dibuat rangkap 4

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.IDIREKTORAT JENDERAL

HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL

Formulir PermintaanPemeriksaan Subtantif Paten

Diisi oleh petugas

Tanggal pengajuan :

Diisi oleh petugas(71) Nama : Institut Teknologi Sepuluh Nopember (ITS) [ ]

: Kampus ITS Sukolilo Surabaya

Warga Negara : IndonesiaTelepon : (031)59970266/ 08123533358NPWP (jika ada) :

yang telah mengajukan permintaan paten:

(74) Nama Konsultan HKI : x x [ ]Nomor Konsultan HKI : x x [ ]

dengan :(65) Nomor Permintaan Paten : [ ](22) Tanggal penerimaan

permintaan paten : [ ](54) Judul penemuan [ ]

mengajukan permintaan pemeriksaan subtantif untuk [ ]permintaan paten tersebut diatas.

Bersama ini, saya/kami sampaikan :[ X ] [ ]

[ ] biaya klaim yang belum dibayar ………… buah @ Rp. ………………………..sejumlah Rp. ……………………………………………………………………….(………………………………………………………………………………………..)

[ ] kekurangan-kekurangan lain yang rincian ringkasnya tersebutdalam lampiran formulir ini.

yang mengajukan permintaan

Form No. 017/P/HAKI/1999 Prof. Dr. Ir. Adi Soeprijanto, M.T

Dengan ini saya/kami 1)

Alamat 2)

sendiri/melalui Konsultan Paten

KARBON MESOPORI DARI Ni-MCM-41 DAN Al-MCM-41 SERTA METODA

PEMBUATANNYA

biaya pemeriksaan subtantif Paten Rp. ………2.000.000,-…………..…………..(………………………….....== dua juta rupiah ==..…………………………………..)