j) Berikan kesempatan klien untuk mengekspresikan
perasaannya
2) Kolaboratif
- Berikan oksigen via masker sesuai indikasi
- Berikan obat-obatan sesuai program
a) Diuretik : Furosemid
Aldacton
11
b) Vasodelator : Nitrat
Digoksin
c) Antikoangulan : Heparin dosis rendah
d) Pemberian cairan IV pembatasan berdasarkan indikasi,
hindari cairan garam
e) Pantau pemeriksaan laboratorium berdasarkan indikasi
f) Pantau thoraxfoto
3) Konsultasikan dengan ahli gizi untuk mengontrol diet rendah
natrium
4) Pantau seri ECG
5) Siapkan untuk insersi dalam mempertahankan alat pacu jantung
( I Wayan Sudarta, 2007. Hal 57-58 )
12
B. KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. AKTIVITAS / ISTIRAHAT
Gejala : Keletihan/ kelelahan terus menerus sepanjang hari
Insomnia
Nyeri dada dengan aktivitas
Dispnea pada istirahat atau pada pengerahan tenaga
Tanda : Gelisah, perubahan status mental.
Tanda vital berubah pada aktivitas
b. SIRKULASI
Gejala : Riwayat hipertensi, penyakit katup jantung, bedah jantung,
endokarditis, anemia, syok septik
Tanda : Tekanan darah mungkin rendah
Tekanan nadi mungkin sempit
Frekuensi jantung Takikardia
Irama jantung disritmia
Bunyi nafas krekels, ronki
Edema mungkin dependen, umum ataupun pitting
c. INTEGRITAS EGO
Gejala : Ansietas, kuatir, takut
13
Stres yang berhubungan dengan penyakit/ keprihatinan
financial
Tanda : Berbagai manisfestasi perilaku
d. ELIMINASI
Tanda : Penurunan berkemih, urine berwarna gelap
Berkemih malam hari (nokturia)
Diare/Konstipasi.
e. MAKANAN / CAIRAN
Gejala : Kehilangan nafsu makan
Mual/muntah
Penambahan berat badan secara signifikan
Pembengkakan pada ekstremitas bawah
Pakaian/sepatu terasa sesak
Diet tinggi garam/ makanan yang telah diproses
Peggunaan deuretik
Tanda : Penambahan berat badan cepat
Distensi abdomen ( asites ), edema
f. HIGIENE
Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama beraktivitas
perawatan diri
Tanda :Penampilan menandakan kelainan perawatan personal
14
g. NEUROSENSORI
Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan
Tanda : Letargi, kusut pikir, disorientasi
Perubahan perilaku, mudah tersinggung
h. NYERI / KETIDAKNYAMANAN
Gejala : Nyeri dada, angina akut maupun kronis.
Nyeri abdomen kanan atas ( AkaA )
Sakit pada otot
Tanda : Tidak tenang, gelisah
Fokus menyempit ( menarik diri )
Perilaku melindungi diri
i. PERNAFASAN
Gejala : Dispnea saat beraktivitas, tidur sambil duduk atau
dengan beberapa bantal
Batuk dengan/ tanpa sputum
Riwayat penyakit paru kronis
Penggunaan bantuan pernafasan
Tanda : Pernafasan takipnea, nafas dangkal, pernafasan laborat
Batuk kering/nyaring/nonproduktif atau mungkin
batuk terus menerus
15
Sputum mungkin bersemu darah, merah muda
j. KEAMANAN
Gejala : Perubahan dalam fungsi mental
Kehilangan kekuatan/ tonus otot
Kulit lecet
k. INTERAKSI SOSIAL
Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang
biasa dilakukan
l. PENYULUHAN / PEMBELAJARAN
Gejala : Menggunakan obat-obat jantung
Tanda : Bukti tentang ketidakberhasilan untuk
meningkatkan
( Doengues, 2000. Hal 52-54 )
16
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik; perubahan frekuensi,
irama, konduksi listrik; perubahan structural (mis., kelainan katup,
aneurisme ventrikuler).
b. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai oksigen dengan kebutuhan; kelemahan umum, tirah baring
lama/imobilisasi.
c. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju
filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya
produksi ADH dan retensi natrium/air.
d. Resiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan
membrane kaplier-alveolus.
e. Resiko terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah
baring lama; edema, penurunan perfusi jaringan.
f. Kurang pengetahuan mengenai kondisi program pengobatan
berhubungan dengan kesalahan persepsi.
(Marilynn E. Dongoes, 2000, hal: 42-64)
17
18
NURSING CARE PLAN
No. DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
INTERVENSI RASIONAL
1. Penurunan curah jantung
berhubungan dengan perubahan
kontraktilitas
miokardial/perubahan inotropik;
perubahan frekuensi, irama,
konduksi listrik; perubahan
structural (mis., kelainan katup,
aneurisme ventrikuler).
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ...x 24
jam diharapkan curah jantung
klien membaik dengan
kriteria :
- Menunjukkan tanda vital
dalam batas yang dapat
diterima (disritmia
terkontrol atau hilang)
- Melaporkan penurunan
episode dispneu,angina.
- Ikut serta dalam aktivitas
yang mengurangi beban
kerja jantung
1. Observasi vital sign tiap
… jam.
2. Kaji kulit terhadap pucat
dan sianotis.
3. Beri lingkungan yang
tenang dan nyaman.
4. Anjurkan pasien tirah
1. Pada GJK dini, sedang
atau kronis, TD dapat
meningkat sehubungan
dengan SVR.
2. Pucat menunjukkan
menurunya perfusi
perifer sekunder terhadap
tidak adekuatnya curah
jantung, vasokotriks dan
anemia.
3. Stres emosi
menghasilkan
vasokonstriksi yang
meningkatkan TD dan
meningkatkan
frekuensi/kerja jantung.
4. Menurunkan volume
19
baring dengan kepala
ditinggikan 30o – 45o.
5. Berikan oksigen
tambahan sesuai
indikasi.
6. Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
obat diuretic,
vasodilator, sedative.
darah yang kembali ke
jantung (pre load) yang
memungkinkan
oksigenasi, menurunkan
dispnoe dan regangan
jantung.
5. Meningkatkan sediaan
oksigen untuk kebutuhan
miokard.
6. Diuretik diindikasikan
untuk mempengaruhi
reabsorpsi air dan
natrium; vasodilator
diindikasikan untuk
meningkatkan curah
jantung, menurunkan
volume sirkulasi dan
tahanan vaskuler sitemik
juga kerja ventrikel;
sedative diindikasikan
untuk meningkatkan
istirahat/relaksasi dan
20
menurunkan kebutuhan
oksigen dan kerja
miokard.
2. Intoleran aktivitas berhubungan
dengan ketidakseimbangan
antara suplai oksigen dengan
kebutuhan; kelemahan umum,
tirah baring lama/imobilisasi.
Setelah dilakukan tindakan
selama ...x 24 jam diharapkan
pasien toleran terhadap
aktivitasnya dengan kriteria :
- Berpartisipasi pada
aktivitas yang diinginkan,
memenuhi kebutuhan
perawatan diri sendiri
- Mencapai peningkatan
toleransi aktivitas yang
dapat diukur
1. Kaji tanda vital sebelum
dan segera setelah
kativitas khususunya bila
pasien menggunakan
vasodilator, diuretik,
penyekat beta.
2. Kaji respon
kardiopulmonal tehadap
aktivitas, catat taikardi,
disritmia, dispnoe.
3. Berikan bantuan dalam
aktivitas perawatan diri
sesuai indikasi. Selingi
periode aktivitas dengan
periode istirahat.
4. Evaluasi peningkatan
intoleran aktivitas.
1. Hipotensi ortostatik
dapat terjadi dengan
aktifitas karena efek obat
(vasodilatasi).
2. Penurunan miokardium
untuk meningkatkan
volume sekuncup selama
aktivitas, dapat
menyebabkan
peningkatan segera.
3. Pemenuhan kebutuhan
perawatan diri pasien
tanpa mempengaruhi
stres miokard .
4. Dapat menunjukkan
peningkatan
21
dekompensasi jantung
daripada kelebihan
aktivitas.
3. Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan
menurunnya laju filtrasi
glomerulus (menurunnya curah
jantung)/meningkatnya produksi
ADH dan retensi natrium/air.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ...x 24
jam diharapkan kelebihan
voume cairan teratasi dengan
kriteria :
- Mendemonstrasikan
volume cairan stabil
dengan keseimbangan
masukan dan pengeluaran.
- Menyatakan pemahaman
tentang /pembatasan
cairan individual
1. Pantau haluaran urine,
catat jumlah dan warna
ssaat hari dimana diuresis
terjadi.
2. Pertahakan duduk atau
tirah baring dengan posisi
semi fowler selama fase
akut.
3. Kaji distensi leher dan
pembuluh perifer.
4. Berikan makanan yang
mudah dicerna, porsi kevil
dan sering.
5. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian diuretik.
1. Haluaran yang mungkin
sedikit dan pekat
(khususnya selama
sehari)
2. Posisi telentang
meningkatkan filtrasi
ginjal dan menurunkan
produksi ADH sehingga
meningkatkan diuresis
3. Retensi cairan berlebihan
dapat dimanifestasikan
oleh pembendungan vena
dan pembentukan edema
4. Penurunan motilitas
gaster dapat berefek
merugikan pada digestif
dan absorpsi
5. Diuretik diindikasikan
untuk meningkatkan laju
22
aliran urine dan dapat
menghambat reabsorpsi
natrium/klorida.
4. Resiko gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan perubahan
membrane kaplier-alveolus.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ...x 24
jam diharapkan resiko tinggi
gangguan pertukaran gas
tidak terjadi dengan kriteria:
Mendemonstasikan
ventilasi dan oksigen
aadekuat dan oksigenasi
adekuat pada jaaringan
ditunjukkan oleh GDA
dalam rentang normaldan
bebas gejala distress.
Berpartisipasi dalam
program pengpbatan
dalam batas
kemampuan/situasi.
1. Auskultasi bunyi napas,
catat krekles, mengi.
2. Anjurkan pasien batuk
efektif, napas dalam.
3. Menyokong tangan
dengan bantal.
4. Berikan oksigen
tambahan sesuai
indikasi.
5. Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
obat: diuretic,
bronkodilator.
1. Menyatakan adanya
kongesti
paru/pengumpulan secret
menunjukkan kebutuhan
untuk intervensi lanjut.
2. Membersihkan jalan
napas dan memudahkan
aliran oksigen.
3. Agar tangan disanngga
dengan nyaman.
4. Meningkatkan
konsentrasi oksigen
alveolar.
5. Diuretic diindikasikan
untuk menurunkan
kongesti alveolar,
meningkatkan pertukaran
gas; bronkodilator
diindikasikan untuk
23
meningkatkan aliran
oksigen dengan
mendilatasi jalan nafas
kecil dan mengeluarkan
efek diuretic ringan
untuk menurunkan
kongesti paru.
5. Resiko terhadap kerusakan
integritas kulit berhubungan
dengan tirah baring lama;
edema, penurunan perfusi
jaringan.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama...x 24
jam diharapkan kerusakan
kulit dapat teratasi dengan
kriteria :
- Mempertahankan integritas
kulit.
- Mendemonstrasikan
perilaku mencegah
keruskan kulit.
1. Kaji kulit, catat
penonjolan tulang, adanya
edema.
2. Pijat area yang kemerahan
dan memutih.
3. Ubah posisi sering
ditempat tidur/kursi.
4. Berikan perawatan kulit
sering, meminimalkan
dengan kelembaban.
1. Kulit beresiko karena
gangguan sirkulasi
perifer.
2. Meningkatkan aliran
darah, meminimalkan
hipoksia jaringan.
3. Memperbaiki sirkulasi/
menurunkan waktu satu
area yang mengganggu
aliran darah.
4. Terlalu kering dan
lembab merusak kulit.
6. Kurang pengetahuan mengenai
kondisi program pengobatan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ...x 24
1. Kaji tingkat pengetahuan
pasien.
1. Mengetahui tingkat
pengetahuan pasien.
24
berhubungan dengan kesalahan
persepsi.
jam diharapkan klien paham
mengenai kondisi penyakit.
Ditandai denga :
- Menyatakan tanda dan
gejala yang memerlukan
intervensi cepat.
- Mengidentifikasi sttres
pribadi.
- Melakukan perubahan pola
hidup.
2. Diskusikan fungsi jantung
normal.
3. Diskusika pentingnya
menjadi seaktif mungkin
tanpa menjadi kelelahan.
4. Anjurkan makan diet pada
pagi hari.
5. Berikan kesempatan orang
terdekat untuk menanyan
masalah dan membuat
perubahan pola hidup
yang perlu.
2. Pengetahuan tentang
proses penyakit dapat
membuat ketaatan dalam
pengobatan.
3. Aktivitas fisik berlebih
dapat membuat
kelemahan jantung.
4. Memberikan waktu
adekuat untuk efek obat.
5. Kondisi kronis serin
melemahkan kondisi
koping.
(Marilynn E. Dongoes, 2000)
25
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
PENGKAJIAN KEPERAWATN
Mahasiswa/NIM : Yessika Puspitasari / 1002112
Tanggal : 09 Juli 2012
Jam : 11.00
I. Identitas 1. Pasien
Nama : Bp. N
Umur : 65th
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Banguntapan, Bantul
Status : Menikah (kawin)
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Tani
Tgl. Masuk RS : 08-07-2012
No.RM : 01-98-3X-XX
Ruang : IMC 7
Diagnosis kerja/medis : Decompensasi Cordis dan Hematemesis
2. Keluarga / Penanggungjawab
Nama : Ny. Widaria
Umur : -
26
Hubungan : Anak
Pendidikan : -
Pekerjaan : PNS
Alamat : Banguntapan, Bantul
II. Riwayat Kesehatan Pasien
1. Kesehatan Pasien :
a. Keluhan utama saat dikaji :
Tangan dan kaki sebelah kiri tau-tau lemas dan dada terasa nyeri.
b. Keluhan tambahan saat dikaji :
Pusing, mual, dan muntah.
c. Alasan utama masuk Rumah Sakit :
Pasien mengatakan tiba-tiba merasa sesak, tangan kiri dan kaki kiri
lemas dan muntah darah.
d. Riwayat penyakit sekarang :
Kemarin sudah dirawat selama 2 minggu di RS Hidayatullah, lalu
setelah pulang 3 hari tiba-tiba sesak nafas, lemas, dan mual lalu
keluarga membawa pasien ke RS Bethesda, karena saat di Hidayatullah
keluarga merasa penanganan di sana terlalu lama.
e. Riwayat penyakit yang lalu :
Pasien pernah dirawat 3 hari yang lalu di RS Hidayatullah dengan
penyakit Decompensasi Cordis.
f. Alergi :
- Jenis : -
- Reaksi : -
- Tindakan : -
27
2. Kesehatan Keluarga :
Genogram :
Keterangan:
: Laki-laki
: perempuan
: pasien
III. Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola Nutrisi-Metabolik
a. Sebelum sakit :
Frekuensi makan : 3x sehari.
Jenis makanan/diet : Nasi, lauk, dan sayur.
Porsi yang dihabiskan : Satu porsi.
Makanan yang disukai : Semua makanan suka, asal lunak.
28
432 5
1 6 97 8
Makanan yang tidak disukai : Hampir semua makanan disukai
Makanan pantang : Sesuai ajaran yang dianut
Makanan tambahan/vitamin : Tidak ada
Kebiasaan makan : Di rumah
Nafsu makan : Baik, karena setiap porsi yang
diberikan dapat dihabiskan oleh pasien
Banyaknya minum : 6-8 gelas,kurang lebih 200cc/gelas=
1200/1600cc/hari
Jenis minuman : Air putih dan teh panas
Minuman yang tidak disukai : Hampir semua minuman suka
Minuman yang disukai : Teh panas manis
Perubahan BB 6 bulan terakhir : Tetap
b. Selama sakit:
Jenis makanan : Diet fluidbar (ABS)
Frekuensi makan : -
Porsi makan yang dihabiskan : -
Banyaknya minum dalam sehari : 100cc, 2x sehari
Jenis minuman : Air putih dan susu
Keluhan : Mual
2. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit
1) Buang air besar (BAB)
- Frekuensi : 1x sehari
- Waktu : Pagi hari
- Warna : Kuning
- Konsistensi : Padat
- Posisi BAB : Duduk
29
- Penghantar untuk BAB : Pasien mengatakan tidak pernah
memakai penghantar waktu
BAB
- Pemakaian obat : Tidak ada
- Keluhan lain : Tidak ada
- Upaya yang dilakukan : Tidak ada
2) Buang air kecil (BAK)
- Frekunsi (dalam sehari) : 7x sehari
- Jumlah (cc/24 jam) : 1000-1200cc/24jam
- Warna : Kuning
- Bau : Khas urine
- Keluhan : Tidak ada keluhan
- Upaya yang dilakukan : Tidak ada
b. Selama sakit
1) Buang air besar (BAB)
- Frekuensi : Selama 3 hari belum BAB
- Waktu : -
- Warna : -
- Konsistensi : -
- Keluhan : Pasien berkata perut kembung
Dan belum BAB
- Upaya yang dilakukan : Karena pasien dipuasakan,
tidak berani melakukan
tindakan apa-apa
2) Buang air kecil (BAK)
- Frekuensi : ±4x sehari
- Jumlah : ±600cc/24 jam
- Warna : Kuning
- Bau : Khas urine
30
- Keluhan : Tidak ada keluhan
- Alat Bantu : Menggunakan kateter sejak
08-07-2012
3. Pola aktifitas istirahat-tidur
a. Sebelum sakit
1) Keadaan aktifitas sehari-hari
- Kebiasaan olahraga : Pasien berolahraga naik sepeda
- Jenis olahraga : Bersepeda
- Lingkungan rumah : Lingkungan rumah cukup luas,
dan bersih
- Alat bantu untuk memenuhi : Pasien tidak selalu memakai
alat bantu untuk kebutuhan
- Apakah aktifitas sehari-hari dapat dilakukan sendiri, bantuan
alat, orang lain, sangat tergantung :
AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi √
Eliminasi √
Berpakaian/berdandan √
Mobilisasi di tempat tidur √
Pindah √
Ambulansi √
Naik tangga √
Memasak √
Belanja √
Merapikan rumah √
o Ket : 0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
31
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung total
2) Kebutuhan tidur
- Jumlah tidur dalam sehari : ± 8 jam
- Tidur siang : ± 3 jam
- Tidur malam : ± 5 jam
- Tidur yang diutamakan : Tidur malam
- Kebiasaan pengantar tidur : Tidak ada
- Pasien tidur dengan : Istri
- Perangkat yang digunakan : Selimut, bantal,guling
- Keluhan : Terkadang sulit tidur
3) Kebutuhan istirahat
- Kapan : Siang hari
- Berapa lama : Tidak tentu
- Kegiatan waktu luang : Tiduran
- Menyediakan waktu istirahat : Ada
- Dalam suasana apa pasien bisa istirahat : Tenang
b. Selama sakit
1) Keadaan aktifitas
AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi √
Makan/minum √
Berpakaian/berdandan √
Toileting √
Mobilisasi di TT √
Ambulansi/ROM √
Berpindah √
32
o Ket : 0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung total
2) Kebutuhan tidur
- Jumlah tidur dalam sehari
Tidur siang : ± 3 jam
Tidur malam : ± 5 jam
- Penghantar untuk tidur : Tidak ada
- Keluhan tidur : Saat malam hari sulit tidur
- Pasien kesakitan : Terkadang terasa pusing
3) Kebutuhan istirahat
- Perasaan pasien : Pasien mengatakan merasa
pusing
- Klien merasa terganggu dengan lingkungan baru : Iya
- Alat-alat medic yang mengganggu: Tidak ada
4. Pola Kebersihan Diri (sebelum sakit)
a. Kebersihan Kulit
- Kapan kebiasaan mandi : 2x sehari, pagi dan sore hari
- Mandi menggunakan : Sabun
- Keluhan : Tidak ada keluhan
b. Kebersihan Rambut
- Mencuci rambut dengan : Shampoo
- Keluhan : Tidak ada keluhan
c. Kebersihan Telinga
- Kapan merawat telinga : Membersihkan telinga saat
33
mandi
- Menggunakan alat pendengar : Tidak
- Keluahan : Tidak ada keluhan
d. Kebersihan Mata
- Kebiasaan membersihkan mata : Saat mandi
- Keluhan : Tidak ada keluhan
e. Kebersihan Mulut
- Berapa kali menggosok gigi : Kadang 2x sehari
- Menggunakan pasta gigi : Iya
- Keluhan : Tidak ada keluhan
f. Kebersihan Kuku
- Kapan memotong kuku : Bila kuku sudah panjang
- Cat kuku : Tidak menggunakan cat kuku
- Keluhan : Tidak ada keluhan
5. Pola Pemeliharaan Kesehatan
a. Penggunaan tembakau
Pasien mengkonsumsi rokok
b. NAPZA
Pasien mengatakan tidak pernah memakai NAPZA
c. Alkohol
Pasien mengatakan tidak pernah minum alkohol
d. Intelektual
- Pasien hanya mengetahui penyakit yang diderita
- Pasien tidak mengerti perawatan, pencegahan penyakit yang diderita
6. Pola Reproduksi-Seksualitas
a. Gangguan hubungan seksual : Tidak ada gangguan
b. Pemahaman fungsi seksual : -
34
c. Perkembangan karakteristik sekunder : Bp.N memiliki 9 orang anak
d. Masalah menstruasi : -
e. Pap smear terakhir : -
f. Pemerikasaan payudara (SASARI) : -
7. Pola Kognitif-Persepsi/Sensori
a. Keadaan mental : Sadar
b. Berbicara : Tidak begitu jelas
c. Bahasa yang dikuasai : Indonesia dan Jawa
d. Kemampuan membaca : Tidak bisa, karena mata sudah
rabun
e. Kemampuan berkomunikasi : Bisa berkomunikasai dengan
baik
f. Kemampuan memahami informasi : Pasien memahami setiap
informasi
g. Tingkat ansietas : Sedang, karena umur memang
sudah tua, dan pernah
mengalami kejadian seperti ini
h. Keterampilan berkomunikasi : Memadai
i. Pendengaran : Tidak ada keluhan
j. Penglihatan : Kabur
k. Vertigo : Tidak
l. Nyeri : Nyeri kepala
m. Upaya yang dilakukan : Keluarga sering meminta obat
8. Pola Konsep Diri
a. Identitas diri : Pasien mampu menyebutkan nama dan tempat
tinggalnya
35
b. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan
segera pulang
c. Harga diri : Pasien tidak merasa malu ketika kerabat
berkunjung ke rumah sakit
d. Gambaran diri : Pasien memiliki semangat untuk cepat sembuh
e. Peran diri : Peran diri sebagai kepala keluarga terganggu
9. Pola Koping
a. Pengambilan keputusan :
Dibantu orang lain, keluarga serta anak-anaknya
b. Hal-hal yang dilakukan jika mempunyai masalah :
Mencari pertolongan, dengan periksa ke rumah sakit
10. Pola Peran-Berhubungan
a. Status pekerjaan : Tani
b. Jenis pekerjaa : Wiraswasta
c. Klien berkecimpung dalam organisasi masyarakat : Tidak
d. System pendukung : Tetangga, keluarga
Dalam satu rumah,
keluarga dalam rumah
terpisah
e. Dukungan keluarga di Rumah Sakit : Keluarga selalu
menunggu di rumah
sakit
f. Kesulitan dalam keluarga
- Hubungan dengan orang tua : Tidak ada
- Hubungan dengan anak saudara : Tidak ada
- Hubungan perkawinan : Tidak ada
g. Selama sakit
36
- Hubungn dengan anggota keluarga :
Sangat erat, keluarga sangat perhatian pada pasien
- Hubungan dengan masyarakat :
Baik, saat jam kunjung ada tetangga yang menengok
- Hubungan dengan pasien lain, anggota kesehatan lain :
Komunikatif
11. Pola Nilai dan Keyakinan
a. Sebelum sakit
- Agama : Islam
- Larangan agama : Ada, makan makanan yang halal
- Kegiatan keagamaan :
Macam : Sholat 5 waktu
Frekuensi : Pasien sholat 5 waktu tapi dengan tidur
b. Selama sakit
- Kegiatan keagamaan yang ingin dilakukan: Sholat 5 waktu
- Membutuhkan bantuan : Iya
- Membutuhkan kunjungan rohaniawan : Iya
IV. Pengkajian Fisik
1. Pengukuran TB : 165 cm
2. Pengukuran BB : 65 kg
3. Tanda vital
a. Suhu : 28,1 ⁰C
b. Respirasi : 40 x/menit
c. Nadi : 100 x/menit
d. Tekanan Darah : 110/70mmHg
4. Tingkat kesadaran : Apatis
37
GCS : 11 E: 3 V: 3 M: 5
5. Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang
Pasien tampak lemah, wajah tampak sayu dan pucat
Pasien bedrest total dan posisi pasien berhati-hati
Terpasang infuse RL 20 tetes/menit di tangan kanan
Terpasang O2 2 L/menit
Terpasang douwer catheter
Terpasang selang NGT
6. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
1) Rambut
- Rambut pasien berwarna hitam sebagian lagi berwarna putih,
rambut berminyak
- Bentuk kepala bulat
- Tidak terdapat bekas luka pada kulit kepala
- Tidak terdapat nyeri tekan pada kepala
- Terdapat finger print pada dahi
- Rambut pasien kotor
2) Mata
- Wajah pasien berwarna sawo matang kemerahan dan berminyak
- Mata kiri dan kanan pasien simetris
- Terdapat kotoran mata pada sisi dalam mata kiri
- Pupil kana-kiri isokor
- Sclera berwarna putih keruh
38
- Konjungtiva berwarna merah pucat
- Reflek cahaya kanan (+) kiri (+)
3) Telinga
- Telinga kanan dan kiri simetris
- Tidak terdapat luka pada daun telinga kanan dan kiri
- Tidak terdapat nyeri tekan pada telinga kanan dan kiri
4) Hidung
- Septum tepat berada di tengah
- Lubang hidung kiri dan kanan simetris
- Terdapat sedikit kotoran pada kedua lubang hidung
5) Mulut dan Tenggorokan
- Kemampuan bicara tidak begitu jelas
- Bibir berwarna merah pucat
- Membran mukosa kering
- Lidah kotor
- Tonsil T1
- Uvula berada di tengah
6) Leher
- Leher berwarna sawo matang
- Tidak terdapat bekas luka pada leher
- Tidak terdapat nyeri tekan pada leher
7) Dada
39
- Dada berwarna sawo matang
- Tidak terdapat bekas luka pada dada
- Pernafasan dada kiri dan kanan simetris
- Tidak terdapat barel chest, funnel chest, pigeon chest
- Tidak terdapat nyeri tekan pada dada
- Terdengar suara vesicular di semua lapang paru
8) Abdomen
- Perut berwarna sawo matang, tidak terdapat bekas luka pada perut
- Umbilicus tepat di tengah, agak kotor
- Peristaltic usus : 15x/menit
- Terdapat nyeri tekan
- Perut asites
9) Genetalia dan anus
- Terpasang dower catheter
10) Ekstremitas
- Atas
Anggota gerak lengkap, warna kulit sawo matang, turgor kulit elastis,
tidak terdapat kelainan jari pada tangan kanan dan kiri, terpasang
infus RL-500 20 tetes/menit di tangan kanan, kekuatan otot kanan-
kiri : 4/1
- Bawah
Anggota gerak lengkap, warna kulit sawo matang, turgor kulit elastis,
tidak terdapat kelainan jari pada kaki kanan dan kiri, kekuatan otot
kaki kanan dan kiri 4/1
40
V. Diagnostik Test
a. EKG
Hasil :
1) 09 Juli 2012 :
a) Rate : 114
b) R-R : 523 ms
c) QRS : 93 ms
d) Axis : 540
e) PR : -
f) QT : 296 ms
g) QTC : 411
h) RV 6 (15.7) + SV 1 (6.8) = 22.5 mm
i) R (1) + S (III) – R (III) – S (1) = 0.4 mm
2) 10 Juli 2012 :
a) Rate : 98
b) R-R : 610 ms
c) QRS : 86 ms
d) Axis : 420
e) PR : -
f) QT : 333 ms
g) QTC : 426
h) RV 6 (20-1) + SV 1 (5.5) = 25.6 mm
i) R (1) + S (III) – S (1) = 2.6 mm
41
b. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
1) Tanggal 9 Juli 2012
No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
1 Hemoglobin 13,4 Gr/dL 12,0-18,0
2 Leukosit 28,77 Ribu/mmk 4,50-11,0
3 Neutrofil Segmen 92,6 % 47,0-80,0
4 Protein total 6,4 dtk 9,8-12,6
5 Limfosit 4,4 % 13,0-40,0
6 Monosit 3,0 % 2,0-11,0
7 Eritrosit 23,83 Juta/mmk 4,50-11,00
8 Hematokrit 39 % 36,0-46,0
9 Fibrinogen 352 mg/dl 13,8-58,4
10 MCV/IER 96,8 fL 92,80-121.000
11 MCH/HER 33,3 pq 31,00-37,00
12 MCHC/KHER 34,4 g/dL 29,00-36,00
13 Trombosit 646 Ribu/mmk 140-440
14 Ureum 65,9 Mg/dL 10,0-50,0
42
15 Creatinin 0,9 Mg/dL 0,5-0,9
I. PROGRAM PENGOBATAN
1. Pantoprazol 2x1 cth
2. Meropenem 2x1 gr
3. Lasik 2x1 ampl
4. Bralin 3x1 ampl
5. Vit K 3x1 ampl
6. Kalnex 3x1 ampl
7. Impepsa 3x1 cth
8. Ondanstron
VI. Analisa Obat
No Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Efek samping
1. Infus RL 20
tetes /menit
Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada keadaan dehidrasi dan syok hipovolemik. Ringer laktat menjadi kurang disukai karena menyebabkan hiperkloremia dan asidosis metabolik, karena akan menyebabkan penumpukan asam laktat yang tinggi akibat metabolisme anaerob.
Hipernatremia, kelainan ginjal, kerusakan sel hati, asidosis laktat.
2. Pantoprazol Pengobatan ulkus lambung, ulkus duodenum, refluks esofagitis derajat sedang sampai berat.
Kerusakan fungsi hati. Kehamilan.
Sakit kepala.
Diare.
43
3. Meropenem Infeksi bakteri aerob dan anaerob gram positif dan gram negatif
Gangguan hati, gangguan ginjal, hamil dan menyusui
4. Lasix Edema, asites (pengumpulan cairan) pada hati, hipertensi ringan sampai sedang.
Gagal ginjal akut yang disertai dengan anuria (tidak dibentuknya kemih oleh ginjal), koma hepatikum, hipokalemia, hiponatremia, hipovolemia dengan atau tanpa hipotensi.Gangguan fungsi ginjal atau hati.
Gangguan ringan pada saluran cerna, kehabisan Ca, K, dan Na, nefrokalsinosis pada bayi prematur, memperparah alkalosis metabolik; diabetes.Jarang : syok anafilaktik, reaksi alergi, depresi sumsum tulang, pakreatitis akut, gangguan pendengaraan.
5. Bralin Gangguan kesadaran akibat cedera kepala atau bedah otak, gangguan kesadaran pada infark serebral akut, hemiplegia setelah apoplektik.
Pasien dengan gangguan kesadaran akut, berat atau progresif.
Hipotensi, insomnia, ruam, mengantuk.
6. Vit K Mencegah dan mengatasi perdarahan akibat difisiensi vitamin k3.
Peny hati berat, anemia hemolitik, hiperbilirubinemia, ikterus pada bayi premature.
Iritasi pada kulit
dan saluran nafas.
7. Kalnex Fibrinolisis lokal seperti epistaksis (mimisan), prostatektomi (pembedahan mengangkat prostata), konisasi servikal, Edema angioneurotik herediter, Perdarahan abnormal setelah
Gangguan fungsi ginjal, hematuria (kencing yang bercampur darah) dari parenkim ginjal, hamil, menyusui.
Gangguan saluran cerna, mual, pusing, muntah, anoreksia (kehilangan nafsu makan), eksantema (erupsi kulit yang
44
pembedahan. timbul serentak dan tersebar, biasanya diiringi demam) dan sakit kepala
8. Impepsa Ulkus lambung & duodenum, gastritis (radang lambung) kronis.
Gagal ginjal kronik, pasien yang menjalani 45ialysis,
Susah buang air besar, mulut kering.
9. Ondanstron Untuk penanganan mual dan muntah yang disebabkan oleh kemoterapi sitotoksik dan radioterapi serta mual dan muntah setelah operasi.
Hipersensitivitas terhadap Ondansetron dan komponen lainnya.
Ondansetron dapat meningkatkan waktu transit usus besar dan dapat menyebabkan konstipasi pada beberapa penderita. Efek samping yang biasanya terjadi adalah sakit kepala, sedasi, diare, sensasi kemerahan atau hangat pada kepala dan epigastrum, dan yang jarang terjadi yaitu peningkatan aminotransferase yang asimptomatik. Jarang dilaporkan adanya reaksi hipersensitif yang cepat.
45
VII. Analisa Data
Nama Pasien : Bp. N
Ruang : RS Bethesda Yakkum Yogyakarta
No Data Masalah Penyebab
1 DS:
- Pasien mengatakan sesak nafas.
- Pasien mengatakan badan lemas.
DO: Thorak foto
Hasil ECG :
a) Rate : 114b) R-R : 523 msc) QRS : 93 msd) Axis : 540
e) PR : -f) QT : 296 msg) QTC : 411h) RV 6 (15.7) + SV 1
(6.8) = 22.5 mmi) R (1) + S (III) – R (III)
– S (1) = 0.4 mm
HR : 100 x/menit
TD : 170/60 mmHg
Terpasang oksigen canule 6 L/menit (NRM).
Kaki pasien teraba dingin.
Penurunan curah
jantung
Perubahan
frekuensi jantung.
46
2 DS:
Pasien mengatakan badannya terasa lemah dan sesak nafas bertambah jika melakukan aktivitas.
DO: Wajah tampak pucat dan
sayu.
R : 40 x /menit
HR : 100 x/menit
TD : 110/70 mmHg
Posisi pasien berhati-hati
Intoleransi aktivitas. Ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen.
3 DS:-
DO: - Pasien berbaring di atas
tempat tidur dalam waktu
yang lama.
Resiko kerusakan
integritas kulit.
Imobilisasi fisik.
47
VIII. Diagnosa Keperawatan
No Diagnosis Keperawatan
1 Penurunan curah jantung berhubungan dengan frekuensi jantung ditandai dengan:
DS:
- Pasien mengatakan sesak nafas.
- Pasien mengatakan badan lemas.
DO:
Thorak foto
Hasil ECG :
a) Rate : 114b) R-R : 523 msc) QRS : 93 msd) Axis : 540
e) PR : -f) QT : 296 msg) QTC : 411h) RV 6 (15.7) + SV 1 (6.8) = 22.5 mmi) R (1) + S (III) – R (III) – S (1) = 0.4 mm
HR : 100 x/menit
TD : 170/60 mmHg
Terpasang oksigen 2 L/menit (NRM).
Kaki pasien teraba dingin.
2 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketikseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen ditandai dengan:
DS: - Pasien mengatakan badannya terasa lemah dan sesak nafas bertambah jika
melakukan aktivitas.
48
DO:
Wajah tampak pucat dan sayu.
R : 40 x /menit
HR : 100 x/menit
TD : 110/70 mmHg
Posisi pasien berhati-hati
3 Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik ditandai
dengan:
DS :-DO :
- Pasien berbaring di atas tempat tidur dalam waktu yang lama.
49
IX. Rencana Keperawatan
Nama : Bp. N
Ruang : IMC 7
Diagnosa Medis : Decompensasi Cordis
No. DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
INTERVENSI RASIONAL
1.
Tanggal : 09 Juli 2012
Jam : 07.00 WIB
Penurunan curah jantung
berhubungan dengan
perubahan frekuensi
jantung ditandai dengan:
DS:
- Pasien mengatakan sesak nafas.
- Pasien mengatakan badan lemas.
DO: Thorak foto Hasil ECG :
Tanggal : 09 Juli 2012
Jam : 07.00 WIB
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam
diharapkan curah jantung
klien membaik dengan
criteria hasil :
- HR : 80 - 100 x/menit
- TD : 120/80 – 140/90
mmHg.
- Sesak nafas berkurang
Tanggal : 09 Juli 2012
Jam : 07.00 WIB
1. Observasi vital sign
tiap 2 jam.
2. Kaji kulit terhadap
pucat dan sianotis.
3. Beri lingkungan
yang tenang dan
nyaman.
Tanggal : 09 Juli 2012
Jam : 07.00 WIB
1. Pada GJK dini, sedang atau
kronis, TD dapat meningkat
sehubungan dengan SVR.
2. Pucat menunjukkan
menurunya perfusi perifer
sekunder terhadap tidak
adekuatnya curah jantung,
vasokotriks dan anemia.
3. Stres emosi menghasilkan
vasokonstriksi yang
50
j) Rate : 114k) R-R : 523 msl) QRS : 93 msm) Axis : 540
n) PR : -o) QT : 296 msp) QTC : 411q) RV 6 (15.7) + SV
1 (6.8) = 22.5 mmr) R (1) + S (III) – R
(III) – S (1) = 0.4 mm
HR : 100 x/menit TD : 170/60 mmHg Terpasang oksigen
canule 6 L/menit (NRM).
Kaki pasien teraba dingin.
atau hilang.
- Dapat mentoleransi
aktifitas, tidak ada
kelelahan.
- Tidak ada edema pari
perifer dan tidak ada
asites.
- Tidak ada penurunan
kesadaran
- Warna kulit normal
4. Anjurkan pasien
tirah baring dengan
kepala ditinggikan
30o – 45o.
5. Berikan oksigen
tambahan sesuai
indikasi.
6. Berikan obat sesuai
indikasi.
Lasix 1 x 1
ampul (IV)
meningkatkan TD dan
meningkatkan
frekuensi/kerja jantung.
4. Menurunkan volume darah
yang kembali ke jantung
(pre load) yang
memungkinkan oksigenasi,
menurunkan dispnoe dan
regangan jantung.
5. Meningkatkan sediaan
oksigen untuk kebutuhan
miokard.
6. Lasix diindikasikan untuk
mempengaruhi reabsorpsi
natrium dan air; jika ingin
terjadi diuresis lebih cepat.
51
2.
Tanggal : 09 Juli 2012
Jam : 07.00 WIB
Intoleran aktivitas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan
oksigen, ditandai dengan:
DS: Pasien mengatakan
badannya terasa lemah dan sesak nafas bertambah jika melakukan aktivitas.
DO: Wajah tampak pucat
dan sayu. R : 40 x /menit HR : 100 x/menit TD : 110/70 mmHg Posisi pasien berhati-
hati
Tanggal : 09 Juli 2012
Jam : 07.00 WIB
Setelah dilakukan
tindakan selama 3 x 24
jam diharapkan pasien
toleran terhadap
aktivitasnya dengan
kriteria hasil :
- Berpartisipasi pada
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
TD, nadi dan
respirasi.
- Mampu melakuakan
aktifitas sehari-hari
(ADLs) secara
mandiri.
- Keseimbangan
aktifitas dan istirahat.
Tanggal : 09 Juli 2012
Jam : 07.00 WIB
1. Kaji tanda vital
setiap 2 jam.
2. Kaji respon
kardiopulmonal
tehadap aktivitas,
catat takikardi,
disritmia, dispnea.
3. Monitor pola tidur
dan lamanya tidur
pasien.
4. Berikan bantuan
dalam aktivitas
perawatan diri sesuai
indikasi. Selingi
periode aktivitas
Tanggal : 09 Juli 2012
Jam : 07.00 WIB
1. Sebagai parameter dalam
mengkaji respon fisiologis
terhadap aktivitas.
2. Penurunan miokardium
untuk meningkatkan
volume sekuncup selama
aktivitas, dapat
menyebabkan peningkatan
segera.
3. Pola tidur yang baik akan
mengembalikkan kekuatan
tubuh dan menjaga agar
pasien tidak cepat lelah.
4. Pemenuhan kebutuhan
perawatan diri pasien tanpa
mempengaruhi stres
miokard .
52
dengan periode
istirahat
5. Evaluasi
peningkatan
intoleran aktivitas.
5. Dapat menunjukkan
peningkatan dekompensasi
jantung daripada kelebihan
aktivitas.
3.
Tanggal : 09 Juli 2009
Jam : 07.00 WIB
Resiko kerusakan integritas
kulit berhubungan dengan
imobilisasi fisik, ditandai
dengan:
DS:-
DO: - Pasien berbaring di
atas tempat tidur dalam
waktu yang lama.
Tanggal : 09 Juli 2012
Jam : 07.00 WIB
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam
diharapkan kerusakan
kulit dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
- Mempertahankan
integritas kulit.
- Melaporkan adanya
gangguan sensasi atau
nyeri pada daerah kulit
Tanggal : 09 Juli 2012
Jam : 07.00 WIB
1. Kaji kulit, catat
penonjolan tulang,
adanya edema.
2. Jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan
kering.
3. Memandikan pasien
dengan sabun dan
air hangat.
4. Berikan perawatan
Tanggal : 09 Juli 2012
Jam : 07.00 WIB
1. Kulit beresiko karena
gangguan sirkulasi perifer.
2. Kebersihan kulit yang baik
akan mengurangi resiko
kerusakan integritas kulit.
3. Memandikan pasien dengan
sabun akan menjaga
kebersihan tubuh dari
pasien.
4. Terlalu kering dan lembab
53
yang mengalami
gangguan.
- Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami.
kulit sering,
meminimalkan
dengan
kelembaban.
5. Jagalah alat tenun
tetap kering dan
bebas dari lipatan
dan kotoran.
merusak kulit.
5. Mengurangi/mencegahiritasi
pada kulit.
54
X. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny. K
Ruangan : Galilea II/203 A
N
O
DIAGNOSA TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF
1. DX.1 09 Juli 2012
11.00
12.00
12.40
13.00
13.40
I
- Mengobservasi KU klien
KU : gelisah,pusing, kesadaran
Apatis,GCS : 11 ( E:3, V:3, M :5 )
- Mengobservasi tanda vital sign
klien,TD : 110/70mmHg, N :
100x/mnt, S : 28,10C, R :40x/mnt
- Memberikan posisi kepala lebih
ditinggikan
- Injeksi kalnex dan vit k3
- Mengobservasi tanda vital
TD : 130/90mmHg. N; 80x/mnt,
R :19x/mnt, S : 36,20C
E :
DS : pasien mengatakan pusing,mual dan nyeri.
DO : TD : 130/90mmHg, S : 360C, N : 63x/mnt, R : 24x/mnt
DX.2 05 Juli 2012 I
55
11.00
12.10
13.40
- Mengkaji respon kardiovaskuler
terhadap aktifitas.
- Mengobservasi tingkat
kenyamanan tidur pasien
E :
DS : pasien mengatakan sedikit
pusing
DO : TD : 130/90mmHg, S : 360C, N : 63x/mnt, R : 24x/mnt
DX .3 05 Juli 2012
11.00
11.45
13.40
I
- Mengobsevasi gangguan
mobilitas.
Klien bedrest
- Mengubah posisi pasien dengan
menaikkan tubuh pasien lebih ke
atas dalam posisi supinasi
E :
DS : -
DO : pasien lemas dan mual
2. DX.1 06 Juli 2012 S : Pasien mengatakan masih pusing
56
07.30
08.00
08.15
11.00
11.20
12.20
12.30
13.45
O : KU sedang ,Kes Apatis
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
I :
- Mengobservasi KU klien.Klien
gelisah, pusing berkurang
- Memberikan injeksi IV Kalnex
dan vit k3
- Mengobservasi kulit, tidak
terdapat tanda-tanda sianosis
- Mengobservasi KU pasien,
pasien gelisah
- Memberikan posisi pasien
semifowler
- Mengobservasi TTV :
TD: 130/80mm Hg,
Respirasi:25x/menit, Nadi:
100x/menit
E :
DS : pasien mengatakan kaki kiri
lemas, perut kembung
DO : pasien gelisah
TD: 130/80, Respirasi:25, Nadi: 100
Dx 2 06 Juli 2012 S :
57
07.40
07.15
09.00
13.30
O: Klien belum mampu
mandiri,ADL dibantu perawat
secara total.
A:Masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi 1-4
I :
- Mengkaji tingkat
kemandirian,pasien belum
mandiri,ADL dibantu
- Mengobservasi tubuh pasien
Tidak ada Oedema
Tidak ada sianosis
Tidak ada tanda-tanda gangguan
sirkulasi
E :
DS : pasien mengatakan perut
kembung
DO :Ekstremitas atas kanan (+)
Ekstremitas bawah kanan (+)
DX.3 06 Juli 2012
07.00
07.15
07.30
S :
O : Klien bedrest, muka terlihat sayu
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi1-5
I
- Mengobsevasi gangguan mobilitas
- Klien bedrest
58
07.45
13.40
- Memandikan pasien diatas TT
- Mengganti alat tenun pasien
dengan pasien diatasnya
E :
DS : Pasien mengatakan masih
belum mampu untuk menggerakkan
kaki kiri klien secara mandiri
DO : Pasien memerlukan bantuan
saat mandi dan memakai baju.
3 DX.1 06 Juli 2012
14.00
14.20
14.30
15.50
S: Pasien mengatakan masih pusing
O: KU sedang, Kes Apatis, bedrest
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1-6
I:
- Mengobservasi keadaan umum dari
pasien
- Menganjurkan klien untuk istirahat
- Memberikan posisi tirah baring
dengan kepala ditinggikan 30o –
45o
- Mengukur suhu 37,50 C
- Mengukur tekanan darah pasien
130/70 mmHg
- Nadi 78x/menit
- Respirasi 23x/menit
- Pemasangan Skorting
59
20.30 E:
DS : Pasien merasa pusing untuk
tidur
DO: TD: 10/70 mmHg,
Respirasi:37x/menit, Nadi
:160x/menit, Suhu 38,30 C
DX.2 06 Juli 2012
13.20
14.00
20.00
20.50
S : Pasien mengatakan belum mampu
melakukan aktifitas sendiri
O : ADL masih dibantu
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-5
I :
- Mengobservasi cairan infuse dan
mengganti cairan infuse RL-500 20
tpm
- Mengobservasi tingkat
kenyamanan pasien dalam istirahat
dan tidur
- Mengobservasi tingkat
kemandirian pasien dalam ADL
E :
DS : -
DO : Pasien terlihat bisa tidur
dengan nyaman
DX.3 06 Juli 2012
14.00
S :
O : Pasien terlihat kurang bersih
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-5
60
14.00
14.30
20.40
I :
- Mengobservasi keadaan kulit
pasien
- Memandikan pasien dengan sabun
dan air hangat di TT
- Mengganti baju pasien
E :
DS : -
DO : Pasien terlihat segar, kulit
bersih.
Diagnosa Medis : Decompensasi Cordis
61
BAB III
PEMBAHASAN
Bab ini membahas tentang pasien kelolaan Bp.N dengan Decompensasi Cordis yang
telah dikelola tga hari di ruang IMC Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta pada 9-11
Juli 2012 dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan mulai dari
pengkajian, analisa data, perumusan diagnosa keperawatan, menentukan rencana
tindakan keperawatan, melakukan implementasi, evaluasi sampai pendokumentasian
kasus kelolaan.
A. Pengkajian Keperawatan
Dari pengkajian yang telah dilakukan pada klien Bp.N diperoleh data hasil; klien
mengalami penurunan fungsi motorik, abdomen asites dan kelemahan pada
tangan kiri dan kaki kiri, adanya peningkatan denyut jantung dan tubuh lemah
saat beraktifitas.
B. Diagnosa Keperawatan
Dalam pengelolaan kasus Bp.N ditemukan beberapa diagnosa keperawatan yaitu
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung.
Diangkat sebagai diagnosa karena pasien mengalami penurunan curah jantung
sehingga aliran darah tidak lancar yang menyebabkan pasien menjasi lemas
dan pucat.
2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen. Diangakat sebagai diagnosa karena pasien mengalami
peningkatan kerja jantung saat melakukan aktifitas dan ini menyebabkan
pasien mudah kelelahan.
3. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.
Diangkat sebagai diagnose karena pasien tangan dan kaki terikat sehingga
62
pasien hanya tidur dengan posisi supinasi, sehingga punggung bisa mengalami
decubitus.
Pada tinjauan teori menurut Merlynn E Doengoes, 2000, 2003 dan Effendy,
1995 dan disesuaikan dengan NANDA 2011-2012 adalah :
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung.
2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen.
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi
glomerulus.
4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi-perfusi.
5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.
6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, program pengobatan berhubungan
dengan kurang pemahaman tentang hubungan fungsi jantung/penyakit gagal
jantung.
7. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera.
8. Keputusasaan berhubungan dengan penurunan kondisi fisiologis.
9. Ketidakseimbangan nutrisi: Lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
asupan berlebih dalam kaitannya dengan kebutuhan metabolik.
10. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi dalam
bronki.
11. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri.
12. Resiko penurunan perfusi jaringan jantung berhubungan dengan hipertensi.
13. Resiko ketidakefektifan perfusi ginjal berhubungan dengan hipoksemia.
14. Resiko ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan asites.
15. Risiko cedera berhubungan dengan psikologis.
Dari empat diagnosa yang muncul pada kasus kelolaan, ada empat diagnosa sama
dan ada 15 diagnosa yang tidak diangkat karena kurang sesuai dengan eadaan
klien.
63
C. Perencanaan
Dilakukan penulisan perencanaan dengan menyesuaikan teori Doengoes 2000 dan
NANDA 2011 :
1. Gangguan Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi
jantung. Tindakan yang sudah dilakukan :
- Observasi vital sign tiap 2 jam.
- Kaji kulit terhadap pucat dan sianotis.
- Beri lingkungan yang tenang dan nyaman.
- Anjurkan pasien tirah baring dengan kepala ditinggikan 30o – 45o.
- Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.
- Berikan obat sesuai indikasi.
2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen. Tindakan yang sudah dilakukan :
- Kaji tanda vital setiap 2 jam.
- Kaji respon kardiopulmonal tehadap aktivitas, catat takikardi, disritmia,
dispnea.
- Monitor pola tidur dan lamanya tidur pasien.
- Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi. Selingi
periode aktivitas dengan periode istirahat.
- Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas.
3. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.
Tindakan yang sudah dilakukan :
- Kaji kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema.
- Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering.
- Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat.
- Berikan perawatan kulit sering, meminimalkan dengan kelembaban.
- Jagalah alat tenun tetap kering dan bebas dari lipatan dan kotoran.
64
D. Implementasi
Tahap implementasi asuhan keperawatan dilaksanakan selama dua hari, 5-6 Juli
2012 .
Implementasi yang dilakukan sesuai dengan rencana tindakan keperawatan untuk
setiap diagnosa yang disusun sebelumnya yaitu :
DX.1
1. Observasi vital sign tiap 2 jam.
2. Kaji kulit terhadap pucat dan sianotis.
3. Beri lingkungan yang tenang dan nyaman.
4. Anjurkan pasien tirah baring dengan kepala ditinggikan 30o – 45o.
5. Berikan obat sesuai indikasi.
DX.2
1. Kaji tanda vital setiap 2 jam.
2. Kaji respon kardiopulmonal tehadap aktivitas, catat takikardi, disritmia,
dispnea.
3. Monitor pola tidur dan lamanya tidur pasien.
4. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi. Selingi
periode aktivitas dengan periode istirahat.
DX.3
1. Kaji kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema.
2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering.
3. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat.
4. Jagalah alat tenun tetap kering dan bebas dari lipatan dan kotoran.
65
E. Evaluasi
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi
jantung. Belum bisa teratasi karena frekuensi jantung masih cepat
berubah saat melakukan aktifitas.
2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen. Belum bisa teratasi karena pasien masih lemah
dalam melakukan aktifitas.
3. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.
Sudah cukup teratasi karena resiko dapat dicegah dan pasien sudah
dilakukan perawatan pada kulitnya.
66
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi
jantung. Diangkat sebagai diagnosa karena pasien mengalami penurunan
curah jantung sehingga aliran darah tidak lancar yang menyebabkan
pasien menjasi lemas dan pucat.
2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen. Diangakat sebagai diagnosa karena pasien
mengalami peningkatan kerja jantung saat melakukan aktifitas dan ini
menyebabkan pasien mudah kelelahan.
3. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.
Diangkat sebagai diagnose karena pasien tangan dan kaki terikat sehingga
pasien hanya tidur dengan posisi supinasi, sehingga punggung bisa
mengalami decubitus.
B. Saran
1. STIKES BETHESDA
Melanjutkan kegiatan dan pertahankan kualitas pengajaran pada
mahasiswa.
2. Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta
Pertahankan kwalitas pelayanan.
67