DINAS KESEHATAN ........UPT ..................................Alamat : .................................
SURAT PERINTAH TUGASNo: ................
Yang bertanda tangan dibawah ini:Nama: ..............NIP: ....................Pangkat / Golongan: ........................Jabatan: ....................................... Instansi : ........................................
Dengan ini menugaskan kepada:Nama: ....................................NIP: ......................................Pangkat / Golongan: .................................Tempat Tugas: ......................................Alamat: ........................................
Untuk melaksanakan tugas sebagai ........................................................ Demikian surat perintah tugas ini kami buat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
DITETAPKAN DI: ................... PADA TANGGAL: ......................... Ka. UPT. ..............................
.............................. NIP. .......................................