7/30/2019 Chusna_lbm 1 Saraf
1/20
PENURUNAN KESADARANTERMINOLOGI
1. GCS : Glasgow Coma Score adalah kriteria yang secara kuantitatif dan terpisah menilai
respon membuka mata,respon motorik,dan respon verbal,dimana skala ini digunakan untuk
menilai derajat kesadaran pasien.
7/30/2019 Chusna_lbm 1 Saraf
2/20
2. Otorrhea DS(Dextra Sinistra)
Echymosis periorbital bilateral
Battles sign bilateral
7/30/2019 Chusna_lbm 1 Saraf
3/20
BIOMEKANIKA TRAUMA
HUKUM NEWTON III(LAW OF REACTION) :
Setiap ada gaya aksi, maka akan selalu ada gaya reaksi yang besarnya sama tetapi
arahnya berlawanan
Saat menumbuk suatu benda padat, bagian tubuh (atau tubuh keseluruhan) akan mengalamiperlambatan (deselerasi) yang cepat dan akan menghasilkan gaya yang besar.
Percepatan atau perlambatan tubuh dapat menimbulkan efek :
Seolah terjadi penambahan atau pengurangan berat tubuh
Perubahan dalam tekanan hidrostatik internal
Distorsi jaringan elastik tubuh
Kecenderungan zat-zat padat dengan berbagi densitas yang larut dalam suatu cairan
untuk berpisah
Apabila percepatannya cukup besar tubuh akan kehilangan kendali karena tidak memiliki
gaya otot yang memadai untuk bekerja melawan gaya percepatan yang besar
Pada kondisi tertentu darah mungkin terkumpul di berbagai bagian tubuh
Apabila seseorang mengalami percepatan dengan kepala lebih dulu, kurangnya aliran
darah ke otak akan menyebabkan pandangan gelap dan hilang kesadaran
Jaringan dapat mengalami distorsi akibat percepatan dan apabila gaya yang terjadi cukup
besar dapat terjadi robekan atau rupture
Cameron John R, dkk, Fisika Tubuh Manusia, ed.2, Jakarta, EGC, 2006.
7/30/2019 Chusna_lbm 1 Saraf
4/20
deselerasi
akselerasi
Transfer
energi
Gaya yg
besar
reaksiaksi
Apabila energi yang ditransfer
melebihi batas toleransi
jaringan
Perubahan dalam tekanan hidrostatik
internal
Edema intersisial
Distorsi
jaringan tubuh
Peningkatan
tekanan
intrakranial
Pembuluh darah
kapiler pecah
Echymosis periorbital
Battles sign
e iktasis
7/30/2019 Chusna_lbm 1 Saraf
5/20
Doktrin Monro-
Kellie
Vol.jar.otak
Vol darah Vol.LCS
Tidak seimbang
Peningkatan
absorpsi
LCS,penurunan
produksi LCS
Edema
intersisial
Kompensasi
Peningkatan TIK
dekompensasi
Penurunan kesadaran
Hipoksia,hiperkapnia,de
teriorasi fungsi otak
Penurunan aliran darah
perdarahan
Vasodilatasi
vaskular
Pemberberatpeningkatan
TIK
Kerusakan otak
luas
Mendesak
bangunan-
bangunan
Peka nyeri
Nyeri kepala
pusat muntah
yang terletak di
daerah medulla
oblongata di
dasar ventrikel
keempat
muntah
7/30/2019 Chusna_lbm 1 Saraf
6/20
Nyeri Kepala
Keluhan nyeri kepala mengharuskan orang mengetahui struktur peka nyeri yang ada
didalam kepala. Banguna banguna yang peka nyeri ialah sebagai berikut :
1. Sinus kranial dan vena aferen
2. Arteri arteri duramater
3. Arteri dasar otak dan cabang cabang besarnya
4. Bagian bagian duramater ( sekitar pembuluh darah besar )
Apabila terjadi trauma kepala yang meningkatkan tekanan intrakranial akibat adanya
oedem, maka akan mendesak dan merangsang bangunan peka nyeri tersebut sehingga
timbulah rasa nyeri kepala.
Muntah
Peningkatan tekanan intrakranial yang terjadi juga merangsang pusat muntah yang
terletak di daerah postrema medulla oblongata di dasar ventrikel keempat dan secara
anataomis berada didekat pusat salivasi dan pernapasan, menerima rangsang yang berasal
dari korteks serebral, organ vestibuler, chemoreseptor trigger zone ( CTZ ), serabut
aferen dan system gastrointestinal.
Sumber : Listiono D, editor. Tekanan Tinggi Intrakranial. In: Ilmu bedah saraf
satyanegara. Edisi ketiga. Jakarta : Gramedia Pustaka Utama, 1998; p. 122-3.
Tekanan Intra Kranial adalah tekanan atau hubungan volume diantara kranium dan isi kubah
kranium.
7/30/2019 Chusna_lbm 1 Saraf
7/20
7/30/2019 Chusna_lbm 1 Saraf
8/20
7/30/2019 Chusna_lbm 1 Saraf
9/20
Buku Saku Patofisiologi Corwin. Author, Elizabeth J. Corwin
FISIOLOGI KESADARAN
Serabut transversal
retikular dr batang
otak sampai
thalamus
thalamus
Formatio activator
retikularis
Pusat kesadaran
Cortex cerebri
rangsangan
Membangkitkan
gelombang otakbeta
Keadaan
bangun danterjaga
tidak
sadar
Membangkitkan
gelombang otak
delta
Terdapatlesi
7/30/2019 Chusna_lbm 1 Saraf
10/20
Pusat pengaturan kesadaran pada manusia secara anatomi terletak pada serabut transversal
retikularis dari batang otak sampai thalamus dan dilanjutkan dengan formasio activator
reticularis, yang menghubungkan thalamus dengan korteks cerebri. Formasio reticularis
terletak di substansi grisea otak dari daerah medulla oblongata sampai midbrain dan thalamus.
Neuron formasio reticularis menunjukkan hubungan yang menyebar. Perangsangan formasio
reticularis midbrain membangkitkan gelombang beta, individu menjadi dalam keadaan bangun
dan terjaga. Lesi pada formasio reticularis midbrain mengakibatkan orang dalam stadium koma,
dengan gambaran EEG gelombang delta. Jadi formasio reticularis midbrain merangsang ARAS
(Ascending Reticular Activating System), suatu proyeksi serabut difus yang menuju bagian
area di forebrain. Nuklei reticular thalamus juga masuk dalam ARAS, yang juga mengirimkan
serabut difus ke semua area di korteks cerebri (Mardiati, 1996).
Formasio reticularis secara difus menerima dan menyebarkan rangsang, meneria imput dari
korteks cerebri, ganglia basalis, hipothalamus, sistem limbik, cerebellum, medula spinalis dan
semua sistem sensorik. Sedangkan serabut efferens formasio retikularis yaitu ke medula
spinalis, cerebellum, hipothalamus, sistem limbik dan thalamus yang lalu akan berproyeksi ke
korteks cerebri dan ganglia basalis (Price, 2006). ARAS juga mempunyai proyeksi non spesifik
dengan depolarisasi global di korteks, sebagai kebalikan dari proyeksi sensasi spesifik dari
thalamus yang mempunyai efek eksitasi korteks secara khusus untuk tempat tertentu. Eksitasi
ARAS umum memfasilitasi respon kortikal spesifik ke sinyal sensori spesifik dari thalamus.
Dalam keadaan normal, sewaktu perjalanan ke korteks, sinyal sensorik dari serabut sensori
aferens menstimulasi ARAS melalui cabang-cabang kolateral akson. Jika sistem aferens
terangsang seluruhna, proyeksi ARAS memicu aktivasi kortikal umum dan terjaga (Mardiati,
1996).
Neurotransmitter yang berperan pada ARAS yaitu neurotransmitter kolinergik, monoaminergik
dan GABA. Korteks serebri merupakan bagian yang terbesar dari susunan saraf pusat di mana
korteks ini berperan dalam kesadaran akan diri sendiri terhadap lingkungan atau input-input
rangsang sensoris (awareness). Jadi kesadaran akan bentuk tubuh, letak berbagai bagian tubuh,
sikap tubuh dan kesadaran diri sendiri merupakan funsi area asosiasi somestetik (area 5 dan 7
brodmann) pada lobus parietalis superior meluas sampai permukaan medial hemisfer (Price,
2006; Tjokronegoro, 2004).
Jaras kesadarannya: masukan impuls dari pusat sensorik pada korteks serebri menuju ARAS diproyeksikan kembali ke korteks cerebri terjadi peningkatan aktivitas korteks dan
kesadaran (Price, 2006).
Tingkat Kesadaran Manusia:(Price, 2006)
Sadar sadar penuh, orientasi baik terhadap orang, tempat dan waktu, kooperatif, dapat
mengingat angka yang diberitahukan beberapa menit sebelumnya.
Otomatisme tingkah laku normal, dapat bicara, kesulitan mengingat, bertindak otomatis
tanpa tahu apa yang baru saja dilakukan. Konfusi canggung, mengalami gangguan daya ingat, kurang kooperatif, sulit dibangunkan,
bingung.
7/30/2019 Chusna_lbm 1 Saraf
11/20
Delirium disorientasi waktu, tempat dan orang, tidak kooperatif, agitasi, gelisah, sulit
dibangunkan dari tidurnya.
Stupor diam, tidur, berespon terhadap rangsang suara keras dan cahaya, berespo baik
terhadap rangsang sakit.
Stupor dalam bisu, sulit dibangunkan, masih berespon terhadap nyeri.
Koma tidak sadar, tidak berespon, refleks masi ada.
Koma ireversibel/mati refleks tidak ada, pupil dilatasi, tidak ada denyut jantung dan
nafas.
Penurunan Kesadaran, disebabkan oleh: (Tjokronegoro, 2004)
1. Lesi masa supra (infra tentorium) ditandai dengan peningkatan TIK dan disertai kelainan
fokal. Kelainan ini dapat berupa neoplasma, hematoma, infark cerebri dengan oedema,
abses, fokal ensefalitis, venus sinus trombosis.
2. Lesi destruktif pada subtentorial (lokal efek toksik) biasanya merupakan kerusakan
langsung dari ARAS, yang dapat berupa infark batang otak, rhombensefalitis, demyelinasi
batang otak, keracuana obat sedatif.
3. Lesi difus pada korteks cerebri yang merupakan lesi bilateral umumnya karena hipoksia,
iskemia, hipoglikemia, ketoasidosis, kelainan elektrolit, meningitis, ensefalitis,
ensefalomielitis,subarachnoid hemorrhage.
7/30/2019 Chusna_lbm 1 Saraf
12/20
pemeriksaan klinis dan neuologis pada trauma kepala
Px klinis :
Status fungsi vitalnilai jalan nafas,pernafasan,nadi dan tekanan darah
Status kesadaranGCS
Neurologis :
Pada pasien yang sadar dapat dilakukan pemeriksaan neurologis lengkap
seperti biasanya. Pada pasien yang berada dalam keadaan koma
hanya dapat dilakukan pemeriksaan obyektif. Bentuk pemeriksaan yang
dilakukan adalah tanda perangsangan meningens, yang berupa tes kaku
kuduk yang hanya boleh dilakukan bila kolumna vertebralis servikalis
(ruas tulang leher) normal. Tes ini tidak boleh dilakukan bila ada
fraktur atau dislokasi servikalis. Selain itu dilakukan perangsangan
terhadap sel saraf motorik dan sarah sensorik (nervus kranialis). Saraf yang
diperiksa yaitu saraf 1 sampai saraf 12, yaitu : nervus I (nervus olfaktoris), nervus
II (nervus optikus), nervus III (nervus okulomotoris), nervus IV
(troklearis), nervus V (trigeminus), nervus VI (Abdusens), nervus VII
(fasialis), nervus VIII (oktavus), nervus IX (glosofaringeus) dan nervus
X (vagus), nervus XI (spinalis) dan nervus XII (hipoglosus), nervus
spinalis (pada otot lidah) dan nervus hipoglosus (pada otot belikat)
berfungsi sebagai saraf sensorik dan saraf motorik.
Jenis2 px penunjang diagnostic dan indikasi pada cedera kepala
1.foto tengkorak AP dan lateral(saat deficit neurologi fokal)trauma tembus dan tumpul
2.CT Scan kepala(saat curiga fraktur basis cranial,dan tanda2 kejang,kejang karena ada
rangsangan pada meningeal)
3.MRI( utk tahu kelainan pada parenkim otak)
Foto Rontgen polos
Pada trauma kapitis perlu dibuat foto rontgen kepala dan kolumna
vertebralis servikalis. Film diletakkan pada sisi lesi akibat benturan. Bila lesi
terdapat di daerah oksipital, buatkan foto anterior-posterior dan bila lesi pada kulit
terdapat di daerah frontal buatkan foto posterior-anterior. Bila lesi terdapat
pada daerah temporal, pariental atau frontal lateral kiri, film diletakkan pada sisi
kiri dan dibuat foto lateral dari kanan ke kiri. Kalau diduga ada fraktur basis
kranii, maka dibuatkan foto basis kranii dengan kepala
menggantung dan sinar rontgen terarah tegak lurus pada garis antar angulus
mandibularis (tulang rahang bawah). Foto kolumna vertebralis servikalis dibuat
anterior-posterior dan lateral untuk melihat adanya fraktur atau dislokasi.
7/30/2019 Chusna_lbm 1 Saraf
13/20
Pada foto polos tengkorak mungkin dapat ditemukan garis fraktur atau fraktur
impresi. Tekanan intrakranial yang tinggi mungkin menimbulkan impressions digitae.
2. Compute Tomografik Scan (CT-Scan)
CT-Scan diciptakan oleh Hounsfield dan Ambrose pada tahun 1972.
Dengan pemeriksaan ini kita dapat melihat ke dalam rongga
tengkorak.Indikasi pemeriksaan CT-Scan pada penderita trauma kapitis :
c.1. SKG < 15 atau terdapat penurunan kesadaran
c.2. Trauma kapitis ringan yang disertai dengan fraktur tulang tengkorak
c.3. Adanya tanda klinis fraktur basis kranii
c.4. Adanya kejang
c.5. Adanya tanda neurologis fokal
c.6. Sakit kepala yang menetap.22
3. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
MRI dapat memberikan foto berbagai kelainan parenkim otak dengan lebih
jelas.Beberapa keuntungan MRI dibandingkan dengan CT-Scan yaitu : lebih baik dalam
menilai cedera sub-akut, termasuk kontusio, shearing injury, dan sub dural
hematoma, lebih baik dalam menilai dan melokalisir luasnya kontusio dan
hematoma secara lebih akurat karena mampu melakukan pencitraan dari beberapa
posisi, dan lebih baik dalam pencitraan cedera batang otak. Sedangkan kerugian
MRI dibandingkan dengan CT-Scan yaitu : membutuhkan waktu pemeriksaanlama sehingga membutuhkan alat monitoring khusus pada pasien trauma
kapitis berat, kurang sensitif dalam menilai perdarahan akut, kurang baik dalam
penilaian fraktur, perdarahan subarachnoid dan pneumosefalus minimal
dapat terlewatkan .
a) tanda tanda lucid interval
b) Prinsip2 pnanganan penderita cedera kepala???
1.Breathing
Perlu diperhatikan mengenai frekuensi dan jenis pernafasan penderita. Adanya obstruksi
7/30/2019 Chusna_lbm 1 Saraf
14/20
jalan nafas perlu segera dibebaskan dengan tindakan-tindakan : suction, intubasi,
trakheostomi. Oksigenasi yang cukup atau hiperventilasi bila perlu, merupakan tindakan
yang berperan penting sehubungan dengan edem serebri.
2.Blood
Mencakup pengukuran tekanan darah dan pemeriksaan laboratorium darah (Hb, leukosit).
Peningkatan tekanan darah dan denyut nadi yang menurun mencirikan adanya suatu
peninggian tekanan intracranial; sebaliknya tekanan darah yang menurun dan makin
cepatnya denyut nadi menandakan adanya syok mhipovolemik akibat perdarahan (yang
kebanyakan bukan dari kepala/otak)dan memerlukan tindakan transfusi.
3.Brain
Langkah awal penilaian keadaan otak ditekankan terhadap respon-respon mata, motorik,
dan verbal (GCS). Perubahan respon ini merupakan implikasi perbaikan/perburukan
cedera kepal tersebut, dan bila pada pemantauan menunjukkan adanya perburukan
kiranya perlu pemeriksaan lebnih mendalam mengenai keadaan pupil(ukuran, bentuk, dan
reaksi terhadap cahaya) serta gerakan-gerakan bola mata.
4.Bladder
Kandung kemih perlu selalu dikosongkan(pemasangan kateter) mengingat bahwa kandung
kemih yang epnuh merupakan suatu rangsangan untuk mengedan sehingga tekanan
intracranial cenderung lebih meningkat.
5.Bowel
Seperti halnya di atas, bahwa usus yang penuh juga cenderung untuk meninggikan TIK.
6.BoneMencegah terjadinya dekubitus, kontraktur sendi dan sekunder infeksi
7.fisioterapi paru
Mengubah secara berkala posisi berbaring dan mengisap timbunan sekret
8.anggota gerak digerakkan secara pasif untuk mencegah kontraktur dan hipotrofi
9.kornea mata dibasahi dengan asam borat 2% untuk mencegah keratitis
7/30/2019 Chusna_lbm 1 Saraf
15/20
Trauma Kapitis
Trauma kapitis
Definisi :
Trauma mekanik terhaadap kepala baik scr langsung / tdk langsung sehingga menyebabkan
gangguan fungsi neurologis (gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial) baik temporer maupunpermanen.
Etiologi :
Kepala diam dibentur oleh benda bergerak
hanya terjadi luka benturan
Kepala bergerak membentur benda diamDapat terjadi : Getaran otak
Deformasi tengkorak
Pergeseran otak
Rotasi otak
Lesi kontra benturan
Kepala yang tidak dapat bergerak karena menyender pada benda lain oleh benda yang
bergerak (kepala tergencet)
Mula-mula terjadi adalah retak atau hancurnya tulang tengkorak. Bila hebat -> otak juga
hancur
Klasifikasi :
1. Berdasarkan Patologi
- komotio serebri
- kontusio serebri
- laserasio serebri
2. Berdasarkan lokasi lesi
- lesi diffus
7/30/2019 Chusna_lbm 1 Saraf
16/20
- lesi kerusakan vaskuler otak
- lesi fokal : kontusio & laserasio serebri
- lesi kerusakan vaskuler otak : hematoma intrakranial (ekstradural, subdural,
intraparenkhimal)
Patofisiologi :
Trauma pada CNS mempunyai 2 fase. Fase awal luka neuron dan terjadi dari hasil langsung pada
saat trauma awal. Fase kedua atau fase akhir, terjadi proses multiplikasi neuropatologik, dapat
berlangsung dari hari sampai mingguan setelah terjadi trauma pertama.
Sumber: Cecil Medicine
Manifestasi klinis :
7/30/2019 Chusna_lbm 1 Saraf
17/20
Diagnosis :
- Anamnesis :
DIAGNOSIS
A. Anamnesis
Diagnosis cedera kepala biasanya tidak sulit ditegakkan : riwayat kecelakaan lalu lintas,kecelakaan kerja atau perkelahian hampir selalu ditemukan. Pada orang tua dengan kecelakaan
yang terjadi di rumah, misalnya jatuh dari tangga, jatuh di kamar mandi atau sehabis bangun
tidur, harus dipikirkan kemungkinan gangguan pembuluh darah otak (stroke)karena keluarga
kadang- kadang tak mengetahui pasti urutan kejadiannya : jatuh kemudian tidak sadar atau
kehilangan kesadaran lebih dahulu sebelum jatuh.
Anamnesis yang lebih terperinci meliputi :
1. Sifat kecelakaan.
2. Saat terjadinya, beberapa jam/hari sebelum dibawa ke rumah
sakit.
3. Ada tidaknya benturan kepala langsung.
4. Keadaan penderita saat kecelakaan dan perubahan kesadaran sampai saat diperiksa.
Bila si pasien dapat diajak berbicara, tanyakan urutan peris tiwanya sejak sebelum terjadinyakecelakaan, sampai saat tiba di rumah sakit untuk mengetahui kemungkinan adanya amnesia
retrograd. Muntah dapat disebabkan oleh tingginya tekanan intrakranial. Pasien tidak selalu
dalam keadaan pingsan (hilang/ turun kesadarannya), tapi dapat kelihatan bingung/disorientasi
(kesadaran berubah).
B. Indikasi Perawatan
Pasien sebaiknya dirawat di rumah sakit bila terdapat gejala atau tanda sebagai berikut :
1. Perubahan kesadaran saat diperiksa.
2. Fraktur tulang tengkorak.
3. Terdapat defisit neurologik.
4. Kesulitan menilai kesadaran pasien, misalnya pada anak- anak, riwayat minum alkohol, pasien
tidak kooperatif.
5. Adanya faktor sosial seperti :
a. Kurangnyapengawasan orang tua/keluarga bila dipulangkan.
b. Kurangnya pendidikan orang tua/keluarga.
7/30/2019 Chusna_lbm 1 Saraf
18/20
c. Sulitnya transportasi ke rumah sakit
Skala Koma Glasgow adalah berdasarkan penilaian/pemeriksaan atas tiga parameter, yaitu :
a. Buka mata.
b. Respon motorik terbaik.
c. Respon verbal terbaik.
Penatalaksanaan :
1. Memperbaiki/mempertahankan fungsi vital
Usahakan agar jalan nafas selalu babas, bersihkan lendir dan darah yang dapat
menghalangi aliran udara pemafasan. Bila perlu dipasang pipa naso/orofaringeal dan pemberianoksigen.
Infus dipasang terutama untuk membuka jalur intravena : gunakan cairan NaC10,9% atau
Dextrose in saline.
2. Mengurangi edema otak
Beberapa cara dapat dicoba untuk mengurangi edema otak:
a. Hiperventilasi.
b. Cairan hiperosmoler.
7/30/2019 Chusna_lbm 1 Saraf
19/20
c. Kortikosteroid.
d. Barbiturat.
a. Hiperventilasi
Bertujuan untuk menurunkan paO2 darah sehingga mencegah vasodilatasi pembuluh darah.
Selain itu suplai oksigen yang terjaga dapat membantu menekan metabolisme anaerob, sehingga
dapat mengurangi kemungkinan asidosis. Bila dapat diperiksa, paO2
dipertahankan > 100 mmHg dan paCO2 di antara 2530 mmHg.
b.Cairan hiperosmoler
Umumnya digunakan cairan Manitol 1015% per infus untuk "menarik" air dari ruang intersel ke
dalam ruang intravaskular untuk kemudian dikeluarkan melalui diuresis. Untuk memperolehefek yang dikehendaki, manitol hams diberikan dalam dosis yang cukup dalam waktu singkat,
umumnya diberikan : 0,51 gram/kg BB dalam 1030 menit. Cara ini berguna pada kasus-kasus
yang menunggu tindakan bedah. Pada kasus biasa, harus dipikirkan kemungkinan efek rebound;
mungkin dapat dicoba diberikan kembali (diulang) setelah beberapa jam atau keesokan harinya.
c.Kortikosteroid
Penggunaan kortikosteroid telah diperdebatkan manfaatnya sejak beberapa waktu yang lalu.
Pendapat akhir-akhir ini cenderung menyatakan bahwa kortikosteroid tidak/kurang
bermanfaat pada kasus cedera kepala. Penggunaannya berdasarkan pada asumsi bahwa obat ini
menstabilkan sawar darah otak. Dosis parenteral yang pernah dicoba juga bervariasi :
Dexametason pernah dicoba dengan dosis sampai 100 mg bolus yang diikuti dengan 4 dd 4 mg.
Selain itu juga Metilprednisolon pernah digunakan dengan dosis 6 dd 15 mg dan Triamsinolon
dengan dosis 6 dd 10 mg.
d.Barbiturat
Digunakan untuk mem"bius" pasien sehingga metabolisme otak dapat ditekan serendah
mungkin, akibatnya kebutuhan oksigen juga akan menurun; karena kebutuhan yang rendah,
otak relatif lebih terlindung dari kemungkinan kemsakan akibat hipoksi, walaupun suplai
oksigen berkurang. Cara ini hanya dapat digunakan dengan pengawasan yang ketat.
e.Cara lain
Pala 2448 jam pertama, pemberian cairan dibatasi sampai 15002000 ml/24 jam agar tidakmemperberat edema jaringan.
Dr. Budi Riyanto W.
7/30/2019 Chusna_lbm 1 Saraf
20/20
UPF Mental Organik, Rumah Saki' Jiwa Bogor, Bogor
Prognosis :
Dubia et bonam jika ditangani secara cepat dan tepat