Hal : Permohonan Izin Belajar Sleman, 2 Januari 2012

Kepada :Yth. Bupati SlemanCq. Kepala BKD Kabupaten SlemanMelalui Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda, danOlahraga Kabupaten Slemandi Sleman

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

N a m a : Joko Pramono, A.Ma.Pd.N I P : 19670405 200501 1 006Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda, III/aJabatan : Guru KelasUnit Kerja : SD Negeri Margomulyo SeyeganInstansi : Dinas Pendidikan, Pemuda, dan Olahraga Kabupaten Sleman

Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar untuk melanjutkan studi pada :

Perguruan Tinggi : Universitas Negeri YogyakartaFakultas : Ilmu PendidikanJurusan / Program Studi : Pendidikan Guru Sekolah DasarJenjang : S1 ( Strata Satu )

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi syah SK. Pengangkatan CPNS;2. Fotokopi syah SK. Kenaikan Pangkat Terakhir;3. Fotokopi syah DP3 terakhir;4. Daftar Riwayat Hidup ( SE BAKN Tahun 1979 );5. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah ( bermaterai Rp 6.000,- );6. Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah;7. Surat Keterangan Tidak Mengganggu Tugas Kedinasan dari Kepala Sekolah;8. Surat Keterangan sebagai Mahasiswa Aktif;9. Jadwal Kuliah;10. Jadwal mengajar di sekolah;11. SK. Pembagian Tugas Mengajar / Bimbingan;12. Fotokopi syah Surat Keputusan / Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi;13. Fotokopi syah Ijazah terakhir ( Ijazah, Akta, dan Transkrip Nilai );14. Fotokopi syah SK. Mutasi / Floting; *)15. Fotokopi Kartu Mahasiswa. *)

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini diucapkan terima kasih.

Hormat saya

Joko Pramono, A.Ma.Pd.NIP. 19670405 200501 1 006

KETERANGAN :*) Berkas tersebut dilampirkan apabila diperlukan.

CONTOH