Case Report
Pembimbing : dr. Toton Suryotono, Sp. PDOleh : Rahmi Nurfitriani Misilu
2
Tn. B, laki-laki berusia 35 tahun bertempat tinggal di Palalangon, datang ke IGD RSUD Cianjur dengan sesak
napas berat
Pasien sejak drop out kelas 2 SD tinggal di jakarta,
April 21, 2023
Identitas pasien
Kronologis penyakit
3 bulan SMRS •Sesak napas•Batuk •Keringat malam •Demam
1 bulan SMRS•Klinik dokter umum •Rontgen : TB Paru•OAT
2 minggu SMRS•Rawat inap di RSUD Cianjur (ruangan arben)
•PICT hasil : reaktif •Hepatitis drug induced•BTA (-) •Mendapat ciprof,etamb,strep
2 hari SMRS•Sesak napas berat•Batuk berdahak warna hijau campur darah
Semalam SMRS•Demam tinggi•Tidak bisa tidur karena sesak napas
•Mual muntah
April 21, 2023 4
Riwayat psikosos
ial
MerokokMinum alkohol
Obat-obat terlarangFree sexTatoo
5
Laki-laki dengan tinggi badan 143 cm dan berat badan 41 kg, terbaring lemas tampak sesak, dapat berbicara dengan
terbata-bata karena sesak tekanan darah 110/70 mmHg, freukuensi nadi 92 kali/menit, pernapasan 32 kali/menit,
suhu 37,7oC.
April 21, 2023
Status generalis
6
Kepala, mata, hidung, telinga, tenggorokan. Kepala : Bentuk normocephal, simetris, rambut hitam, tidak mudah dicabut. Mata : konjungtiva anemis tidak ada , sklera ikterik tidak ada , pupil isokor kanan dan kiri, refleks cahaya positif pada kedua mata. Hidung : tidak ada deviasi septum, pernapasan cuping hidung tidak ada, secret dan darah tidak ada. Telinga : Simetris kiri dan kanan, liang lapang, membran timpani intak, serumen tidak ada Tenggorokkan (mulut dan faring) : Mukosa bibir basah, lidah tidak kotor, faring dan tonsil tidak hiperemis
April 21, 2023
Pemeriksaan fisik
7
Leher : Pada inspeksi bentuk normal, pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening tidak ada, JVP tidak meningkat
Thoraks : Pada inspeksi bentuk dada kanan dan kiri sama, pergerakan nafas kanan dan kiri sama, iktus kordis tidak terlihat, palpasi fremitus taktil dan vokal kanan dan kiri sama, iktus kordis teraba di sela iga V garis midklavikula kiri, perkusi sonor pada kedua lapang paru, batas atas yaitu sela iga III garis sternalis kiri, batas kanan sela iga IV garis parasternalis kanan, batas kiri sela iga V garis midklavikula kiri, auskultasi pernafasan terdapat rales dan wheezing pada kedua lapang paru, bunyi jantung I-II reguler, murmur dan gallop tidak ada.
April 21, 2023
Pemeriksaan fisik
8
Abdomen : Pada inspeksi supel, perut tampak datar, dan tidak ada jaringan parut, palpasi terdapat nyeri tekan epigastrium. Hepar teraba 1 jari di bawah arc, perkusi seluruh lapang abdomen timpani, auskultasi bising usus normal
Ekstremitas : Bagian superior dan inferior akral hangat, sianosis dan edema tidak ada
April 21, 2023
Pemeriksaan fisik
9
Hematologi Rutin
Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 14,5 12 – 16 g/dl Hematokrit 44,4 37 – 47 %
Eritrosit 5,15 4.2 – 5.4 10^6/ul Leukosit 10,8 4.8 – 10.8 10^3/ul
Trombosit 452 150 – 450 10^3/ul MCV 86,3 80 – 84 fL MCH 28,2 27 – 31 pg
MCHC 32,6 33 – 37 % RDW-SD 47,1 37 – 54 fL
PDW 16,2 9 – 14 fL MPV 8,7 8 – 12 fL
April 21, 2023
Pemeriksaan laboratorium tanggal 8 September 2015
10
Diferential Hasil Nilai Rujukan Satuan
LYM % 7,8 26 – 36 %
MXD % 1,5 0 – 11 %
NEU % 89,2 40 – 70 %
EOS % 1,0 1 – 3 %
BAS % 0,5 < 1 %
Absolut
LYM # 0,83 1.00 – 1.43 10^3/ul
MXD # 0,16 0 – 12 10^3/ul
NEU # 9,59 1.8 – 7.6 10^3/ul
EOS # 0,11 0,02 – 0,50 10^3/ul
BAS # 0,06 0,00 – 0,10 10^3/ul
April 21, 2023
Pemeriksaan laboratorium tanggal 8 September 2015
11
Elektrolit Hasil Nilai Rujukan
Satuan
Natrium (Na)
134,9 135 - 148 mEq/L
Kalium (K)
4,05 3,50 - 5,30 mEq/L
Kalsium (Ca)
1,03 1,15 - 1,29 mEq/L
April 21, 2023
Pemeriksaan laboraturium tanggal 8 September 2015
Kimia klinik
Hasil Nilai Rujukan
Satuan
Glukosa rapid
sewaktu
124 <180 mg/dL
Fungsi hati Hasil Nilai Rujukan
Satuan
SGOTSGPT
3852
<40<42
U/l U/l
12
Dispnea Batuk berdahak Keringat malam Demam Mual dan muntah
April 21, 2023
Daftar masalah
April 21, 2023 13
Dispnea ec. TB Paru Gastropathy
Assasment
14
Dispnea e.c TB ParuO2 3 liter/menit IVFD RL 1000 cc/24 jamInj. Streptomicyn 750 mg i.mCiprofloxacin 2 x 500 Etambutol 2 x 500Paracetamol 3x1Nebu Combivent per 12 jamCek sputum BTA
Gastropathy Ranitidine 2x1
April 21, 2023
Planning
15
Diagnosis TB Paru ditegakkan berdsarkan gejala klinis (WHO) : Batuk produktif >2 mingguSesak napas Nyeri dada HemoptosisGejala penyerta : Nafsu makan berkurang Demam Berat badan menurun Keringat malam Lemah/lelah
April 21, 2023
Analisa kasus
April 21, 2023 16
TB Paru
anatomical site of
disease
bacteriological results
(including drug resistance)
history of previous
treatment
HIV status of the
patient.
Klasifikasi TB Paru Pernah berobat ke klinik dokter umum , pernah di rontgen thoraks dan positif TB Paru dan mendapatkan pengobatan OAT
sekitar 1 bulan yang lalu tapi hanya sekitar 10 hari kemudian putus obat selam 3-4 hari
sebelum masuk RS
Pasien masih
termasuk paasien
baru karena < 1 bulan
April 21, 2023 17
S O A P
Anamnesis:
Sesak napas (+) ,
batuk berdahak
(+), demam (+),
nyeri menelan
(+),sariwan
(+),mual(+)
muntah (-).
Minta status lama
KU/Kes: S.sedang/CM
TD: 100/60 mmHg
RR 28 x/menit
HR 98 x/menit
Suhu 38,5 ⁰C
Mata: KA-/-, SI-/-
Tenggorokan : mukosa bibir kering +,
faring dan lidah hiperemis dan
tampak bercak putih +
Thorax: Cor BJ1=2 reg
Pulmo VBS +/+, Rh+/+,Wh +/+
Abd: supel, NTE +
Ekstremitas: akral hangat, edema -/-
GDP : 69
SGOT : 54 SGPT: 58
Urine rutin: warna jingga,protein urin
: 25/+1, eritrosit :
10/+1,mikroskopis : eritrosit 0 - 2,
kristal : Ca Oksalat (+)
1. Dispnea e.c TB Paru
2. Kandidiasis oral
3. Gastropathy
- O2 3 lt/m
- IVFD D5% 1000cc/24 jam
- Inj. Streptomicyn 750 mg
i.m
- Ciprofloxacin 2 x 500 mg
- Etambutol 2 x 500 mg
- Nebu combivent per 12 jam
- Paracetamol 3 x 500
- Nystatin drop 4 x 2 tetes
- Ranitidine 2 x 1
Follow up tanggal 10 September 2015
April 21, 2023 18
S O A P
Anamnesis:
Sesak napas (+) ,nyeri
dada (+), batuk
berdahak (+), demam
(+), nyeri menelan
(+),sariwan
(+),mual(+) muntah
(-).
Status lama : perrnah
dilakukan VCT dengan hasil
B20 reaktif
KU/Kes: S.sedang/CM
TD: 100/70 mmHg
RR 28 x/menit
HR 82 x/menit
Suhu 37,5 ⁰C
Mata: KA-/-, SI-/-
Tenggorokan : mukosa bibir
kering +, faring dan lidah
hiperemis dan tampak bercak
putih +
Thorax: Cor BJ1=2 reg
Pulmo VBS +/+, Rh+/+, Wh
+/+
Abd: supel, NTE +
Ekstremitas: akral hangat,
sianosis -/-, edema -/-
1. Dispnea e.c TB
2. Kandidiasis oral
dengan B20
3. Hepatitis imbas
obat
4. Gastropathy
- O2 3 lt/m
- IVFD D5% 1000cc/24 jam
- Inj. Streptomicyn 750 mg i.m
- Ciprofloxacin 2 x 500 mg
- Etambutol 2 x 500 mg
- Nebu combivent per 12 jam
- Paracetamol 3 x 500
- Nystatin drop 4 x 2 tetes
- Curcuma 3 x 1
- Ranitidine 2 x 1
Follow up tanggal 11 September 2015
April 21, 2023 19
S O A P
Anamnesis:
Sesak napas
(+) , batuk
berdahak (+),
nyeri menelan
(+),sariwan
(+),nyeri
seluruh badan,
bintik - bintik
merah seluruh
badan dan
gatal,kadang
mual(+)
KU/Kes: S.sedang/CM
TD: 100/70 mmHg
RR 26 x/menit
HR 88 x/menit
Suhu 37,5 ⁰C
Kulit : bercak kemerahan seluruh
tubuh (+)
Mata: KA-/-, SI-/-
Tenggorokan : mukosa bibir
kering +, faring dan lidah
hiperemis dan tampak bercak
putih +
Thorax: Cor BJ1=2 reg
Pulmo VBS +/+, Rh+/+,
Wh -/-
Abd: supel, NTE +
Ekstremitas: akral hangat,
sianosis -/-, edema -/-
1. B20 reaktif
2. Dispnea e.c TB Paru
3. Kandidiasis oral dg
B20 reaktif
4. Hepatitis imbas
obat
5. Pruritus ec. ?
6. Gastropathy
- O2 3 lt/m
- IVFD D5% 1000cc/24
jam
- Inj. Streptomicyn 750
mg i.m
- Ciprofloxacin 2 x 500
mg
- Etambutol 2 x 500 mg
- Nebu combivent per 8
jam
- Paracetamol 3 x 500
- Nystatin drop 4 x 2
tetes
- Curcuma 3 x 1
- Inj. Daladryl 1 cc/I.M
- Ranitidine 2 x 1
Follow up tanggal 14 September 2015
April 21, 2023 20
S O A P
Anamnesis:
Sesak napas
(+) , batuk
berdahak (+),
demam kadang-
kadang, nyeri
menelan
(+),sulit makan
(+)bintik -
bintik
kemerahan
seluruh tubuh
(+),mual(+)
Jam 13.35
Darah keluar
dari hidung
berwarna
merah segar
(+)
KU/Kes: S.sedang/CM
TD: 110/70 mmHg
RR 26 x/menit
HR 88 x/menit
Suhu 37,7 ⁰C
Kulit : bintik-bintik kemerahan
dan gatal seluruh tubuh
Mata: KA-/-, SI-/-
Tenggorokan : mukosa bibir
kering +, faring dan lidah
hiperemis dan tampak bercak
putih +
Thorax: Cor BJ1=2 reg
Pulmo VBS +/+, Rh+/+,
Wh -/-
Abd: supel, NTE +
Ekstremitas: akral hangat,
sianosis -/-, edema -/-
1. Dispnea e.c TB
Paru
2. Kandidiasis oral
dgn B20
3. Hepatitis imbas
obat
4. Pruritus
5. Gastropathy
6. Epistaksis
- O2 3 lt/m
- IVFD D5% 1000cc/24 jam
- Levofloxacin 1 x 500
- Nebu combivent per 8 jam
- Paracetamol 3 x 500
- Nystatin drop 4 x 2 tetes
- Flukonazole 1 x 200
- Curcuma 3 x 1
- Inj. Daladryl 1 x 1
- Ranitidine 2 x 1
- Tampon adrenalin
- Inj. Vit. K 3 x 1
- Inj. Kalnex 3 x 1
Follow up tanggal 16 September 2015
April 21, 2023 21
S O A P
Anamnesis :
Sesak napas
batuk
berdahak (-) ,
bibir sudah
mulai kering
dan berdarah
(+) , keluar
darah dari
hidung (-)
KU/Kes:.sedang/CM
TD: 100/70 mmHg
RR 18 x/menit
HR 89 x/menit
Suhu 37,0 ⁰C
Kulit : bercak putih
(+) dan gatal
berkurang, kulit
terkelupas kering
Mata: KA-/-, SI-/-
Hidung : darah -/-
Tenggorokan :
mukosa bibir kering
+ darah +
Thorax: Cor BJ1=2
reg
Pulmo VBS +/+
Abd: supel, NTE -
Ekstremitas: akral
hangat, sianosis -/-,
edema -/-
1. Dispnea e.c TB Paru (perbaikan)
2. Kandidiasis oral dgn B20
(perbaikan)
3. Hepatitis imbas obat
4. Pruritus
5. Gastropathy (perbaikan)
6. Epistaksis (perbaikan)
- IVFD D10% 500cc/24 jam
- Levofloxacin 1 x 500
- Etambutol 2 x 500 (H1)
- Nystatin drop 4 x 2 tetes
- Flukonazole 1 x 200
- Curcuma 3 x 1
- Moisderm
- Salicyl
Follow up tanggal 23 September 2015
April 21, 2023 22
S O A P
Anamnesis : Sesak
napas batuk berdahak
(-) , bibir luka (+)
gatal diseluruh badan
berkurang
KU/Kes:.sedang/CM
TD: 100/60 mmHg
RR 18 x/menit
HR 82 x/menit
Suhu 37,0 ⁰C
Kulit: bercak putih (+)
gatal berkurang, kulit
terkelupas kering
Mata: KA-/-, SI-/-
Hidung : darah -/-
Tenggorokan : mukosa
bibir kering + darah +
Thorax: Cor BJ1=2 reg
Pulmo VBS +/+
Abd: supel, NTE -
Ekstremitas: akral
hangat, sianosis -/-,
edema -/-
1. B20 reaktif
2. Dispnea e.c TB Paru
(perbaikan)
3. Kandidiasis oral (perbaikan)
4. Hepatitis imbas obat
5. Pruritus
6. Gastropathy (perbaikan)
7. Epistaksis (perbaikan)
- IVFD D10% 500cc/24
jam
- Levofloxacin 1 x 500
- Etambutol 2 x 500 (H2)
- Streptomicyn 1 x 750
mg(H1)
- Nystatin drop 4 x 2 tetes
- Flukonazole 1 x 200
- Curcuma 3 x 1
- Moisderm
- Salicyl
Follow up tanggal 25 September 2015
April 21, 2023 23
S O A P
Anamnesis :
Sesak napas
batuk
berdahak (-) ,
bibir luka (+)
gatal
diseluruh
badan
berkurang
Pada saat malam
hari setelah
disuntikkan obat
pasien mengeluh
kaki terasa baal
dan gatal-gatal
serta demam
KU/Kes:.sedang/CM
TD: 110/60 mmHg
RR 18 x/menit
HR 84 x/menit
Suhu 37,0 ⁰C
Kulit: bercak putih (+) gatal
berkurang, kulit terkelupas kering
Mata: KA-/-, SI-/-
Hidung : darah -/-
Tenggorokan : mukosa bibir kering
+ darah +
Thorax: Cor BJ1=2 reg
Pulmo VBS +/+
Abd: supel, NTE -
Ekstremitas: akral hangat, sianosis
-/-, edema -/-
SGOT : 32
SGPT : 38
1. Dispnea e.c TB Paru
(perbaikan)
2. Kandidiasis oral
(perbaikan)
3. Hepatitis imbas obat
4. Pruritus
5. Gastropathy (perbaikan)
6. Epistaksis (perbaikan)
- IVFD D10% 500cc/24
jam
- Levofloxacin 1 x 500
- Etambutol 2 x 500 (H3)
- Streptomicyn 1 x 750
mg(H2)
- Nystatin drop 4 x 2 tetes
- Flukonazole 1 x 200
- Curcuma 3 x 1
- Moisderm
- Salicyl
Terima Kasih...