PEMERINTAHKABUPATEN PIDIE

KEUCHIK GAMPONG MESJID BAMBONG

KECAMATAN DELIMA

Jl. Sanggeu-Reubee, Gampong Mesjid Bambong Kec. Delima Kode pos 24162

SURAT KETERANGAN TERNAK

Nomor: /MS.BB/2011

Keuchik Gampong Mesjid Bambong Kecamatan Delima Kabupaten Pidie, dengan ini

menerangkan bahwa:

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Benar yang nama tersebut diatas memiliki seekor ternak yang ciri-cirinya sebagai

berikut:

Jenis kelamin :

Warna :

Tanduk :

Umur :

Demikian surat keterangan ternak ini kamikeluarkan agar dapat dipergunakan

seperlunya.

Bambong, ..............20..Keuchik Gampong Mesjid

Bambong

( Ansari Yahya )