Jl. Sanggeu-Reubee Km. 6,5 Gampong Mesjid Bambong Kec. Delima Kab. Pidie Aceh Kode Pos 24162

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KEUCHIK GAMPONG MESJID BAMBONG

KECEMATAN DELIMA

SURAT KETERANGANNomor: /MS.BB/2013

Keuchik Gampong Mesjid Bambong Kecamatan Delima Kabupaten Pidie, dengan ini

menerangkan bahwa:

Nama : Tempat/Tgl lahir : Agama : IslamPekerjaan : Alamat : Gampong Mesjid Bambong Kec. Delima Kab. Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah anak kandung ke ….. dari pasangan suami isteri

yang menikah pada ................................... di Gampong Mesjid Bambong.

Suami

Nama : Tempat/Tgl lahir : Agama : IslamPekerjaan : Alamat : Gampong Mesjid Bambong Kec. Delima Kab. Pidie

IsteriNama : Tempat/Tgl lahir : Agama : IslamPekerjaan : Alamat : Gampong Mesjid Bambong Kec. Delima Kab. Pidie

Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dapat di pergunakan mengurus AKTA

KELAHIRAN pada Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pidie.

Bambong, 2013Keuchik Gampong Mesjid

Bambong

( Tgk. Muhammad, S.Th.I )