CASE REPORT
DIARE
DISUSUN OLEH :
Hanny Anggia Putri
1061050096
ILMU KEPANITERAAN ANAK
PERIODE 27 Juli – 3 Oktober 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2015
1
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI 2
Case report 3
Follow up 4
ISI
Pendahuluan 7
DIARE AKUT
Definisi 9Epidemiologi 10Etiologi 12Cara penularan dan faktor risiko 14Patogenesis 15Manifestasi klinis 16Diagnosis 21Penatalaksanaan 24Komplikasi 29Pencegahan 31Prognosis 32
DAFTAR PUSTAKA 43
2
CASE REPORT
DIARE
Laporn kasus.
Pasien bernama An.E dengan tanggal lahir jakarta 31 juli 2009, berjenis kelamin laki-laki, beralamat di jalan kramat, agama Kristen Protestan. Masuk RS pada tanggal 31 juli 2015.
Riwayat Perjalanan penyakit
Pasien datang diantar oleh orang tuanya dengan keluhan mencret sejak 4 hari yang lalu. Konsistensi cair, berwarna kuning lama-kelamaan berwarna coklat, tidak berdarah, berwarna coklat, tidak berdarah, tidak berlndir, berbau busuk volume 1/3 gelas aqua. Pasien juga badan menjadi lemes, nafsu makan berkurang, rasa haus tidak ada, badan menjadi lemes, tidak ada keluhan lain. Pasien sudah diberikkan obat anti angina dan impepsa oleh ibu psien tetpi keluhn tidak membaik.tidak ada anggota keluarga yang mempunya riwayat sebelum ini sebelunya.
Saat pasien diperiksa didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,keadaran apatis, tekanan darah 90/70 mmHg. Nadi 120x/menit, suhu 37 derajat celciusfrekuensi pernafasan 21x/menit. Berat badan pasien 14 kg. Tinggi badan 102 cm. Pemeriksaan kepala normocephali dengan lingkar kepala 50cm, pemeriksaan mata cekung +/+. THT dalam batas normal, KGB aba membesar di bagian aksila, retroaurikular, dan inguinal. Thoraks dalam batas normal, dalam pemeriksaan abdomen didapatkan turgor kulit menurun, pada ekstremitas didapatkan akral hangat, CRT<2”, normo tonus. Pada pemeriksaan anus dalam batas normal,pada genitalia OUE d tengah, tidak ada bengkak, tidak ada hipospadia. Refleks fisiologis dalam batas normal, redleks patologis tidak ditemukan.
Hasil lab darah perifer lengkap tanggal 31 juli 2015, yaitu LED 4mm/jam, Hb 13,8 g/dl, leukosit 18500 u/L, eritrosit 5270000 u/L , hematokrit 39%, retikulosit 7 permil, basophil 0%, eosinofil 0%, neurofil batang 0%, neutrofil segmen 87%, limfosit 9%, monosit 4%, trombosit 4010000/uL, MCV 74 fl, MCH 28,2 pg, MCHC 35,2 g/dl.
Hasil pmeriksaan feses lengkap tanggal 31 juli 2015, yaitu warna coklat, konsistensi cair, lendir negatif, darah negatif, amuba tidak ditemukan, kista tidak ditemukan, leukosit -/LPB, eritrosit -/LPB, cacing negatif, telur cacing negatif, amilum negatif, lemak negatif, kristal asam lemak negatif, sisa sayuran negatif, serabut otot negatif.
3
FOLLOW UP
Hari pertama
Tanggal : 1 Agustus 2015
Nama : An.Evan
Bangsal : F10
Follow up
S : BAB cair, muntah, gak mau makan.
O :
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : komposmentis
Nadi : 96x/menit
Frekuensi nafas : 24x/menit
Kepala : normocephali (dalam bentuk normal)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)
KGB : tidak teraba membesar
Thorax : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Integumen : turgor kulit menurun.
Ektremitas : edema (-), akral hangat (+), CRT <2”.
A: Diare akut dehidrasi ringan sedang
P: ondancentron 3x1
Ottopan 4x5
Zinckid 2x5cc
Probiokid 1x1 sacch
4
Hari kedua
Tanggal : 2 agustus 2015
Nama : An.Evan
Bangsal : F10
Follow up
S : BAB cair, gag mau makan.
O :
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : komposmentis
Nadi : 96x/menit
Frekuensi nafas : 24x/menit
Kepala : normocephali (dalam bentuk normal)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)
KGB : tidak teraba membesar
Thorax : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Integumen : turgor kulit menurun.
Ektremitas : edema (-), akral hangat (+), CRT <2”.
A: Diare akut dehidrasi ringan sedang
P: Ottopan 4x5
Zinckid 2x5cc
Probiokid 1x1 sacch
5
Hari ketiga
Tanggal : 3 agustus 2015
Nama : An.Evan
Bangsal : F10
Follow up
S : BAB cair
O :
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : komposmentis
Nadi : 96x/menit
Frekuensi nafas : 24x/menit
Kepala : normocephali (dalam bentuk normal)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)
KGB : tidak teraba membesar
Thorax : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Integumen : turgor kulit cukup
Ektremitas : edema (-), akral hangat (+), CRT <2”.
A: Diare akut dehidrasi ringan sedang
P: Ottopan 4x5
Zinckid 2x5cc
Probiokid 1x1 sacch
6
Hari keempat
Tanggal : 4 agustus 2015
Nama : An.Evan
Bangsal : F10
Follow up
S : BAB cair
O :
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : komposmentis
Nadi : 96x/menit
Frekuensi nafas : 24x/menit
Kepala : normocephali (dalam bentuk normal)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)
KGB : tidak teraba membesar
Thorax : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Integumen : turgor kuit cukup
Ektremitas : edema (-), akral hangat (+), CRT <2”.
A: Diare akut dehidrasi ringan sedang
P: Ottopan 4x5
Zinckid 2x5cc
Probiokid 1x1 sacch
7
PENDAHULUAN
Diare masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak di negara
berkembang. Terdapat banyak penyebab diare pada anak. Pada sebagian besar kasus
penyebabnya adalah infeksi akut intestinum yang disebabkan oleh virus, bakteri atau parasit
akan tetapi berbagai penyakit lain juga dapat menyebabkan diare. Diare karena virus
umumnya bersifat self-limitting, sehingga aspek terpenting yang harus diperhatikan adalah
mencegah terjadinya dehidrasi yang menjadi penyebab utama kematian dan menjamin
asupan nutrisi untuk mencegah gangguan pertumbuhan akibat diare. Diare menyebabkan
hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai dengan asidosis metabolik
karena kehilangan basa.
Di Indonesia, penyakit diare menjadi beban ekonomi yang tinggi di sektor kesehatan
karena rata-rata sekitar 30 % dari jumlah tempat tidur yang ada di rumah sakit ditempati
oleh bayi dan anak dengan diare. Selain itu juga di pelayanan kesehatan primer, diare masih
menempati urutan kedua dalam urutan 10 penyakit terbanyak di populasi.
Diarae juga erat hubungannya dengan kejadian kurang gizi. Setiap episode diare
menyebabkan kekurangan gizi oleh karana adanya anoreksia dan berkurangnya kemampuan
menyerap sari makanan, sehingga apabila episodenya berkepanjangan akan berdampak
terhadap pertumbuhan dan kesehatan anak.
Secara klinis, menurut etiologinya, diare dapat dibagikan menjadi diare cair dan
diare berdarah. Apabila ditinjau dari lamanya diare, dibagi menjadi diare akut dan diare
persisten. Pada sebagian besar kasus penyebanya adalah infeksi akut intestinum yang
disebabkan oleh virus, bakteri atau parasit, akan tetapi berbagai penyakit lain juga dapat
menyebabkan diare akut, termasuk sindroma malabsorbsi. Dengan diketahuinya penyebab
diare terbesar pada anak terutama balita adalah dari infeksi virus (Rotavirus) yang bersifat
self-limitting disease, maka aspek terpenting yang perlu dipehatikan adalah mencegah
terjadinya dehidrasi yang menjadi penyebab utama kematian dan menjamin asupan nutrisi
yang adekuat untuk mencegah ganguan pertumbuhan akibat diare. Dalam makalah ini akan
dijelaskan dengan lebih rinci mengenai diare berdasarkan lamanya diare yaitu diare akut
dan diare persisten.
8
PERBAHASAN
BAB I:DIARE AKUT
I.1 Definisi
Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari,
disertai perubahan konsistensi tinja menjadi lembek atau cair yang berlangsung kurang dari
14 hari.
Pada bayi 0-2 bulan yang minum ASI sering frekuensi buang air besar lebih dari 3-4
kali perhari dengan tinja yang lunak, sering berbiji-biji dan berbau asam. Keadaan ini tidak
dapat disebut diare, tetapi masih bersifat fisiologis atau normal. Selama berat badan bayi
meningkat normal, hal tersebut tidak tergolong diare , tetapi merupakan intoleransi laktosa
sementara akibat belum sempurnanya perkembangan saluran cerna.1,2,3
Untuk bayi yang minum ASI secara eksklusif definisi diare yang praktis adalah
meningkatnya frekuensi buang air besar atau konsistesinya menjadi cair yang menurut
ibunya abnormal atau tidak seperti biasanya. Kadang-kadang pada seorang anak buang air
besar kurang dari 3 kali perhari, tetapi konsistesinya cair, keadaaan ini sudah dapat disebut
diare.1
Disentri adalah episode diare akut yang pada tinjanya ditemukan darah terlihat
secara kasat mata. Darah yang hanya terlihat secara mikroskopis atau tinja berwarna hitam
yang menandakan adanya darah pada saluran cerna atas, bukan merupakan diare berdarah.
Diare berdarah sering juga disebut sebagai sindrom disentri. Sindrom disentri terdiri dari
kumpulan gejala, diare dengan darah dan lender dalam feses dan adanya tenesmus.2,4
9
Gambar 1: Bristol chart yang dapat menggambarkan konsistensi tinja
I.2 Epidemiologi
Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang
termasuk di Indonesia, dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan
tertinggi pada anak, terutama usia dibawah 5 tahun.1,2 Penyakit diare merupakan salah satu
penyakit yang berbasis lingkungan, dua faktor yang sangat dominan adalah sarana air
bersih dan pembuangan tinja. Kedua faktor ini akan berinteraksi bersama perilaku manusia,
apabila faktor lingkungan yang tidak sehat karena tercemar bakteri atau virus serta
berakumulasi dengan perilaku manusia yang tidak sehat pula, maka dapat menimbulkan
kejadian penyakit diare (Depkes RI, 2005).Perkiraan konservatif menempatkan angka
kematian global dari penyakit diare sekitar 2 juta kematian pertahun, merupakan peringkat
ketiga diantara semua penyebab kematian penyakit menular di seluruh dunia.2-5
Hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga ( SKRT) tahun 2004, menunjukkan angka
kematian akibat diare adalah 23 per 100 ribu penduduk dan pada balita adalah 75 per 100
ribu balita (Depkes RI, 2005). Menurut Depkes RI (2006), angka kejadian diare nasional pada
tahun 2006 sebesar 423 per seribu penduduk pada semua umur dan 16 provinsi mengalami
Kejadian Luar Biasa (KLB) diare dengan Case Fatality Rate (CFR) sebesar 2,52. Menurut
Depkes RI (2009), angka case fatality rate (CFR) penderita diare pada tahun 2009 adalah
1,74% di mana angkanya menurun dari tahun 2008 sebesar 2,48%. Tetapi. Penyakit diare
juga merupakan 10 penyakit terbanyak pada pasien rawat inap di Rumah sakit.
Angka kejadian diare pada anak di dunia mencapai 1 miliar kasus tiap tahun, dengan
korban meninggal sekitar 4 juta jiwa. Angka kematian balita di negara berkembang akibat
diare ini sekitar 2,8 juta setiap tahun (DepKes RI, 2011). Data statistik menunjukkan bahwa
setiap tahun diare menyerang 45 juta penduduk Indonesia, duapertiganya adalah balita
dengan korban meninggal sekitar 500, 000 jiwa (DepKes RI, 2011).1-3
Angka kejadian diare di Indonesia diperkirakan sebesar 40-50% penduduk pertahun,
dimana 70-80% diantaranya terjadi pada usia balita, dengan episode diare satu atau dua kali
setiap tahun dan merupakan salah satu penyebab kematian kedua terbesar pada balita yaitu
sekitar 162 ribu balita meninggal setiap tahun (Riskesdas, 2007). Sedangkan data dari profil
kesehatan Indonesia tahun 2008, dilaporkan tejadinya KLB diare di 15 provensi dengan
jumlah penderita sebanyak 8.443 kasus diare dengan jumlah kematian sebanyak 209 orang
10
meninggal, dan Case Fatality Rate (CFR) 2,48% (Depkes RI, 2008).
Kejadian diare di Provinsi Jawa Tengah sendiri mengalami peningkatan dari tahun ke
tahun. Pada tahun 2008 tercatat sebesar 47.8% cakupan penemuan diare (Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Tengah, 2008). Data selama empat tahun terakhir menunjukkan bahwa
cakupan penemuan diare masih sangat jauh di bawah target yang diharapkan yaitu sebesar
80%, sedangkan jumlah kasus diare pada balita sendiri setiap tahunnya rata-rata di atas
40%. Hal ini menunjukkan bahwa kasus diare pada balita masih tetap tinggi dibandingkan
golongan umur lainnya (Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah, 2008).
Selain itu didapatkan 17% kematian anak di dunia disebabkan oleh diare sedangkan
di Indonesia hasil Riskesdas 2007 diperoleh bahwa diare masih merupakan penyebab
kematian bayi yang terbanyak yaitu 42% dibanding pneumonia 24%, untuk golongan 1-4
tahun penyebab kematian karena diare 25,2% dibanding pneumonia 15,5%.1 Dari daftar
urutan penyebab kunjungan Puskesmas/Balai pengobatan, hampIr selalu termasuk dalam
kelompok 3 penyebab utama ke puskesmas. Angka kesakitannya adalah sekitar 200-400
kejadian diare diantara 1000 penduduk setiap tahunnya. Dengan demikian di Indonesia
diperkirakan ditemukan penderita diare sekitar 60 juta kejadian setiap tahunya, sebagian
besar (70-80%) dari penderita ini adalah anak dibawah umur 5 tahun (+ 40 juta kematian).
Kelompok ini setiap tahunnya mengalami lebih dari satu kali kejadian diare. Sebagian dari
penderita (1-2%) akan jatuh dalam dehidrasi dan kalau tidak segera ditolong 50-60%
diantaranya dapat meninggal.3,4,6
Secara klinis, menurut etiologinya, diare dapat dibagikan menjadi diare cair dan
diare berdarah. Apabila ditinjau dari lamanya diare, dibagi menjadi diare akut dan diare
persisten. Pada sebagian besar kasus penyebanya adalah infeksi akut intestinum yang
disebabkan oleh virus, bakteri atau parasit, akan tetapi berbagai penyakit lain juga dapat
menyebabkan diare akut, termasuk sindroma malabsorbsi. Dengan diketahuinya penyebab
diare terbesar pada anak terutama balita adalah dari infeksi virus (Rotavirus) yang bersifat
self-limitting disease, maka aspek terpenting yang perlu dipehatikan adalah mencegah
terjadinya dehidrasi yang menjadi penyebab utama kematian dan menjamin asupan nutrisi
yang adekuat untuk mencegah ganguan pertumbuhan akibat diare. Dalam makalah ini akan
dijelaskan dengan lebih rinci mengenai diare berdasarkan lamanya diare yaitu diare akut
dan diare persisten.
11
I.3 Etiologi
Pada saat ini, dengan kemajuan dibidang teknik laboratorium telah dapat
diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare
pada anak dan bayi. Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah golongan
virus, bakteri dan parasit. dua tipe dasar dari diare akut oleh karena infeksi adalah non-
inflamatory dan inflammatory.1
Enteropatogen menimbulkan non-inflamatory diare melalui produksi enterotoksin
oleh bakteri, destruksi sel permukaan villi oleh virus, perlekatan oleh parasit, perlekatan
dan/ atau translokasi dari bakteri. Sebaliknya inflammatory diare biasanya disebabkan oleh
bakteri yang menginvasi usus secara langsung atau memproduksi sitotoksin.3,4,7
Tabel 1: Penyebab diare akut yang dapat menyebabkan diare pada manusia
GOLONGAN BAKTERI GOLONGAN VIRUS GOLONGAN PARASIT
Aeromonas Astrovirus Balantidiom coli
Bacillus cereus Calcivirus (Norovirus, Sapovirus) Blastocystis homonis
Canpilobacter jejuni Enteric adenovirus Crytosporidium parvum
Clostridium perfringens Corona virus Entamoeba histolytica
Clostridium defficile Rotavirus Giardia lamblia
Eschercia coli Norwalk virus Isospora belli
Plesiomonas shigeloides Herpes simplek virus Strongyloides stercoralis
Salmonella Cytomegalovirus Trichuris trichiura
Shigella
Staphylococcus aureus
Vibrio cholera
Vibrio parahaemolyticus
Yersinia enterocolitica
Telah banyak diketahui bahwa penyebab utama diare pada anak adalah Rotavirus.
Rotavirus diperkirakan sebagai penyebab diare akut pada 20-80% anak di dunia.# Juga
merupakan penyebab kematian pada 440,000 anak dengan diare per tahunnya di seluruh
dunia.# Penelitian yang dilakukan di 6 rumah sakit di Indonesia menunjukkan bahwa sekitar
55% kasus diare akut pada balita disebabkan oleh Rotavirus. Baik di negara maju dan negara
berkembang Rotavirus masih merupakan penyebab tertinggi diare pada balita di Amerika
12
Serikat didapatkan sekitar 2,7 juta anak di bawah usia 5 tahun menderita diare yang
disebabkan oleh Rotavirus setiap tahunnya. Sedangkan di negara berkembang, 20% sampai
70% pasien rawat inap dan 800,000 dari 3 juta kematian karena diare tiap tahunnya
disebabkan karena Rotavirus. Dari data tersebut dapat disimpulkan bahwa infeksi Rotavirus
tidak banyak dipengaruhi oleh status higienitas.4,6
Tabel 2: Frekuensi Enteropatogen penyebab diare pada anka usia <5 tahun
Sekitar 10% episode diare akut pada anak kurang dari 5 tahun, disertai darah pada
tinjanya, yang menyebabkan 15-25% kematian akibat diare pada kelompok umur ini.
Dibandingkan dengan diare akut, diare akut berdarah biasanya lebih lama sembuh dan
berhubungan dengan komplikasi yang lebih banyak diantaranya dapat mempengaruhi
pertumbuhan anak dan memiliki resiko kematian yang lebih tinggi. Diare akut berdarah
pada anak yang lebih kecil biasanya merupakan petanda masuknya bekteri invasif yang
serius pada usus besar.2,5,6
Di Indonesia, penyebab utama diare akut berdarah adalah Shigella, Salmonella,
Campylobacter jejuni, E. Coli dan Entamoeba hystolitica. Disentri berat umumnya
disebabkan oleh Shigella dysentri, shigella flexneri, Salmonella dan Enteroinvasive E. Coli
(EIEC).
13
Tabel 3: Enteropatogen pathogen penyebab diare yang tersering berdasarkan umur
I.4 Cara penularan dan faktor resiko
Cara penularan diare pada umumnya fekal-oral yaitu melalui makanan atau
minuman yang tercemar oleh enteropatogen atau kontak langsung tangan dengan
penderita atau barang barang tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat
(4F ; finger,flies, fluid,field).1-5
Faktor resiko yang dapat meningkatkan penularan enteropatogen antara lain: tidak
memberikan ASI secara penuh untuk 4-6 bulan pertama kehidupan bayi, tidak menyediakan
air bersih, pencemaran air oleh tinja, kurangnya sarana kebersihan, kebersihan lingkungan
dan pribadi yang buruk, imunodefisiensi, berkurangnya keasaman lambung, menurunnya
motilitas usus, menderita campak dalam 4 minggu terakhir dan faktor genetik.
Faktor umur
Sebagian besar episode diare terjadi dalam 2 tahun pertama kehidupan. Insiden
tertinggi terjadi pada kelompok umur 6-11 bulan pada saat diberikan makanan pendamping
ASI. Pola ini menggambarkan kombinasi efek penurunan kadar antibodi ibu, kurangnya
kekebalan aktif bayi, pengenalan makanan yang mungkin terkontaminasi bakteri tinja dan
kontak langsung dengan tinja manusia atau binatang pada saat bayi mulai merangkak.
Kebanyakan enteropatogen merangsang paling tidak sebagian kekebalan melawan infeksi
atau penyakit yang berulang, yang membantu menjelaskan menurunnya insiden penyakit
pada anak yang lebih besar dan pada orang dewasa.7
Infeksi asimtomatik
Sebagian besar infeksi usus bersifat asimtomatik dan proporsi asimtomatik ini
meningkat setelah umur 2 tahun dikarenakan pembentukan imunitas aktif. Pada infeksi
asmitomatik yang mungkin berlangsung beberapa hari atau minggu, tinja penderita
mengandung virus atau bakteri atau kista protozoa yang infeksius. Orang dengan infeksi
14
asimtomatik berperan penting dalam penyebaran banyak enteropatogen terutama bila
mereka tidak menyedari adanya infeksi, tidak menjaga kebersihan dan berpindah pindah.
Faktor musim
Variasi pola musiman diare dapat terjadi menurut letak geografis. Di daerah
subtropik, diare karena bakteri lebih sering terjadi pada musim panas sedangkan diare
karena virus puncaknya terjadi pada musim dingin. Di daerah tropik(termasuk Indonesia),
diare yang disebabkan oleh rotavirus dapat terjadi sepanjang tahun dengan peningkatan
sepanjang musim kemarau sedangkan diare karena bakteri cenderung meniingkat pada
musim hujan.
Epidemi dan pandemi
Vibrio cholerae 0.1 dan Shigella dysentriae 1 dapat menyebabkan epidemi dan
pandemi yang mengakibatkan tingginya angka kesakitan dan kematian pada semua
golongan usia. Sejak tahun 1961, kolera yang disebabkan oleh V. Cholera 0,1 biotipe Eltor
telah menyebar ke negara-negara di Afrika, Amerika Latin, Asia, Timur Tengah dan di
beberapa daerah di Amerika Utara dan Eropa.5-8 Dalam kurun waktu yang sama, Shigella
dysentri tipe 1 menjadi penyebab wabah yang besar di Amerika Tengah dan terakhir di
Afrika Tengah dan Asia Selatan. Pada akhir 1992, dikenal strain baru Vibrio cholera 0139
yang menyebabkan epidemi di Asia dan lebih dari 11 negara mengalami wabah.
I.5 Patogenesis
Virus secara selektif menginfeksi dan menghancurkan sel-sel ujung-ujung villus pada
usus halus. Virus akan menginfeksi lapisan epithelium di usus halus dan menyerang villus di
usus halus. Hal ini menyebabkan fungsi absorbsi usus halus terganggu. Sel sel epitel usus
halus yang diganti oleh enterosit yang baru, berbentuk kuboid yang belum matang sehingga
fungsinya belum baik. Villus mengalami atrofi dan tidak dapat mengabsorbsi cairan dan
makanan dengan baik. Selanjutnya cairan dan makanan yang tidak terserap /tercerna akan
meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan terjadi hiperperistaltik usus sehingga cairan
beserta makanan yang tidak terserap terdorong keluar usus melalui anus, menimbulkan
diare osmotik dari penyerapan air dan nutrien yang tidak sempurna.2,6,8
Pada usus halus,enterosit villus sebelah atas adalah sel-sel yang terdiferensiasi, yang
mempunyai fungsi pencernaan seperti hidrolisis disakharida dan fungsi penyerapan seperti
transport air dan elektrolit melalui pengangkut bersama(kotransporter) glukosa dan asam
15
amino. Enterosit kripta merupakan sel yang tidak terdiferensiasi, yang tidak mempunyai
enzim hidrofilik tepi bersilia dan merupakan pensekresi (skretor) air dan elektrolit. Dengan
demikian infeksi virus selektif sel sel ujung villus usus menyebabkan
(1) Ketidakseimbangan rasio penyerapan cairan usus terhadap sekresi
(2) Malabsorbsi karbohidrat kompleks, terutama laktosa.
Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan
dengan pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus cAMP, cGMP dan Ca dependen.
Patogenesis terjadinya diare oleh Salmonella, Shigella, E.coli agak berbeda dengan
patogenesis diare oleh virus, tetapi prinsipnya hampir sama. Bedanya bakteri ini dapat
menembus (invasi) sel mukosa usus halus sehingga dapat menyebabkan reaksi sistemik.
Toksin shigella juga dapat masuk ke dalam serabut saraf otak sehingga menimbulkan kejang.
Diare oleh kedua bakteri ini dapat menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut
disentri.1,3,4
Mekanisme diare
Secara umum diare disebabkan 2 hal yaitu gangguan pada proses absorbsi atau
sekresi.
Terdapat beberapa pembagian diare:
1. Pembagian diare menurut etiologi
2. Pembagian diare menurut mekanismenya yaitu gangguan
a) Absorbsi
b) Gangguan sekresi
3. Pembagian diare menurut lamanya diare
a) Diare akut yang berlangsung kurang dari 14 hari
b) Diare kronik yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi non infeksi
c) Diare persisten yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi infeksi.
Menurut mekanisme terjadinya diare, maka diare dapat dibagi menjadi 3 bagian besar yaitu:
1. Diare sekretorik
2. Diare invasif/dysentriform diarrhae
3. Diare osmotik
4. Diare inflamasi
Diare Sekretorik
16
Diare sekretorik adalah diare yang terjadi akibat aktifnya enzim adenil siklase. Enzim
ini selanjutnya akan mengubah ATP menjadi cAMP. Akumulasi cAMP intrasel akan
menyebabkan sekresi aktif ion klorida, yang akan diikuti secara positif oleh air, natrium,
kalium dan bikarbonat ke dalam lumen usus sehingga terjadi diare dan muntah-muntah
sehingga penderita cepat jatuh ke dalam keadaan dehidrasi
Pada anak, diare sekretorik ini sering disebabkan oleh toksin yang dihasilkan oleh
mikroorganisme Vibrio, ETEC, Shigella, Clostridium, Salmonella, Campylobacter. Toksin yang
dihasilkannya tersebut akan merangsang enzim adenil siklase, selanjutnya enzim tersebut
akan mengubah ATP menjadi cAMP. Diare sekretorik pada anak paling sering disebabkan
oleh kolera.
Gejala dari diare sekretorik ini adalah 1) diare yang cair dan bila disebabkan oleh
vibrio biasanya hebat dan berbau amis, 2) muntah-muntah, 3) tidak disertai dengan panas
badan, dan 4) penderita biasanya cepat jatuh ke dalam keadaan dehidrasi.
Diare Invasif
Diare invasif adalah diare yang terjadi akibat invasi mikroorganisme dalam mukosa
usus sehingga menimbulkan kerusakan pada mukosa usus. Diare invasif ini disebabkan oleh
Rotavirus, bakteri (Shigella, Salmonella, Campylobacter, EIEC, Yersinia), parasit (amoeba).
Diare invasif yang disebabkan oleh bakteri dan amoeba menyebabkan tinja berlendir dan
sering disebut sebgai dysentriform diarrhea.
Di dalam usus pada shigella, setelah kuman melewati barier asam lambung, kuman
masuk ke dalam usus halus dan berkembang biak sambil mengeluarkan enterotoksin. Toksin
ini akan merangsang enzim adenil siklase untuk mengubah ATP menjadi cAMP sehingga
terjadi diare sekretorik. Selanjutnya kuman ini dengan bantuan peristaltik usus sampai di
usus besar/kolon. Di kolon, kuman ini bisa keluar bersama tinja atau melakukan invasi ke
dalam mukosa kolon sehingga terjadi kerusakan mukosa berupa mikro-mikro ulkus yang
disertai dengan serbukan sel-sel radang PMN dan menimbulkan gejala tinja berlendir dan
berdarah.7,8
Gejala dysentriform diarrhea adalah 1) tinja berlendir dan berdarah biasanya b.a.b
sering tapi sedikit-sedikit dengan peningkatan panas badan, tenesmus ani, nyeri abdomen,
dan kadang-kadang prolapsus ani, 2) bila disebabkan oleh amoeba, seringkali menjadi kronis
dan meninggalkan jaringan parut pada kolon/rektum, disebut amoeboma.
17
Mekanisme diare oleh rotavirus berbeda dengan bakteri yang invasif dimana diare
oleh rotavirus tidak berdarah. Setelah rotavirus masuk ke dalam traktus digestivus bersama
makanan/minuman tentunya harus mengatasi barier asam lambung, kemudian berkembang
biak dan masuk ke dalam bagian apikal vili usus halus. Kemudian sel-sel bagian apikal
tersebut akan diganti dengan sel dari bagian kripta yang belum matang/imatur berbentuk
kuboid atau gepeng. Karna imatur, sel-sel ini tidak dapat berfungsi untuk menyerap air dan
makanan sehingga terjadi gangguan absorpsi dan terjadi diare. Kemudian vili usus
memendek dan kemampuan absorpsi akan bertambah terganggu lagi dan diare akan
bertambah hebat. Selain itu sel-sel yang imatur tersebut tidak dapat menghasilkan enzim
disakaridase. Bila daerah usus halus yang terkena cukup luas, maka akan terjadi defisiensi
enzim disakaridase tersebut sehingga akan terjadilah diare osmotik.
Gejala diare yang disebabkan oleh rotavirus adalah 1) paling sering pada anak usia
dibawah 2 tahun dengan tinja cair, 2) seringkali disertai dengan peningkatan panas badan
dan batuk pilek, 3) muntah.
Diare Osmotik
Diare osmotik adalah diare yang disebabkan karena tingginya tekanan osmotik pada
lumen usus sehingga akan menarik cairan dari intra sel ke dalam lumen usus, sehingga
terjadi diare berupa watery diarrhea. Paling sering terjadinya diare osmotik ini disebabkan
oleh malabsorpsi karbohidrat.
Monosakarida biasanya diabsorpsi baik oleh usus secara pasif maupun transpor aktif
dengan ion natrium. Sedangkan disakarida harus dihidrolisa dahulu menjadi monosakarida
oleh enzim disakaridase yang dihasilkan oleh sel mukosa. Bila terjadi defisiensi enzim ini
maka disakarida tersebut tidak dapat diabsorpsi sehingga menimbulkan osmotic load dan
terjadi diare.
Disakarida atau karbohidrat yang tidak dapat diabsorpsi tersebut akan
difermentasikan di flora usus sehingga akan terjadi asam laktat dan gas hidrogen. Adanya
gas ini terlihat pada perut penderita yang kembung (abdominal distention), pH tinja asam,
dan pada pemeriksaan dengan clinitest terlihat positif. Perlu diingat bahwa enzim amilase
pada bayi, baru akan terbentuk sempurna setelah bayi berusia 3-4 bulan. Oleh sebab itu
pemberian makanan tambahan yang mengandung karbohidrat kompleks tidak diberikan
sebelum usia 4 bulan, karena dapat menimbulkan diare osmotik.3,4,7
18
Gejala dari diare osmotik adalah 1) tinja cair/watery diarrhae akan tetapi biasanya
tidak seprogresif diare sekretorik, 2) tidak disertai dengan tanda klinis umum seperti panas,
3) pantat anak sering terlihat merah karena tinja yang asam, 4) distensi abdomen, 5) pH
tinja asam dan klinitest positif. Bentuk yang paling sering dari diare osmotik ini adalah
intoleransi laktosa akibat defisiensi enzim laktase yang dapat terjadi karena adanya
kerusakan mukosa usus. Dilaporkan kurang lebih sekitar 25-30% dari diare oleh rotavirus
terjadi intoleransi laktosa.
Diare inflamasi
Proses inflamasi di usus halus dan kolon menyebabkan diare pada beberapa
keadaan. Akibat kehilangan sel epitel dan kerusakan tight-junction, tekanan hidrostatik
dalam pembuluh darah dan limphatic menyebabkan air, elektrolit, mukus, protein dan
seringkali sel darah merah dan sel darah putih menumpuk dalam lumen. Biasanya diare
akibat inflamasi ini berhubungan dengan tipe diare lain seperti diae osmotik dan sekretorik.
Bakteri enteral patogen akan mempengaruhi struktur dan fungsi tight-junction,
menginduksi sekresi cairan dan elektrolit, dan akan mengaktifkan kaskade inflamasi. Efek
infeksi bakterial pada tight-junction akan mempengaruhi susunan anatomis dan fungsi
absorpsi cytoskeleton dan perubahan susunan protein. Penelitian oleh Berkess J dkk 2003
menunjukkan bahwa peranan bakteri enteral patogen pada diare terletak pada perubahan
barrier tight junction oleh toksin atau produk kuman. Pengaruh itu bisa menyebabkan
hipersekresi klorida yang akan diikuti natrium dan air.1,2
Tabel 4: Karakteristik tinja dan menentukan asalnya
Karakteristik Tinja Usus Kecil Usus Besar
Tampilan Watery Mukoid dan/atau berdarah
Volume Banyak Sedikit
Frekuensi Meningkat Meningkat
Darah Kemungkinan positif tetapi tidak pernah darah segar
Kemungkinan darah segar
pH Kemungkinan <5,5 >5,5
19
Substansi pereduksi
Kemungkinan positif Negatif
WBC < 5 / LPK Kemungkinan > 10 /LPK
Serum WBC Normal Kemungkinan leukositosis (bandemia)
Organisme Virus (Rotavirus, Adenovirus, Calicivirus, Astrovirs, Norwalk virus)
Bakteri invasif (E.coli, Shigella sp., Salmonella sp., Campylobacter sp, Yersinia sp., Aeromonas sp, Plesiomonas sp)
Toksin bakteri (E.coli, C. perfringens, Vibrio spesies)
Toksin bakteri (Clostridium difficile
Parasit (Giardia sp., Cryptosporodium) Parasit (Entamoeba histolytica)
I.6 Manifestasi klinis
Infeksi usus menimbulkan gejala dan tanda gastrointestinal serta gejala lainnya bila
terjadi komplikasi ektra-intestinal termasuk manifestasi neurologik. Gejala gastrointestinal
bisa berupa diare, kram perut dan muntah. Sedangkan manifestasi sistemik tergantung pada
penyebabnya.
Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion
natrium, klorida dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah
dan kehilangan air juga meningkat bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi,
asidosis metabolik dan hipokalemia. Dehidrasi merupakan keadaan paling berbahaya karena
dapat menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskuler dan kematian bila tidak diobati
dengan tepat. Dehidrasi yang terjadi menurut tonisitas plasma dapat berupa dehidrasi
isotonik, dehidrasi hipertonik (hipernatremik) atau dehidrasi hipotonik. Menurut derajat
dehidrasinya bisa tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan-sedang (tidak berat) atau dehidrasi
berat.
Bila terdapat panas dimungkinkan karena proses peradangan atau akibat dehidrasi. Panas
badan umum terjadi pada penderita dengan inflammatory diare. Nyeri perut yang lebih
hebat dan tenesmus yang terjadi pada perut bagian bawah serta rektum menunjukkan
terkenanya usus besar.
Mual dan muntah adalah simptom yang tidak spesifik akan tetapi muntah mungkin
disebabkan oleh karena organisme menginfeksi saluran cerna bagian atas Muntah juga
sering terjadi pada non-inflammatory diare. Biasanya penderita tidak panas atau hanya
20
subfebris , nyeri perut umbilikal yang tidak berat, watery diare, menunjukkan bahwa saluran
cerna bagian atas yang terkena. Oleh karena pasien immunocompromise memerlukan
pemerhatian khusus, informasi tentang adanya imunodefisiensi atau penyakit kronis sangat
penting.
Tabel 5 : Gejala khas diare akut oleh berbagai penyebab
Gejala Rotavirus Shigella Salmonella ETEC EIEC Kholera
Masa tunas 12 – 72
jam
24 – 48 jam 6 – 72 jam 6 – 72 jam 6 – 72 jam 48 – 72 jam
Panas ++ ++ ++ - ++ -
Mual,munta
h
Sering Jarang Sering - - Sering
Nyeri perut Tenesmus Tenesmus,kramp Tenesmus,kolik + Tenesmus,kramp Kramp
Nyeri kepala - + + - - -
Lama sakit 5 – 7 hari > 7 hari 3 – 7 hari 2 – 3 hari Variasi 3 hari
Sifat tinja
Volume Sedang Sedikit Sedikit Banyak Sedikit Banyak
Frekuensi 5 – 10 x > 10 x Sering Sering Sering terus
Konsistensi Cair Lembek Lembek Cair Lembek Cair
Lendir - - - - - -
Darah - Sering Kadang - + -
Bau Langu Busuk Amis
Warna Kuning-ijo Merah-ijo Kehijauan Merah-ijo Cucuian beras
Lekosit - + + - + -
Lain-lain Anoreksia Kejang Sepsis Meteorismu
s
infeksi
I.7 Diagnosis
Anamnesis
Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut : lama diare, frekuensi,
volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada/tidak lendir dan darah. Bila disertai muntah:
volume dan frekuensinya. Kencing : biasa,berkurang, jarang atau tidak kencing dalam 6-8
jam terakhir. Makanan dan minuman yang diberikan selama diare. Adakah panas atau
penyakit lain yang menyertai seperti: batuk, pilek, otitis media, campak.
Pemeriksaan fisik
21
Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa : berat badan, suhu tubuh , frekuensi denyut
jantung dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda utama
dehidrasi : kesadaran, rasa haus dan turgor kulit abdomen dan tanda-tanda tambahan
lainnya: ubun ubun besar cekung atau tidak, mata : cowong atau tidak, ada atau tidak
adanya air mata, bibir, mukosa mulut dan lidah kering atau basah.
Pernapasan cepat dan dalam indikasi adanya asidosis metabolik. Bising usus yang
lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemi. Pemeriksaan ekstremitas perlu karena
perfusi dan capillary refill dapat menentukan derajat dehidrasi terjadi.
Tabel 6 : Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO 1995
Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak dperlukan,
hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab dasarnya tidak
diketahui atau ada sebab sebab lain diare akut pada penderita dengan dehidrasi berat.
Contoh : pemeriksaaan darah lengkap, kultur urine dan tinja pada sepsis atau infeksi saluran
kemih.
Pemeriksaan laboratorium yang kadang kadang diperlukan pada diare akut:
Darah: darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah kultur dan tes
kepekaan terhadap antibiotika
Urine: urine lengkap, kultur dan test kepekaan terhadap antibiotika.
22
Tinja
Pemeriksaan makroskopik
Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita dengan diare
meskipun pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan. Tinja yang watery dan tanpa mukus
atau darah biasanya disebabkan oleh enterotoksin virus, protozoa, atau disebabkan oleh
infeksi di luar saluran gastrointestinal. Tinja yang mengandung darah atau mukus bisa disebabkan
infeksi bakteri yang menghasilkan sitotoksin, bakteri enteroinvasif yang menyebabkan
peradangan mukosa atau parasit usus seperti: E. histolytica, B. coli,dan T. trichiura. Apabila
terdapat darah biasanya bercampur dalam tinja kecuali pada infeksi E. Histolytica darah
sering terdapat pada permukaan tinja dan pada infeksi EHEC terdapat garis-garis darah pada
tinja. Tinja yang berbau busuk didapatkan pada infeksi dengan Salmonella, Giardia,
Crytosporidium, dan Strongyloides.
Pemeriksaan mikroskopik
Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari adanya leukosit dapat memberikan
informasi tentang penyebab diare, letak anatomis serta adanya proses peradangan mukosa.
Leukosit dalam tinja diproduksi sebagai respon terhadap bakteri yang menyerang mukosa
kolon. Leukosit yang positif pada pemeriksaan tinja menunjukkan adanya kuman invasive atau
kuman yang memproduksi sitotoksin seperti Shigella, Salmonella, C. jejuni, EIEC, C.difficile,
Y. enterolytica, V. Parahaemolyticus dan kemungkinan Aeromonas atau P.shigelloides.
Leukosit yang ditemukan umumnya adalah leukosit PMN, kecuali pada S. Typhii leukosit
mononuklear. Tidak semua penderita kolitis terdapat leukosit pada tinjanya. Pasien yang
terinfeksi dengan E. Hystolitica pada umumnya leukosit pada tinja minimal. Parasit yang
menyebabkan diare pada umumnya tidak memproduksi leukosit dalam jumlah banyak.4-8
Normalnya tidak diperlukan pemeriksaan untuk mencari telur atau parasit kecuali
terdapat riwayat baru saja bepergian ke daerah resiko tinggi, kultur tinja negative
untuk enteropatogen, diare lebih dari 1 minggu atau pada pasien immunocompromised.
Pasien yang dicurigai menderita diare yang disebabkan giardiasis, cryptosporidiosis,
isosporiasis, dan strongylodiasis di mana pemeriksaan tinja negatif, aspirasi atau biopsi
duodenum atau yeyunum bagian atas mungkin diperlukan. Karena organisme ini hidup di
saluran cerna bagian atas, prosedur ini lebih tepat daripada pemeriksaan tinja. Biopsi
duodenum adalah metoda yang spesifik dan sensitive untuk diagnosis giardiasis,
strongylodiasis dan protozoa yang membentuk spora.
23
E. Hystolitica dapat didiagnosis dengan cara pemeriksaan mikroskopik tinja segar.
Trophozoit biasanya ditemukan pada tinja cair sedangkan kista ditemukan pada tinja yang
berbentuk. Tehnik konsentrasi dapat membantu untuk menemukan kista amuba.
Pemeriksaan serial mungkin diperlukan oleh karena ekskresi kista sering terjadi intermitten.
Sejumlah tes serologis amubiasis untuk mendeteksi tipe dan konsentrasi antibodi
juga tersedia. Serologis test untuk amuba hampir selalu positif pada disentri amuba akut
dan amubiasis hati. Kultur tinja harus segera dilakukan bila dicurigai terdapat Hemolytic
Uremic Syndrome (HUS) , diare dengan tinja berdarah, bila terdapat leukosit pada tinja, KLB
diare dan pada penderita immunocompromised. Oleh karena bakteri tertentu seperti Y.
enterocolitica, V.cholera, V. Parahaemolyticus, Aeromonas, C. difficile, E. Coli 0157:H7 dan
Camphylobacter membutuhkan prosedur laboratorium khusus untuk identifikasinya, perlu
diberi catatan pada label apabila ada salah satu dicurigai sebagai penyebab diare yang
terjadi. Deteksi toksin C. Difficile sangat berguna untuk diagnosis antimicrobial kolitis.
Proctosigmoidoscopy mungkin membantu dalam menegakkan diagnosis pada penderita
dengan symptom kolitis berat atau penyebab inflammatory enteritis syndrome tidak jelas
setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium pendahuluan.1,7
I.8 Penatalaksanaan
Departemen kesehatan menerapkan lima pilar penatalaksanaan diare bagi semua
kasus diare yang diderita anak balita baik yang dirawat di rumah maupun di rumah sakit
yaitu
1) Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru
Berikan segera bila anak diare untuk mencegah dan mengatasi dehidrasi. Oralit baru
ini adalah oralit dengan osmolaritas yang rendah. Keamanan oralit ini sama dengan oralit
yang digunakan sebelum ini namun efektifitasnya lebih baik berbandig formula lama. Oralit
baru dengan low osmolaritas ini juga menurunkan kebutuhan suplementasi inrtravena dan
mampu mengurangi pengeluaran tinja hingga 20% serta mengurangi kejadian muntah
hingga 30%. Selain itu, oralit baru ini juga telah direkomendasikan oleh WHO dan UNICEF
untuk diare akut non-kolera pada anak.
2) Zinc diberikan selama 10 hari berturut turut
Zinc mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu
makan anak. Dasar pemikiran penggunaan zinc dalam pengobatan diare akut didasarkan
pada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan
24
terhadap proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare. Pemberian zinc pada diare
dapat meningkatkan absorbsi air dan elektrolit usus halus, meningkatkan kecepatan
regenerasi epitel usus, meningkatkan brush border apical dan meningkatkan respons imun
yang mempercepat pembersihan patogen dari usus. Pemberian zinc dapat menurunkan
frekuensi dan volume buang air besar sehingga dapat menurunkan resiko terjadinya
dehidrasi.
Dosis zinc pada anak:
Anak bawah umur 6 bulan : 10mg (1/2 tablet) per hari
Anak di atas umur 6 bulan : 20mg (1 tablet ) per hari
Zinc diberikan selama 10 - 14 hari berturut-turut meskipun anak telah sembuh dari diare.
Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matang, ASI atau oralit. Untuk anak-anak
yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit.3,5,8
3) ASI dan makanan tetap diteruskan
Tetap diteruskan sesuai umur anak dengan menu yang sama pada waktu anak sehat
untuk mencegah kehilangan berat badan serta pengganti nutrisi yang hilang. Pada diare
berdarah nafsu akan berkurang. Adanya perbaikan nafsu makan menandakan fase
kesembuhan.
4) Antibiotik selektif
Jangan diberikan kecuali ada indikasi misalnya diare berdarah atau kolera.
Pemberian antibiotik yang tidak rasional justru akan memperpanjang lamanya diare karena
menggangu keseimbangan flora usus dan Clostridium difficile yang akan tumbuh dan
menyebabkan diare sulit disembuhkan. Selain itu, pemberian antibitotik yang tidak rasional
akan mempercepat resistensi kuman terhadap antibiotik serta menambah biaya
pengobatan yang tidak perlu. Resistensi terhadap antibotik terjadi melalui mekanisme
berikut: inaktivasi obat melalui degradasi enzimatik oleh bakteri, perubahan struktur bakteri
yang menjadi target antibiotik dan perubahan permeabilitas membrane terhadap antibiotik.
5) Nasihat kepada orang tua
Kembali segera jika demam,tinja berdarah,berulang,makan atau minum sedikit,
sangat haus, diare makin sering atau belum membaik dalam 3 hari.
Pengobatan diare tanpa dehidrasi
TRO(terapi rehidrasi oral)
25
Segera diberi cairan rumah tangga untuk mencegah dehidrasi: air tajin, larutan gula
garam, kuah sayur sayuran dan sebagainya. Pengobatan dapat dilakukan di rumah oleh
keluarga penderita. Jumlah cairan yang diberikan adalah 10ml/kgBB atau untuk anak usia <
1tahun adalah 50-100ml, 1-5 tahun 100-200ml, 5-12 tahun 200-300ml dan dewasa adalah
300-400ml setiap BAB.
Untuk anak dibawah umur 2 tahun cairan harus diberikan dengan sendok dengan
cara 1 sendok tiap 1 sampai 2 menit. Pemberian dengan botol tidak boleh dilakukan. Anak
yang lebih besar dapat minum langsung dari cangkir atau gelas dengan tegukan yang sering.
Bila terjadi muntah hentikan dulu selama 10 menit kemudian mulai lagi perlahan-lahan
misalnya 1 sendok setiap 2-3 menit. Pemberian cairan ini dilanjutkan sampai diare
berhenti.3,4 Selain cairan, ASI dan makanan yang biasa dimakan tetap diteruskan.
Makanan diberikan sedikit sedikit tetapi sering (kurang lebih 6 kali sehari) serta rendah
serat. Buah buahan diberikan terutama pisang. Makanan yang merangsang (pedas, asam,
banyak lemak) jangan diberikan terlebih dahulu. Bila dengan cara pengobatan ini diare tetap
berlangsung atau bertambah berat serta jatuh dalam keadaan dehidrasi ringan sedang,
obati dengan cara pengobatan dehirasi ringan sedang.
Pengobatan diare dehidrasi ringan-sedang
TRO (Terapi Rehidrasi Oral)
Penderita diare dengan dehidrasi ringan-sedang harus dirawat di sarana kesehatan
dan segera diberikan terapi rehidrasi oral dengan oralit. Jumlah oralit yang diberikan 3 jam
pertama 75 cc/kgBB. Bila berat badannya tidak diketahui, meskipun cara ini kurang tepat,
perkiraan kekurangan cairan dapat ditentukan dengan menggunakan umur penderita, yaitu
untuk umur < 1 tahun adalah 300ml, 1-5 tahun adalah 600ml, > 5 tahun adalah 1200 ml dan
dewasa adalah 2400ml. Rentang nilai volume cairan ini adalah perkiraan, volume yang
sesungguhnya diberikan ditentukan dengan menilai rasa haus penderita dan memantau
tanda-tanda dehidrasi.Bila penderita masih haus dan masih ingin minum harus diberi lagi.
Sebaliknya bila dengan volume di atas kelopak mata menjadi bengkak, pemberian oralit
harus dihentikan sementara dan diberikan minum air putih atau air tawar. Bila oedem
kelopak mata sudah hilang dapat diberikan lagi.3,7
Apabila oleh karena sesuatu hal pemberian oralit tidak dapat diberikan secara per-
oral, oralit dapat diberikan melalui nasogastrik dengan volume yang sama dengan
kecepatan 20ml/kgBB/jam. Setelah 3 jam keadaan penderita di evaluasi, apakah membaik,
26
tetap atau memburuk. Bila keadaan penderita membaik dan dehidrasi teratasi pengobatan
dapat dilanjutkan di rumah dengan memberikan oralit dan makanan dengan cara seperti
pada pengobatan diare tanpa dehidrasi. Bila memburuk dan penderita jatuh dalam keadaan
dehidrasi berat, penderita tetap dirawat di sarana kesehatan dan pengobatan yang
terbaik adalah pemberian cairan parenteral.
Pengobatan diare dehidrasi berat
TRP (Terapi Rehidrasi Parenteral)
Penderita diare dehidrasi berat harus dirawat di Puskesmas atau Rumah Sakit.
Pengobatan yang terbaik adalah dengan terapi rehidrasi parenteral.
Pasien yang masih dapat minum meskipun hanya sedikit harus diberi oralit sampai
cairan infuse terpasang. Di samping itu, semua anak harus diberi oralit selama pemberian
cairan intravena (±5ml/kgBB/jam), apabila dapat minum dengan baik, biasanya dalam 3-
4jam (untuk bayi) atau 1-2jam (untuk anak yang lebih besar). Pemberian tersebut dilakukan
untuk memberi tambahan basa dan kalium yang mungkin tidak dapat disuplai dengan cukup
dengan pemberian cairan intravena. Untuk rehidrasi parenteral digunakan cairan Ringer
Laktat dengan dosis 100ml/kgBB. Cara pemberiannya untuk < 1tahun 1 jam pertama
30cc/kgBB dilanjutkan 5 jam berikutnya 70cc/kgBB. Di atas 1tahun ½ jam pertama 30
cc/kgBB dilanjutkan 2½ jam berikutnya 70 cc/kgBB. Lakukan evaluasi tiap jam. Bila hidrasi
tidak membaik, tetesan IV dapat dipercepat. Setelah 6 jam pada bayi atau 3 jam pada anak
lebih besar, lakukan evaluasi, pilih pengobatan selanjutnya yang sesuai yaitu pengobatan
diare dengan dehidrasi ringan sedang atau pengobatan diare tanpa dehidrasi.5-7
Pemberian makanan selama diare
Pemberian makanan harus diteruskan selama diare dan ditingkatkan setelah
sembuh. Tujuannya adalah memberikan makanan kaya nutrient sebanyak anak mampu
menerima. Sebagian besar anak dengan diare cair, nafsu makannya timbul kembali setelah
dehidrasi teratasi. Meneruskan pemberian makanan akan mempercepat kembalinya fungsi
usus yang normal termasuk kemampuan menerima dan mengabsorbsi berbagai
nutrien, sehingga memburuknya status gizi dapat dicegah atau paling tidak dikurangi.
Sebaliknya, pembatasan makanan akan menyebabkan penurunan berat badan sehingga
diare menjadi lebih lama dan kembalinya fungsi usus akan lebih lama. Makanan yang
diberikan pada anak diare tergantung kepada umur, makanan yang disukai, dan pola makan
27
sebelum sakit serta budaya setempat. Pada umumnya, makanan yang tepat untuk anak
diare sama dengan yang dibutuhkan dengan anak yang sehat.
Pemberian makanan setelah diare
Meskipun anak diberi makanan sebanyak dia mau selama diare, beberapa kegagalan
pertumbuhan mungkin dapat terjadi terutama bila terjadi anoreksia hebat. Oleh karena itu,
perlu pemberian ekstra makanan yang kaya akan zat gizi beberapa minggu setelah sembuh
untuk memperbaiki kurang gizi dan untuk mencapai serta mempertahankan pertumbuhan
normal. Berikan ekstra makanan pada saat anak merasa lapar, pada keadaan semacam ini
biasanya anak dapat menghabiskan tambahan 50% atau lebih kalori dari biasanya.
Terapi medikamentosa
Berbagai macam obat telah digunakan untuk pengobatan diare, seperti antibiotika,
antidiare, adsorben, antiemetic, dan obat yang mempengaruhi mikroflora usus. Beberapa
obat mempunyai lebih dari satu mekanisme kerja, banyak diantaranya mempunyai efek
toksik sistemik dan sebagian besar tidak direkomendasikan untuk anak umur kurang dari 2-3
tahun. Secara umum, dikatakan bahwa obat-obat tersebut tidak diperlukan untuk
pengobatan diare akut.
Antibiotik
Antibiotika pada umumnya tidak diperlukan pada semua diare akut oleh karena
sebagian besar diare disebabkan oleh infeksi rotavirus yang sifatnya self-limitting dan
tidak dapat dibunuh dengan antibiotika. Hanya sebagian kecil (10-20%) yang disebabkan
oleh bakteri pathogen seperti V. cholera, Shigella, Enterotoksigenik E. coli, Salmonella,
Campylobacter, dan sebagainya.
Obat antidiare
Obat-obat ini meskipun sering digunakan tidak mempunyai keuntungan praktis dan
tidak diindikasikan untuk pengobatan diare akut pada anak. Beberapa dari obat-obat ini
berbahaya. Produk yang termasuk dalam kategori ini adalah:
Adsorben
Contoh: kaolin, attapulgite, smectite, activated charcoal, cholesteramine.
Obat-obat ini dipromosikan untuk pengobatan diare atas dasar kemampuannya
untuk mengikat dan menginaktifasi toksin bakteri atau bahan lain yang menyebabkan diare
serta dikatakan mempunyai kemampuan melindungi mukosa usus. Walupun demikian, tidak
28
ada bukti keuntungan praktis dari penggunaan obat ini untuk pengobatan rutin diare
akut pada anak.
Antimotilitas
Contoh: loperamide, hydrochloride, diphenoxylate dengan atropine, tincture opii, paregoric,
codein.
Obat-obatan ini dapat mengurangi frekuensi diare pada orang dewasa akan tetapi
tidak mengurangi volume tinja pada anak. Lebih dari itu dapat menyebabkan ileus paralitik
yang berat yang dapat fatal atau dapat memperpanjang infeksi dengan memperlambat
eliminasi dari organisme penyebab. Dapat terjadi efek sedative pada dosis normal. Tidak
satu pun dari obat-obatan ini boleh diberikan pada bayi dan anak dengan diare.
Bismuth Subsalicylate
Bila diberikan setiap 4 jam dilaporkan dapat mengurangi keluaran tinja pada anak dengan
diare akut sebanyak 30% akan tetapi, cara ini jarang digunakan.
Kombinasi Obat
Banyak produk kombinasi adsorben, antimikroba, antimotilitas atau bahan lain.
Produsen obat mengatakan bahwa formulasi ini baik untuk digunakan pada berbagai
macam diare. Kombinasi obat semacam ini tidak rasional, mahal dan lebih banyak
efek samping daripada bila obat ini digunakan sendiri-sendiri. Oleh karena itu, tidak ada
tempat untuk menggunakan obat ini pada anak dengan diare.
Anti muntah
Termasuk obat ini seperti prochlorperazine dan chlorpromazine yang dapat menyebabkan
mengantuk sehingga mengganggu pemberian terapi rehidrasi oral. Oleh karena itu, obat
anti muntah tidak digunakan pada anak dengan diare, karena biasanya muntah berhenti bila
penderita telah terehidrasi.
Steroid
Tidak memberikan keuntungan dan tidak diindikasikan
I.9 Komplikasi
Beberapa masalah mungkin terjadi selama pengobatan rehidrasi. Beberapa
diantaranya membutuhkan pengobatan khusus.
Gangguan Elektrolit
Hipernatremia
29
Penderita diare dengan natrium plasma > 150 mmol/L memerlukanpemantauan
berkala yang ketat. Tujuannya adalah menurunkan kadar natrium secara perlahan-lahan.
Penurunan kadar natrium plasma yang terlalu cepat sangat berbahaya oleh karena dapat
menimbulkan edema otak. Rehidrasi oral atau nasogastrik menggunakan oralit adalah cara
terbaik dan paling aman. Koreksi dengan rehidrasi intravena dapat dilakukan menggunakan
cairan 0,45% saline – 5 % dextrose selama 8 jam. Hitung kebutuhan cairan menggunakan
berat badan tanpa koreksi. Periksa kadar natrium plasma setelah 8 jam. Bila normal
lanjutkan dengan rumatan, bila sebaliknya lanjutkan 8 jam lagi dan periksa kembali natrium
plasma setelah 8 jam. Untuk rumatan gunakan 0,18% saline – 5 % dextrose, perhitungkan
untuk 24 jam. Tambahkan 10 mmol KCl pada setiap 500ml cairan infuse setelah pasien
dapat kencing. Selanjutnya pemberian diet normal dapat mulai diberikan. Lanjutkan
pemberian oralit 10ml/kgBB/setiap BAB, sampai diare berhenti.
Hiponatremia
Anak dengan diare yang hanya minum air putih atau cairan yang hanya mengandung
sedikit garam, dapat terjadi hiponatremia (Na < 130mol/L). Hiponatremia sering terjadi pada
anak dengan Shigellosis dan pada anak malnutrisi berat dengan oedema. Oralit aman dan
efektif untuk terapi dari hampir semua anak dengan hiponatremi. Bila tidak berhasil, koreksi
Na dilakukan bersamaan dengan koreksi cairan rehidrasi yaitu memakai Ringer Laktat atau
Normal Saline. Kadar Natrium koreksi (mEq/L) = 125 - kadar Na serum yang diperiksa
dikalikan 0,6 dan dikalikan berat badan. Separuh diberikan dalam 8 jam, sisanya diberikan
dalam 16 jam. Peningkatan serum Na tidak boleh melebihi 2 mEq/L.2,5,6
Hiperkalemia
Disebut hiperkalemia jika K > 5 mEq/L, koreksi dilakukan dengan pemberian kalsium
glukonas 10% 0,5-1 ml/kgBB iv pelan-pelan dalam 5-10 menit dengan monitor detak
jantung.
Hipokalemia
Dikatakan hipokalemia bila K < 3,5 mEq/L, koreksi dilakukan menurut kadar K : jika
kalium 2,5 – 3,5 mEq/L diberikan per oral 75mcg/kgBB/hr dibagi 3 dosis. Bila < 2,5 mEq/L
maka diberikan secara intravena drip (tidak boleh bolus) diberikan dalam 4 jam. Dosisnya:
(3,5 – kadar K terukur x BB x 0,4 + 2mEq/kgBB/24 jam) diberikan dalam 4 jam, kemudian 20
jam berikutnya adalah (3,5 – kadar K terukur x BB x 0,4 + 1/6 x 2 mEq x BB). Hipokalemi
dapat menyebabkan kelemahan otot, paralitik ileus,gangguan fungsi ginjal dan aritmia
30
jantung. Hipokalemi dapat dicegah dan kekurangan kalium dapat dikoreksi dengan
menggunakan oralit dan memberikan makanan yang kaya kalium selama diaredan sesudah
diare berhenti.
Kegagalan Upaya Rehidrasi Oral
Kegagalan upaya rehidrasi oral dapat terjadi pada keadaan tertentu misalnya
pengeluaran tinja cair yang sering dengan volume yang banyak, muntah yang menetap,
tidak dapat minum, kembung dan ileus paralitik, serta malabsorbsi glukosa. Pada keadaan-
keadaan tersebut mungkin penderita harus diberikan cairan intravena.
Kejang
Pada anak yang mengalami dehidrasi, walaupun tidak selalu, dapat terjadi kejang
sebelum atau selama pengobatan rehidrasi. Kejang tersebut dapat disebabkan oleh karena
hipoglikemi, kebanyakan terjadi pada bayi atau anak yang gizinya buruk, hiperpireksia,
kejang terjadi bila panas tinggi, misalnya melebihi 40C, hipernatremi atau hiponatremi.
I.10 Pencegahan
Upaya pencegahan diare dapat dilakukan dengan cara:
a) Mencegah penyebaran kuman pathogen penyebab diare
Kuman-kuman pathogen penyebab diare umumnya disebarkan secara fekal-oral.
Pemutusan penyebaran kuman penyebab diare perlu difokuskan pada cara penyebabran ini.
Upaya pencegahan diare yang terbukti efektif, meliputi:
- Pemberian ASI yang benar.
- Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI
- Penyediaan sarana air bersih
- Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun dan air bersih sebelum
dan sesudah makan
- Penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga
- Membuang tinja bayi dengan cara yang benar.
b) Memperbaiki daya tahan tubuh pejamu (host)
Cara-cara yang dapat dilakukan untuk meningkatkan daya tahan tubuh anak dan
dapat mengurangi resiko diare, antara lain:
- Memberi ASI paling tidak sampai usia 2 tahun
31
- Meningkatkan nilai gizi makanan pendamping ASI dan membermakan dalam jumlah
yang cukup untuk memperbaiki status gizi anak
- Imunisasi campak
c) Probiotik
Probiotik diberi batas sebagai mikroorganisme hidup dalam makanan yang
difermentasi yang menunjang kesehatan melalui terciptanya keseimbangan mikroflora
intestinal yang lebih baik. Pencegahan diare dapat dilakukan dengan pemberian probiotik
dalam waktu yang panjang terutama untuk bayi yang tidak minum ASI. Kemungkinan
mekanisme efek probiotik dalam pencegahan diare melalui perubahan lingkungan mikro
lumen usus (pH, oksigen), produksi bahan antimikroba terhadap beberapa pathogen usus,
kompetisi nutrient, mencegah adhesi kuman patogen pada enterosit, modifikasi toksin atau
reseptor toksin efek trofik terhadap mukosa usus melalui penyediaan nutrient
dan imunomodulasi.4-7 Disimpulkan bahwa beberapa probiotik potential mempunyai
efek protektif terhadap diare, tetapi masih diperlukan penelitian dan evaluasi lebih lanjut
termasuk efektifitas dan keamanannya, walaupun sejauh ini penggunaan probiotik pada
percobaan klini dikatakan aman. Surveilans diperlukan untuk mencari kemungkinan efek
samping seperti infeksi pada kelompok resiko tinggi antara lain bayi premature dan pasien
immunocompromised.
d) Prebiotik
Prebiotik bukan merupakan mikroorganisme akan tetapi bahan makanan. Umumnya
kompleks karbohidrat yang bila dikonsumsi dapat merangsang pertumbuhan flora intestinal
yang menguntungkan kesehatan. Oligosacharida yang ada di dalam ASI dianggap sebagai
prototype prebiotik karena dapat merangsang pertumbuhan Lactobacilli dan Bifidobacteria
di dalam kolon bayi yang minum ASI.
I.11 Prognosis1
Dengan penggantian cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan terapi
antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan
mortalitas yang minimal. Penderita dipulangkan apabila ibu sudah dapat/sanggup
membuat/memberikan oralit kepada anak dengan cukup walaupun diare masih berlangsung
dan diare bermasalah atau dengan penyakit penyerta sudah diketahui dan diobati...
32
Daftar Pustaka
1. Bambang S, Nurtjahjo B. Diare akut. Dalam : Juffrie M, Soenarto S, Oswari H, Arief S,
Rosalina I, Mulyani N. Buku Ajar Gastrointestinal Hepatologi. Edisi 1. Jakarta : Badan
Penerbit IDAI; 2010.halaman.87-133
2. Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson Textbook of Pediatrics, ed:15.
Jakarta:EGC:1996.halaman 889-893
3. Hardiono D, Sri R, Dodi F, Bambang T, Antonius H, M.Sholeh K, Kusnandi R. Standar
Pelayanan Medis Kesehatan anak. Ed:1. Jakarta : Badan Penerbit IDAI;
2005.halaman.49-52
4. Pedoman Pelayanan Medis Jilid 2. Jakarta :Ikatan Dokter Anak Indonesia Badan
Penerbit IDAI; 2011.halaman.53-57
5. Hanny R, Waldi N, Nurul A, Martin W, Med H. Pelayanan kesehatan anak di rumah
sakit. Edisi 1. Jakarta : Departemen Kesehatan RI; 2008.halaman.131-55.
6. Juffrie M, Nenny S. Modul pelatihan diare anak. Edisi 1. Jakarta : UKK Gastro-
Hepatologi IDAI; 2009.halaman.1-42.
7. Hemar DH, Cash RA. Secretory diarrheas: cholera and enterotoxigenic eschericia coli.
Dalam: Jonathan C, Steven M.O, William G.P, Thierry C, Nathan C, Jeremy F,et all.
Cohen’s Infectious Disease. Edisi 3. London: Elsevier Limited; 2010.hlm.1-4.
8. Powel D.W. Approach to the patient with diarrhea. Dalam: Yamada T, David H.A,
Anthony N.K, Neil K, Chung O, Don W.P. Textbook of Gastroenterology. 5th edition.
Philadelphia: Limphicot Williams & Wiekeins; 2003.hlm.844-93
33
34