LAPORAN KASUS PERAWANTAN LUKA
PADA NY. “S” DENGAN DIABETIK FOOT ULCER
A. BIODATA
1. Identitas Klien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 36 thn
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Pangkep
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Agama : Islam
g. Suku : Bugis
h. Pendidikan : SMA
i. Pekerjaan : IRT
j. Tgl. Pengkajian : 5 Mei 2015
k. Sumber Informasi : Klien
2. Identitas penanggungjawab
a. Nama : Ny. S
b. Usia : 36 thn
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Hubungan dengan klien : Klien
B. RIWAYAT KELUHAN
1. Keluhan Utaman
Luka pada kaki kiri
2. Riwayat Kesehatan
Klien mengeluh luka pada permukaan kaki sebelah kiri. Luka klien
awalnya bengkak dan karena klien merasa gatal pada kaki, lalu klien
mencubit bagian yang gatal lalu mulai muncul luka pada kaki. Klien
mengatakan memilki riwayat diabetes gestasional pada kehamilan ke
tiga 18 bulan yang lalu. Gula darah puasa klien tanggal 04 mei 2015
adalah 180 mg/dl.
C. Pengkajian luka
1. Lokasi Luka ( beri tanda X )
Depan Belakang
L1 L2
NO ITEMS PENGKAJIAN
Tanggal
05-09-2014 15-09-2014
1UKURAN
LUKA
1 = PXL < 4 cm
2 = PXL 4 < 16 cm
3 = PXL 16 < 36 cm
4 = PXL 3 6 < 80 cm
5 = PXL 80> 80 cm
L1 L2 L1 L2
1 1 1 1
2 KEDALAMAN 1 =stage 1
2 = stage 2
3 = stage 3
4 = satge 4
5 = necrosis wound
2 1 2 1
3 TEPI LUKA 1 = samar, tidak jelas terlihat
2 = batas tepi terlihat, menyatu
dengan dasar luka.
2 1 2 1
NO ITEMS PENGKAJIAN
Tanggal
05-09-2014 15-09-2014
3= jelas, tidak menyatu dengan
dasar luka
4= jelas, tidak menyatu dengan
dasar luka, tebal
5= jelas, fibrotic, parut
tebal/hyperkeratonic
4 GOA 1 = tidak ada
2 = goa < 2 cm diarea manapun
3 = goa 2-4 cm <50% pinggir
luka
4= goa 2-4 cm > 50 % pinggir
luka
5 = goa > 4 cm di area manapun
1 3 1 3
5 TIPE
EKSUDAT
1 = tidak ada
2 = bloddy
3 = serosangineous
3 1 3 1
NO ITEMS PENGKAJIAN
Tanggal
05-09-2014 15-09-2014
4 = serous
5 = purulent
6. JUMLAH
EKSUDAT
1 = kering
2 = moist
3 = sedikit
4 = sedang
5 = banyak
3 2 3 2
7 WARNA
KULIT
SEKITAR
1 = pink/normal
2 = merah terang jika ditekan
3 = putih atau pucat atau
hipopigmentgasi
4 = merah gelap/abu-abu
5 = hitam atau hiperpigmentasi
4 2 4 2
8 JARINGAN
YANG EDEMA
1 = no swelling atau edema
2 = non pitting edema kurang
2 1 2 1
NO ITEMS PENGKAJIAN
Tanggal
05-09-2014 15-09-2014
dari 4cm di sekitar luka
3 = non pitting edema > 4 cm di
sekitar luka
4 = pitting edema < 4 cm di
sekitar luka
5 = krepitasi atau pitting edema
> 4 cm
9 JARINGAN
GRANULASI
1 = kulit utuh atau stage 1
2 = terang 100 % jaringan
granulasi
3 = terang 50 % jaringan
granulasi
4 = granulasi <25 %
5 = tidak ada jaringan granulasi
2
G=
70%
E=
30%
12
G =
15%
E=
85%
1
10 EPITELISASI 1 = 100% epitelisasi
2 = 75% - 100% epitelisasi
4
G=
70%
2 2
G =
2
NO ITEMS PENGKAJIAN
Tanggal
05-09-2014 15-09-2014
3 = 50% - 75% epitelisasi
4 = 25% - 50% epitelisasi
5 = < 25 % epitelisasi
E=
30%
15%
E=
85%
SKOR TOTAL 24 15 22 15
STATUS KONDISI LUKA
Tanggal 05-05-2015
cv
1 15 24 30 40 55
Jaringan Sehat Regenerasi luka Degenerasi Luka
Perkiraan waktu sembuh luka 1 = 24 x12 = 5,76
50
Luka 2 = 15 x12 = 3,6
50
L1L2
Jadi perkiraan waktu penyembuhan luka 1 ± 6-7 minggu, luka 2 ± 4-5
minggu.
D. Implementasi
Luka 1
1) Cuci luka (celansing)
Pencucian luka dilakukan dengan menyiramkan cairan rebusan
daun jambu biji. Kemudian dibersihkan dengan sabun antiseptic yang
mengandung chorhrxidone dengan kasa yang telah dibsahi dengan rebusan
daun jambu biji. Pencucian luka dilakukan dari luar atau pinggir luka
sampai ke dalam luka. Hal ini dilakukan secara berulang sampai luka
bersih. Kemudian dibersihka kembali dengan air rebusan daun jambu biji
dan dikeringkan dengan menggunakan kasa steril.
2) Debridement
Teknik debridement yang dilakukan adalah mechanical
debridement, yaitu mengangkan jaringan mati (slough) dan biofilm dengan
menggunakan pinset anatomis dan kasa. Setelah itu luka dibersikan
kambali dengan menggunakan air rebusan daun jambu biji dan
dikeringkan dengan kasa steril.
3) Pemilihan dressing
a. Dressing primer
1. Metcovacin gold
Topical terapi atau salep luka untuk semua jenis warna
dasar luka yang terinfeksi, karena ada kandungan iodine-
cadexomer sebagai zat yang signifikan menurunkan infeksi.
Metcovazin gold memiliki bahan aktif metcovazin regular plus
iodine cadexomer (Arisanty, 2013).
2. Cutimed sorbatic
Menggunakan prinsip fisik interaksi hidrofobik. Dressing
yang dilapisi denga turunan asam lemak (DACC) memberi mereka
sifat-sifat yang sangat hidopobik. Dalam lingkungan lembab luka
yang terinfeksi, bakteri tertarik dan menjadi irreversible terikay
untuk itu. Oleh karena itu mengangkat juga menghilangkan bakteri
pada luka (Mutminna, 2015).
b. Dressing sekunder
Menggunakan kasa steril dan elastis verban sebagai perekat
dressing sebelumnya (Mutmainna, 2015).
Luka 2
4) Cuci luka (celansing)
Pencucian luka dilakukan dengan menyiramkan cairan rebusan
daun jambu biji. Kemudian dibersihkan dengan sabun antiseptic yang
mengandung chorhrxidone dengan kasa yang telah dibsahi dengan rebusan
daun jambu biji. Pencucian luka dilakukan dari luar atau pinggir luka
sampai ke dalam luka. Hal ini dilakukan secara berulang sampai luka
bersih. Kemudian dibersihka kembali dengan air rebusan daun jambu biji
dan dikeringkan dengan menggunakan kasa steril.
5) Debridement
Teknik debridement yang dilakukan adalah mechanical
debridement, yaitu mengangkan jaringan mati (slough) dan biofilm dengan
menggunakan pinset anatomis dan kasa. Setelah itu luka dibersikan
kambali dengan menggunakan air rebusan daun jambu biji dan
dikeringkan dengan kasa steril.
6) Pemilihan dressing
c. Dressing primer
3. Metcovacin gold
Topical terapi atau salep luka untuk semua jenis warna
dasar luka yang terinfeksi, karena ada kandungan iodine-
cadexomer sebagai zat yang signifikan menurunkan infeksi.
Metcovazin gold memiliki bahan aktif metcovazin regular plus
iodine cadexomer (Arisanty, 2013).
4. Cutimed sorbatic
Menggunakan prinsip fisik interaksi hidrofobik. Dressing
yang dilapisi denga turunan asam lemak (DACC) memberi mereka
sifat-sifat yang sangat hidopobik. Dalam lingkungan lembab luka
yang terinfeksi, bakteri tertarik dan menjadi irreversible terikay
untuk itu. Oleh karena itu mengangkat juga menghilangkan bakteri
pada luka (Mutminna, 2015).
d. Dressing sekunder
Menggunakan kasa steril dan elastis verban sebagai perekat
dressing sebelumnya (Mutmainna, 2015).
F. GAMBAR PROGRESS LUKA
a. Gambar luka tanggal 05-05-2015
Luka 1 Luka 2
b. Gambar luka tanggal 15-05-2015
Luka 1
Sebelum verban di buka
Luka 2
Sebelum dicuci
Setelah dicuci Setelah tutup verban
Sebelum verban di buka Sebelum dicuci
Setelah dicuci Setelah ditutup verban
CATATAN PERKEMBANGAN (RECORD Of PROGRESS)
DAT
E
WOU
ND
WOU
ND
STAG
E
PICTURE WOUND
BED
EXUDA
TE
SURROUN
DING SKIN
MEASUR
E
WOUND
MANAGEMNENT
05-
05-
2015
1 2 Granulasi
70%,
epitalisasi
30%
Serosan
goneous
Merah, gelap
keabu-abuan
PxL= 1,75
cm x 1,5
cm
Cleansing:
Air rebusan daun jambu
biji + chlorhexidine
Prmer:
Antimicrobial (cutimed
sorbact)
Topical dressing:
Metcovazin gold
2 1 100%
epitalisasi
Moist Merah terang
jika ditekan
Kedalaman
= 2 cm
Sekunder:
Kasa streril + elastic
Verban
15-
05-
2015
1 2 Granulasi
15%,
epitalisasi
85%
Serosan
goneous
Merah, gelap
keabu-abuan
PxL= 0,2
cm x 0,1
cm
Cleansing:
Air rebusan daun jambu
biji + chlorhexidine
Prmer:
Antimicrobial (Cutimed
Sorbact)
Topical dressing:
Metcovazin gold
Sekunder:
Kasa streril + Elastic
Verban
2 1 100%
epitalisasi
Moist Merah terang
jika ditekan
Kedalaman
= 2 cm
G. CATATAN PERKEMBANGAN
Luka 1
Perawatan luka tanggal 05 Mei 2015, luka berada pada stage 2
yaitu dasar luka sampai pada lapisan dermis. Cairan eksudat keluar sedikit
sedangka kulit disekitar luka merah gelap keabu-abuan. Klien tidak mengeluh
nyeri.
Ukuran luka P x L= 1,75 cm x 1,5 cm dengan presentasi epitel
30% dan granulasi 70%. Adapun tindakan yang dilakukan yaitu pencucian
luka dilakukan dengan menyiramkan cairan rebusan daun jambu biji.
Kemudian dibersihkan dengan sabun antiseptic yang mengandung
chorhrxidone dengan kasa yang telah dibsahi dengan rebusan daun jambu biji.
Pencucian luka dilakukan dari luar atau pinggir luka sampai ke dalam luka.
Hal ini dilakukan secara berulang sampai luka bersih. Kemudian dibersihka
kembali dengan air rebusan daun jambu biji dan dikeringkan dengan
menggunakan kasa steril.
Teknik debridement yang dilakukan adalah mechanical
debridement, yaitu mengangkan jaringan mati (slough) dan biofilm dengan
menggunakan pinset anatomis dan kasa. Setelah itu luka dibersikan kambali
dengan menggunakan air rebusan daun jambu biji dan dikeringkan dengan
kasa steril.
Balutan yang digunakan adalah dressing primer menggunakan
metcovacin gold dan cutimed sorbatic. Dressing sekunder mengunakan kasa
steril dan elastis verban.
Perawatan luka tanggal 15 Mei 2015, luka berada pada stage 2
yaitu dasar luka sampai pada lapisan dermis. Cairan eksudat keluar sedikit
sedangka kulit disekitar luka merah gelap keabu-abuan. Klien tidak mengeluh
nyeri.
Ukuran luka P x L= 0,2 cm x 0,1 cm dengan presentasi epitel 15%
dan granulasi 85%. Adapun tindakan yang dilakukan yaitu pencucian luka
dilakukan dengan menyiramkan cairan rebusan daun jambu biji. Kemudian
dibersihkan dengan sabun antiseptic yang mengandung chorhrxidone dengan
kasa yang telah dibsahi dengan rebusan daun jambu biji. Pencucian luka
dilakukan dari luar atau pinggir luka sampai ke dalam luka. Hal ini dilakukan
secara berulang sampai luka bersih. Kemudian dibersihka kembali dengan air
rebusan daun jambu biji dan dikeringkan dengan menggunakan kasa steril.
Teknik debridement yang dilakukan adalah mechanical
debridement, yaitu mengangkan jaringan mati (slough) dan biofilm dengan
menggunakan pinset anatomis dan kasa. Setelah itu luka dibersikan kambali
dengan menggunakan air rebusan daun jambu biji dan dikeringkan dengan
kasa steril.
Balutan yang digunakan adalah dressing primer menggunakan
metcovacin gold dan cutimed sorbatic. Dressing sekunder mengunakan kasa
steril dan elastis verban.
Luka 2
Perawatan luka tanggal 05 Mei 2015, luka berada pada stage 1
yaitu dasar luka sampai pada tahap epitelisasi. Cairan tidak ada dan luka
tampak lembab.
Luka tampak memiliki goa dengan kedalaman 2 cm dengan
presentasi epitel 100%. Adapun tindakan yang dilakukan yaitu pencucian luka
dilakukan dengan menyiramkan cairan rebusan daun jambu biji. Kemudian
dibersihkan dengan sabun antiseptic yang mengandung chorhrxidone dengan
kasa yang telah dibsahi dengan rebusan daun jambu biji. Pencucian luka
dilakukan dari luar atau pinggir luka sampai ke dalam luka. Hal ini dilakukan
secara berulang sampai luka bersih. Kemudian dibersihka kembali dengan air
rebusan daun jambu biji dan dikeringkan dengan menggunakan kasa steril.
Teknik debridement yang dilakukan adalah mechanical
debridement, yaitu mengangkan jaringan mati (slough) dan biofilm dengan
menggunakan pinset anatomis dan kasa. Setelah itu luka dibersikan kambali
dengan menggunakan air rebusan daun jambu biji dan dikeringkan dengan
kasa steril.
Balutan yang digunakan adalah dressing primer menggunakan
metcovacin gold dan cutimed sorbatic. Dressing sekunder mengunakan kasa
steril dan elastis verban.
Perawatan luka tanggal 15 Mei 2015, luka berada pada stage 1
yaitu dasar luka sampai pada tahap epitelisasi. Cairan tidak ada dan luka
tampak lembab.
Luka tampak memiliki goa dengan kedalaman 2 cm dengan
presentasi epitel 100%. Adapun tindakan yang dilakukan yaitu pencucian luka
dilakukan dengan menyiramkan cairan rebusan daun jambu biji. Kemudian
dibersihkan dengan sabun antiseptic yang mengandung chorhrxidone dengan
kasa yang telah dibsahi dengan rebusan daun jambu biji. Pencucian luka
dilakukan dari luar atau pinggir luka sampai ke dalam luka. Hal ini dilakukan
secara berulang sampai luka bersih. Kemudian dibersihka kembali dengan air
rebusan daun jambu biji dan dikeringkan dengan menggunakan kasa steril.
Teknik debridement yang dilakukan adalah mechanical
debridement, yaitu mengangkan jaringan mati (slough) dan biofilm dengan
menggunakan pinset anatomis dan kasa. Setelah itu luka dibersikan kambali
dengan menggunakan air rebusan daun jambu biji dan dikeringkan dengan
kasa steril.
Balutan yang digunakan adalah dressing primer menggunakan
metcovacin gold dan cutimed sorbatic. Dressing sekunder mengunakan kasa
steril dan elastis verban.
H. Kesimpulan
Setelah dilakukan perawatan luka sebanyak 2 kali pada Ny. S pada
tanggal 05 Mei 2015 dan 15 Mei 2015, terdapat perubahan yang signifikan
pada perkemabngan luka. Hasil observasi menunjukkan luka pada kaki
Ny.S, luka 1 yang sebelumnya terdapat 70% granulasi dan 30% eptelisasi,
setelah perawatan berikutnya jaringan granulasi menjadi 15% dan
eptelisasi 15%. Tingkat eksudat masih sama yaitu serosangoneus, kulit
disekitar luka 1 berwarna gelap keabu-abuan dan kulit disekitar luka 2
berwarna merah jika ditekan.