CASE STUDY fix.docx

29
LAPORAN KASUS PERAWANTAN LUKA PADA NY. “S” DENGAN DIABETIK FOOT ULCER A. BIODATA 1. Identitas Klien a. Nama : Ny. S b. Umur : 36 thn c. Jenis Kelamin : Perempuan d. Alamat : Pangkep e. Status Perkawinan : Kawin f. Agama : Islam g. Suku : Bugis h. Pendidikan : SMA i. Pekerjaan : IRT j. Tgl. Pengkajian : 5 Mei 2015 k. Sumber Informasi : Klien 2. Identitas penanggungjawab a. Nama : Ny. S b. Usia : 36 thn

Transcript of CASE STUDY fix.docx

Page 1: CASE STUDY fix.docx

LAPORAN KASUS PERAWANTAN LUKA

PADA NY. “S” DENGAN DIABETIK FOOT ULCER

A. BIODATA

1. Identitas Klien

a. Nama : Ny. S

b. Umur : 36 thn

c. Jenis Kelamin : Perempuan

d. Alamat : Pangkep

e. Status Perkawinan : Kawin

f. Agama : Islam

g. Suku : Bugis

h. Pendidikan : SMA

i. Pekerjaan : IRT

j. Tgl. Pengkajian : 5 Mei 2015

k. Sumber Informasi : Klien

2. Identitas penanggungjawab

a. Nama : Ny. S

b. Usia : 36 thn

c. Jenis kelamin : Perempuan

d. Hubungan dengan klien : Klien

Page 2: CASE STUDY fix.docx

B. RIWAYAT KELUHAN

1. Keluhan Utaman

Luka pada kaki kiri

2. Riwayat Kesehatan

Klien mengeluh luka pada permukaan kaki sebelah kiri. Luka klien

awalnya bengkak dan karena klien merasa gatal pada kaki, lalu klien

mencubit bagian yang gatal lalu mulai muncul luka pada kaki. Klien

mengatakan memilki riwayat diabetes gestasional pada kehamilan ke

tiga 18 bulan yang lalu. Gula darah puasa klien tanggal 04 mei 2015

adalah 180 mg/dl.

C. Pengkajian luka

1. Lokasi Luka ( beri tanda X )

Depan Belakang

L1 L2

Page 3: CASE STUDY fix.docx

NO ITEMS PENGKAJIAN

Tanggal

05-09-2014 15-09-2014

1UKURAN

LUKA

1 = PXL < 4 cm

2 = PXL 4 < 16 cm

3 = PXL 16 < 36 cm

4 = PXL 3 6 < 80 cm

5 = PXL 80> 80 cm

L1 L2 L1 L2

1 1 1 1

2 KEDALAMAN 1 =stage 1

2 = stage 2

3 = stage 3

4 = satge 4

5 = necrosis wound

2 1 2 1

3 TEPI LUKA 1 = samar, tidak jelas terlihat

2 = batas tepi terlihat, menyatu

dengan dasar luka.

2 1 2 1

Page 4: CASE STUDY fix.docx

NO ITEMS PENGKAJIAN

Tanggal

05-09-2014 15-09-2014

3= jelas, tidak menyatu dengan

dasar luka

4= jelas, tidak menyatu dengan

dasar luka, tebal

5= jelas, fibrotic, parut

tebal/hyperkeratonic

4 GOA 1 = tidak ada

2 = goa < 2 cm diarea manapun

3 = goa 2-4 cm <50% pinggir

luka

4= goa 2-4 cm > 50 % pinggir

luka

5 = goa > 4 cm di area manapun

1 3 1 3

5 TIPE

EKSUDAT

1 = tidak ada

2 = bloddy

3 = serosangineous

3 1 3 1

Page 5: CASE STUDY fix.docx

NO ITEMS PENGKAJIAN

Tanggal

05-09-2014 15-09-2014

4 = serous

5 = purulent

6. JUMLAH

EKSUDAT

1 = kering

2 = moist

3 = sedikit

4 = sedang

5 = banyak

3 2 3 2

7 WARNA

KULIT

SEKITAR

1 = pink/normal

2 = merah terang jika ditekan

3 = putih atau pucat atau

hipopigmentgasi

4 = merah gelap/abu-abu

5 = hitam atau hiperpigmentasi

4 2 4 2

8 JARINGAN

YANG EDEMA

1 = no swelling atau edema

2 = non pitting edema kurang

2 1 2 1

Page 6: CASE STUDY fix.docx

NO ITEMS PENGKAJIAN

Tanggal

05-09-2014 15-09-2014

dari 4cm di sekitar luka

3 = non pitting edema > 4 cm di

sekitar luka

4 = pitting edema < 4 cm di

sekitar luka

5 = krepitasi atau pitting edema

> 4 cm

9 JARINGAN

GRANULASI

1 = kulit utuh atau stage 1

2 = terang 100 % jaringan

granulasi

3 = terang 50 % jaringan

granulasi

4 = granulasi <25 %

5 = tidak ada jaringan granulasi

2

G=

70%

E=

30%

12

G =

15%

E=

85%

1

10 EPITELISASI 1 = 100% epitelisasi

2 = 75% - 100% epitelisasi

4

G=

70%

2 2

G =

2

Page 7: CASE STUDY fix.docx

NO ITEMS PENGKAJIAN

Tanggal

05-09-2014 15-09-2014

3 = 50% - 75% epitelisasi

4 = 25% - 50% epitelisasi

5 = < 25 % epitelisasi

E=

30%

15%

E=

85%

SKOR TOTAL 24 15 22 15

STATUS KONDISI LUKA

Tanggal 05-05-2015

cv

1 15 24 30 40 55

Jaringan Sehat Regenerasi luka Degenerasi Luka

Perkiraan waktu sembuh luka 1 = 24 x12 = 5,76

50

Luka 2 = 15 x12 = 3,6

50

L1L2

Page 8: CASE STUDY fix.docx

Jadi perkiraan waktu penyembuhan luka 1 ± 6-7 minggu, luka 2 ± 4-5

minggu.

D. Implementasi

Luka 1

1) Cuci luka (celansing)

Pencucian luka dilakukan dengan menyiramkan cairan rebusan

daun jambu biji. Kemudian dibersihkan dengan sabun antiseptic yang

mengandung chorhrxidone dengan kasa yang telah dibsahi dengan rebusan

daun jambu biji. Pencucian luka dilakukan dari luar atau pinggir luka

sampai ke dalam luka. Hal ini dilakukan secara berulang sampai luka

bersih. Kemudian dibersihka kembali dengan air rebusan daun jambu biji

dan dikeringkan dengan menggunakan kasa steril.

2) Debridement

Teknik debridement yang dilakukan adalah mechanical

debridement, yaitu mengangkan jaringan mati (slough) dan biofilm dengan

Page 9: CASE STUDY fix.docx

menggunakan pinset anatomis dan kasa. Setelah itu luka dibersikan

kambali dengan menggunakan air rebusan daun jambu biji dan

dikeringkan dengan kasa steril.

3) Pemilihan dressing

a. Dressing primer

1. Metcovacin gold

Topical terapi atau salep luka untuk semua jenis warna

dasar luka yang terinfeksi, karena ada kandungan iodine-

cadexomer sebagai zat yang signifikan menurunkan infeksi.

Metcovazin gold memiliki bahan aktif metcovazin regular plus

iodine cadexomer (Arisanty, 2013).

2. Cutimed sorbatic

Menggunakan prinsip fisik interaksi hidrofobik. Dressing

yang dilapisi denga turunan asam lemak (DACC) memberi mereka

sifat-sifat yang sangat hidopobik. Dalam lingkungan lembab luka

yang terinfeksi, bakteri tertarik dan menjadi irreversible terikay

untuk itu. Oleh karena itu mengangkat juga menghilangkan bakteri

pada luka (Mutminna, 2015).

b. Dressing sekunder

Menggunakan kasa steril dan elastis verban sebagai perekat

dressing sebelumnya (Mutmainna, 2015).

Luka 2

4) Cuci luka (celansing)

Page 10: CASE STUDY fix.docx

Pencucian luka dilakukan dengan menyiramkan cairan rebusan

daun jambu biji. Kemudian dibersihkan dengan sabun antiseptic yang

mengandung chorhrxidone dengan kasa yang telah dibsahi dengan rebusan

daun jambu biji. Pencucian luka dilakukan dari luar atau pinggir luka

sampai ke dalam luka. Hal ini dilakukan secara berulang sampai luka

bersih. Kemudian dibersihka kembali dengan air rebusan daun jambu biji

dan dikeringkan dengan menggunakan kasa steril.

5) Debridement

Teknik debridement yang dilakukan adalah mechanical

debridement, yaitu mengangkan jaringan mati (slough) dan biofilm dengan

menggunakan pinset anatomis dan kasa. Setelah itu luka dibersikan

kambali dengan menggunakan air rebusan daun jambu biji dan

dikeringkan dengan kasa steril.

6) Pemilihan dressing

c. Dressing primer

3. Metcovacin gold

Topical terapi atau salep luka untuk semua jenis warna

dasar luka yang terinfeksi, karena ada kandungan iodine-

cadexomer sebagai zat yang signifikan menurunkan infeksi.

Metcovazin gold memiliki bahan aktif metcovazin regular plus

iodine cadexomer (Arisanty, 2013).

Page 11: CASE STUDY fix.docx

4. Cutimed sorbatic

Menggunakan prinsip fisik interaksi hidrofobik. Dressing

yang dilapisi denga turunan asam lemak (DACC) memberi mereka

sifat-sifat yang sangat hidopobik. Dalam lingkungan lembab luka

yang terinfeksi, bakteri tertarik dan menjadi irreversible terikay

untuk itu. Oleh karena itu mengangkat juga menghilangkan bakteri

pada luka (Mutminna, 2015).

d. Dressing sekunder

Menggunakan kasa steril dan elastis verban sebagai perekat

dressing sebelumnya (Mutmainna, 2015).

Page 12: CASE STUDY fix.docx

F. GAMBAR PROGRESS LUKA

a. Gambar luka tanggal 05-05-2015

Luka 1 Luka 2

Page 13: CASE STUDY fix.docx

b. Gambar luka tanggal 15-05-2015

Luka 1

Sebelum verban di buka

Luka 2

Sebelum dicuci

Setelah dicuci Setelah tutup verban

Sebelum verban di buka Sebelum dicuci

Page 14: CASE STUDY fix.docx

Setelah dicuci Setelah ditutup verban

Page 15: CASE STUDY fix.docx

CATATAN PERKEMBANGAN (RECORD Of PROGRESS)

DAT

E

WOU

ND

WOU

ND

STAG

E

PICTURE WOUND

BED

EXUDA

TE

SURROUN

DING SKIN

MEASUR

E

WOUND

MANAGEMNENT

05-

05-

2015

1 2 Granulasi

70%,

epitalisasi

30%

Serosan

goneous

Merah, gelap

keabu-abuan

PxL= 1,75

cm x 1,5

cm

Cleansing:

Air rebusan daun jambu

biji + chlorhexidine

Prmer:

Antimicrobial (cutimed

sorbact)

Topical dressing:

Metcovazin gold

2 1 100%

epitalisasi

Moist Merah terang

jika ditekan

Kedalaman

= 2 cm

Page 16: CASE STUDY fix.docx

Sekunder:

Kasa streril + elastic

Verban

15-

05-

2015

1 2 Granulasi

15%,

epitalisasi

85%

Serosan

goneous

Merah, gelap

keabu-abuan

PxL= 0,2

cm x 0,1

cm

Cleansing:

Air rebusan daun jambu

biji + chlorhexidine

Prmer:

Antimicrobial (Cutimed

Sorbact)

Topical dressing:

Metcovazin gold

Sekunder:

Kasa streril + Elastic

Verban

2 1 100%

epitalisasi

Moist Merah terang

jika ditekan

Kedalaman

= 2 cm

Page 17: CASE STUDY fix.docx

G. CATATAN PERKEMBANGAN

Luka 1

Perawatan luka tanggal 05 Mei 2015, luka berada pada stage 2

yaitu dasar luka sampai pada lapisan dermis. Cairan eksudat keluar sedikit

sedangka kulit disekitar luka merah gelap keabu-abuan. Klien tidak mengeluh

nyeri.

Ukuran luka P x L= 1,75 cm x 1,5 cm dengan presentasi epitel

30% dan granulasi 70%. Adapun tindakan yang dilakukan yaitu pencucian

luka dilakukan dengan menyiramkan cairan rebusan daun jambu biji.

Kemudian dibersihkan dengan sabun antiseptic yang mengandung

chorhrxidone dengan kasa yang telah dibsahi dengan rebusan daun jambu biji.

Pencucian luka dilakukan dari luar atau pinggir luka sampai ke dalam luka.

Hal ini dilakukan secara berulang sampai luka bersih. Kemudian dibersihka

kembali dengan air rebusan daun jambu biji dan dikeringkan dengan

menggunakan kasa steril.

Teknik debridement yang dilakukan adalah mechanical

debridement, yaitu mengangkan jaringan mati (slough) dan biofilm dengan

menggunakan pinset anatomis dan kasa. Setelah itu luka dibersikan kambali

dengan menggunakan air rebusan daun jambu biji dan dikeringkan dengan

kasa steril.

Page 18: CASE STUDY fix.docx

Balutan yang digunakan adalah dressing primer menggunakan

metcovacin gold dan cutimed sorbatic. Dressing sekunder mengunakan kasa

steril dan elastis verban.

Perawatan luka tanggal 15 Mei 2015, luka berada pada stage 2

yaitu dasar luka sampai pada lapisan dermis. Cairan eksudat keluar sedikit

sedangka kulit disekitar luka merah gelap keabu-abuan. Klien tidak mengeluh

nyeri.

Ukuran luka P x L= 0,2 cm x 0,1 cm dengan presentasi epitel 15%

dan granulasi 85%. Adapun tindakan yang dilakukan yaitu pencucian luka

dilakukan dengan menyiramkan cairan rebusan daun jambu biji. Kemudian

dibersihkan dengan sabun antiseptic yang mengandung chorhrxidone dengan

kasa yang telah dibsahi dengan rebusan daun jambu biji. Pencucian luka

dilakukan dari luar atau pinggir luka sampai ke dalam luka. Hal ini dilakukan

secara berulang sampai luka bersih. Kemudian dibersihka kembali dengan air

rebusan daun jambu biji dan dikeringkan dengan menggunakan kasa steril.

Teknik debridement yang dilakukan adalah mechanical

debridement, yaitu mengangkan jaringan mati (slough) dan biofilm dengan

menggunakan pinset anatomis dan kasa. Setelah itu luka dibersikan kambali

dengan menggunakan air rebusan daun jambu biji dan dikeringkan dengan

kasa steril.

Page 19: CASE STUDY fix.docx

Balutan yang digunakan adalah dressing primer menggunakan

metcovacin gold dan cutimed sorbatic. Dressing sekunder mengunakan kasa

steril dan elastis verban.

Luka 2

Perawatan luka tanggal 05 Mei 2015, luka berada pada stage 1

yaitu dasar luka sampai pada tahap epitelisasi. Cairan tidak ada dan luka

tampak lembab.

Luka tampak memiliki goa dengan kedalaman 2 cm dengan

presentasi epitel 100%. Adapun tindakan yang dilakukan yaitu pencucian luka

dilakukan dengan menyiramkan cairan rebusan daun jambu biji. Kemudian

dibersihkan dengan sabun antiseptic yang mengandung chorhrxidone dengan

kasa yang telah dibsahi dengan rebusan daun jambu biji. Pencucian luka

dilakukan dari luar atau pinggir luka sampai ke dalam luka. Hal ini dilakukan

secara berulang sampai luka bersih. Kemudian dibersihka kembali dengan air

rebusan daun jambu biji dan dikeringkan dengan menggunakan kasa steril.

Teknik debridement yang dilakukan adalah mechanical

debridement, yaitu mengangkan jaringan mati (slough) dan biofilm dengan

menggunakan pinset anatomis dan kasa. Setelah itu luka dibersikan kambali

dengan menggunakan air rebusan daun jambu biji dan dikeringkan dengan

kasa steril.

Page 20: CASE STUDY fix.docx

Balutan yang digunakan adalah dressing primer menggunakan

metcovacin gold dan cutimed sorbatic. Dressing sekunder mengunakan kasa

steril dan elastis verban.

Perawatan luka tanggal 15 Mei 2015, luka berada pada stage 1

yaitu dasar luka sampai pada tahap epitelisasi. Cairan tidak ada dan luka

tampak lembab.

Luka tampak memiliki goa dengan kedalaman 2 cm dengan

presentasi epitel 100%. Adapun tindakan yang dilakukan yaitu pencucian luka

dilakukan dengan menyiramkan cairan rebusan daun jambu biji. Kemudian

dibersihkan dengan sabun antiseptic yang mengandung chorhrxidone dengan

kasa yang telah dibsahi dengan rebusan daun jambu biji. Pencucian luka

dilakukan dari luar atau pinggir luka sampai ke dalam luka. Hal ini dilakukan

secara berulang sampai luka bersih. Kemudian dibersihka kembali dengan air

rebusan daun jambu biji dan dikeringkan dengan menggunakan kasa steril.

Teknik debridement yang dilakukan adalah mechanical

debridement, yaitu mengangkan jaringan mati (slough) dan biofilm dengan

menggunakan pinset anatomis dan kasa. Setelah itu luka dibersikan kambali

dengan menggunakan air rebusan daun jambu biji dan dikeringkan dengan

kasa steril.

Balutan yang digunakan adalah dressing primer menggunakan

metcovacin gold dan cutimed sorbatic. Dressing sekunder mengunakan kasa

steril dan elastis verban.

Page 21: CASE STUDY fix.docx

H. Kesimpulan

Setelah dilakukan perawatan luka sebanyak 2 kali pada Ny. S pada

tanggal 05 Mei 2015 dan 15 Mei 2015, terdapat perubahan yang signifikan

pada perkemabngan luka. Hasil observasi menunjukkan luka pada kaki

Ny.S, luka 1 yang sebelumnya terdapat 70% granulasi dan 30% eptelisasi,

setelah perawatan berikutnya jaringan granulasi menjadi 15% dan

eptelisasi 15%. Tingkat eksudat masih sama yaitu serosangoneus, kulit

disekitar luka 1 berwarna gelap keabu-abuan dan kulit disekitar luka 2

berwarna merah jika ditekan.