BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Ulkus diabetes adalah suatu luka terbuka pada lapisan kulit sampai ke
dalam dermis, yang biasanya terjadi di telapak kaki dengan penyebab
hiperglikemi. Ulkus diabetes disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu neuropati,
trauma, deformitas kaki, tekanan tinggi pada telapak kaki dan penyakit vaskuler
perifer (Frykberg, 2002)
Menurut Sarwono Waspadji (2007), kaki diabetik merupakan salah satu
komplikasi kronik DM yang sangat ditakuti. Hasil pengolaan kaki diabetik sering
mengecewakan, sering kaki diabetik berakhir dengan kecacatan dan kematian.
Peningkatan populasi penderita diabetes mellitus (DM), berdampak pada
peningkatan kejadian ulkus kaki diabetik sebagai komplikasi kronis DM, dimana
sebanyak 15-25% penderita DM akan mengalami ulkus kaki diabetik di dalam
hidup mereka (Singh et al, 2005).
B. TUJUAN
Tujuan dari penulisan laporan kasus ini adalah untuk memberikan
informasi mengenai ulkus diabetik, sehingga dapat menentukan pelaksanaan
yang tepat untuk meningkatkan kualitas hidup penderita dan mencegah
keparahan lebih lanjut.
1
BAB II
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 37 tahun
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Canden 2/8 Joho, Mojolaban Sukoharjo
Tanggal Masuk : 12 Novermber 2014 Pukul : 20:27:30
No. CM : 256482
Banggsal : Gladiol bawah 3.8
B. ANAMNESIS
1. Keluhan utama : Kaki kiri bengkak, nyeri sejak seminggu yang lalu
2. Keluhan tambahan : Pusing, mual, pandangan sedikit kabur.
3. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke RSUD Sukoharjo dengan keluhan kaki kiri bengkak
sudah seminggu yang lalu, pandangan agak kabur disertai pusing(+), mual(+),
BAK normal, BAB normal. Pasien telah di diagnosis DM sejak sebulan
SMRS dan diberi metformin oleh puskesmas. Pasien mengatakan konsumsi
metformin secara teratur.
Vital sign :
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 20
- GDS : 105
- KU compos mentis, sedang
- CA -/- , SI -/-
2
- Cor : BJ I,II reguler
- Pulmo : SDV +/+ , ronki -/- , wheezing -/-
- Abd : Supel, peristaltik (+)
- Akral udem ekstremitas superior -/- , ekstremitas inferior -/+
4. Riwayat penyakit dahulu :
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat DM : diakui
- Riwayat merokok : diakui
- Riwayat gizi buruk : disangkal
- Riwayat sakit ginjal : disangkal
- Riwayat sakit jantung : disangkal
5. Riwayat keluarga :
- Riwayat hipertensi : ibu kandung
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat sakit serupa : disangkal
- Riwayat sakit jantung : disangkal
6. Anamnesis sistem
Sistem cerebrospinal Pandangan sedikit kabur, pusing(+),
demam (-)
Sistem cardiovaskular Akral dingin(-), nyeri dada (-)
Sistem respiratori Batuk(-), sesak nafas(-)
Sistem genitourinarius BAK(+)normal, nyeri saat BAK(-)
Sistem gastrointestinal Mual(+), muntah(-), makan dan
minum biasa, BAB(+)normal
Sistem musculosceletal Badan terasa lemas(-), atrofi otot (-)
udem kaki kiri (+), nyeri (+)
Sistem integumentum Pucat (-), memar (-), ulkus kaki kiri
(+)
3
Resume : Pada anamnesis sistem didapatkan kelainan pada sistem cerebrospinal,
gastrointestinal, musculosceletal, integumentum.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Pada tanggal 17 November 2014
1. Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign : TD : 120/80 Nadi : 82x/menit
S : 37˚C RR : 20x/menit.
2. Status Lokalis
Kepala
Kepala : Normocephal
Muka edem : (-)
Mata
Palpebra : Oedem -/-
Konjungtiva : Anemis -/-
Sclera : Ikterik -/-
Pupil : Isokor
Reflek cahaya : +/+
Leher
. KGB : Tidak ada pembesaran
. Kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran
Mulut : Lidah kotor (-)
Tenggorokan : Tidak hiperemis
Thoraks
Paru
Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-)
Palpasi : Fremitus normal, ketinggalan gerak (-)
4
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tampak
Palpasi : Kuat angkat (+)
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I,II reguler, bising jantung (-)
Abdomen
. Inspeksi : Distensi (-), bentuk supel
. Auskultasi : Peristaltik (+)
. Perkusi : Timpani (+)
. Palpasi : Nyeri tekan (-)
Ekstremitas
. Ekstremitas superior : Akral hangat +/+
. Ekstremitas inferior : Akral hangat +/+
. Kaki kiri udem (+), kulit pecah-pecah (+), atrofi jaringan(-)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (tanggal 12 Oktober 2014)
Hb : 8,7 (13,2 -17,3 g/dl)
Ht : 25 (40-52 %)
Lekosit : 31,9 (3,8 -10,6 103/ ul)
Trombosit : 514 (150-450 103/ ul)
Eritrosit : 3,1 (4,40 -5,90 106/ ul)
MCHC : 35
Neutrofil% : 85 (53-75 %)
Limfosit% : 9,10 (25-40 %)
Eosinofil% : 0,7 (2,0-4,0 %)
Creatinin : 1,6 (0,6-1,2 mg/dl )
5
Ureum : 99,3 (0-31 mg/ dl)
Gula darah sewaktu : 86 (70-120 mg/dl)
SGOT : 30,98 (0-30 U/L)
SGPT : 70,8 (0-50 U/L)
Resume : dari hasil pemeriksaan laboratorium menunjukan penurunan Hb,
peningkatan leukosit, peningkatan neutrofil sedikit, peningkatan
creatinin sedikit, peningkatan ureum, dan peningkatan SGOT,
SGPT.
Diagnosis dokter IGD : ulkus pedis DM
Tindakan dokter IGD
- RL 20 tpm
- Metronidazol 1amp/12jam
- Ceftriaxone 1gr/12jam
- Antalgin 1amp/8jam
- Ranitidin 1amp/12jam
- Metformin 2x1
Follow up tgl 13 Oktober 2014
TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/menit
S : 36 ˚C
GDS : 119
S/ Pandangan kabur, kaki kiri ada ulkus, lemas (+),
O/ KU : CM CA -/- SI -/-
Thorax : BJ I,II reg. Bising (-)
Pulmo : SDV (+), wheezing (-), ronki (-)
Abdomen : supel, nyeri tekan tidak ada, peristaltik (+)
Ekstremitas : akral hangat (+) udem kaki kiri (+)
6
Terapi dr. Rosa Priambodo SpPD :
- RL 20 tpm
- Metronidazol 500mg /8jam
- Ceftriaxone 1gr/12jam
- Antalgin 1amp/8jam
- Medikasi tiap pagi
- Novorapid bila GDS >100
- Cek GDS/pagi
Follow up tgl 14 Oktober 2014
TD : 100/70 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36 ˚C
GDS : 206
S/ Pandangan kabur, kaki kiri ada ulkus, lemas (+),
O/ KU : CM CA -/- SI -/-
Thorax : BJ I,II reg. Bising (-)
Pulmo : SDV (+), wheezing (-), ronki (-)
Abdomen : supel, nyeri tekan tidak ada, peristaltik (+)
Ekstremitas : akral hangat (+) udem kaki kiri (+)
Terapi dr. Rosa Priambodo SpPD :
- RL 20 tpm
- Metronidazol 500mg /8jam
- Ceftriaxone 1gr/12jam
- Antalgin 1amp/8jam
- Medikasi tiap pagi
- Novorapid 6-6-4
Follow up tgl 15 Oktober 2014
TD : 100/70 mmHg
7
N : 76 x/menit
S : 36 ˚C
GDS : 99
S/ Pandangan kabur, kaki kiri ada ulkus, lemas (+),
O/ KU : CM CA -/- SI -/-
Thorax : BJ I,II reg. Bising (-)
Pulmo : SDV (+), wheezing (-), ronki (-)
Abdomen : supel, nyeri tekan tidak ada, peristaltik (+)
Ekstremitas : akral hangat (+) udem kaki kiri (+)
Terapi dr. Rosa Priambodo SpPD :
- RL 20 tpm
- Metronidazol 500mg /8jam
- Ceftriaxone 1gr/12jam
- Antalgin 1amp/8jam
- Novorapid 6-6-4
- Medikasi, kompres betadine
- Ondancetron 1amp/8jam
- Ranitidin 1amp/12jam
Follow up tgl 16 Oktober 2014
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36 ˚C
GDS : 120
S/ Pandangan kabur, kaki kiri ada ulkus, lemas (+),
O/ KU : CM CA -/- SI -/-
Thorax : BJ I,II reg. Bising (-)
Pulmo : SDV (+), wheezing (-), ronki (-)
Abdomen : supel, nyeri tekan tidak ada, peristaltik (+)
8
Ekstremitas : akral hangat (+) udem kaki kiri (+)
Terapi dr. Rosa Priambodo SpPD :
- RL 20 tpm
- Metronidazol 500mg /8jam
- Ceftriaxone 1gr/12jam
- Antalgin 1amp/8jam
- Novorapid 6-6-4
- Medikasi, kompres betadine
- Ondancetron 1amp/8jam
- Ranitidin 1amp/12jam
Follow up tgl 17 Oktober 2014
TD : 120/80 mmHg
S : 37 ˚C
N : 82 x/menit
GDS : 103
Eritrosit : 3,0
Hb : 8,2
Ht : 25
MCHC : 33
Terapi dr. Rosa Priambodo SpPD :
- Besok BLPL
- RL 20 tpm
- Metronidazol 500mg /8jam
- Ceftriaxone 1gr/12jam
- Antalgin 1amp/8jam
- Novorapid 6-6-4
- Medikasi, kompres betadine
- Ondancetron 1amp/8jam
9
- Ranitidin 1amp/12jam
Follow up tgl 18 Oktober 2014
TD : 100/60 mmHg
S : 37 ˚C
N : 80 x/menit
GDS : 111
S/ Pandangan kabur, kaki kiri ada bula, lemas (+),
O/ KU : CM CA +/+ SI -/-
Thorax : BJ I,II reg. Bising (-)
Pulmo : SDV (+), wheezing (-), ronki (-)
Abdomen : supel, nyeri tekan tidak ada, peristaltik (+)
Ekstremitas : akral hangat (+) udem kaki kiri (+)
Terapi dr. Rosa Priambodo SpPD :
- PRC 2 kolf
- RL 20 tpm
- Metronidazol 500mg /8jam
- Ceftriaxone 1gr/12jam
- Antalgin 1amp/8jam
- Novorapid 6-6-4
- Medikasi, kompres betadine
- Ondancetron 1amp/8jam
- Ranitidin 1amp/12jam
- Konsultasi gizi
Follow up tgl 19 Oktober 2014
TD : 110/80 mmHg
10
Dari hasil alloanamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien ini didapatkan
riwayat konsumsi metformin karena telah di diagnosis diabetes melitus. Pandangan
sedikit kabur dan kaki nyeri, bengkak, ulkus merupakan beberapa komplikasi kronik
penderita diabetes melitus. Hal ini sesuai dengan pendapat Tandra (2008), komplikasi
akut antara lain: Hipoglikemia, hiperosmolar non-ketotik, dan ketoasidosis.
Komplikasi kronik dapat berupa komplikasi makrovaskular seperti penyakit jantung
koroner, pembuluh darah otak, dan mikrovaskular adalah retinopati, nefropati,
neuropati
Terjadinya masalah kaki diabetik diawali adanya hiperglikemi pada
penyandang DM yang menyebabkan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah.
Sehingga mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot, yang kemudian
menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan
selanjutnya mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi
menyebabkan infeksi mudah menjadi luas.
Menurut Edmon (2004), ulkus kaki diabetik dapat dibedakan menjadi dua
kelompok yaitu :
1. Ulkus neuropatik : Kaki teraba hangat dan perfusi masih baik dengan pulsasi masih
teraba, keringat berkurang, kulit kering dan retak.
2. Ulkus neuroiskemik : Kaki teraba lebih dingin, tidak teraba pulsasi, kulit tipis,
halus dan tanpa rambut, ada atrofi jaringan subkutan, klaudikasio intermiten dan
rest pain mungkin tidak ada karena neuropati.
Resume : Berdasarkan pengelompokan menurut Edmon (2004), Tn S termasuk
kedalam kategori neuropatik karena pada saat pemeriksaan fisik
didapatkan udem (+), akral hangat(+), atrofi jaringan (-).
Pada ulkus yang dilatarbelakangi neuropati ulkus biasanya bersifat kering,
fisura, kulit hangat, kalus, warna kulit normal dan lokasi biasanya di plantar, lesi
12
sering berupa punch out. Sedangkan lesi akibat iskemia bersifat sianotik, gangren,
kulit dingin dan lokasi tersering adalah di jari.
Klasifikasi yang sering digunakan adalah klasifikasi berdasarkan University of
Texas Classification System merupakan klasifikasi yang menilai bukan dari faktor
dalamnya lesi, tetapi juga menilai ada tidaknya faktor infeksi dan iskemia. Elemen
kunci dalam klasifikasi klinis infeksi ulkus DM disingkat menjami PEDIS (perfusion,
extent/size, depth/tissue loss, infection, and sensation). Infeksi dikatagorikan sebagai
derajat 1 (tanpa infeksi), derajat 2 (infeksi ringan: melibatkan jaringan kulit dan
subkutis), derajat 3 (infeksi sedang: terjadi selulitis luas atau infeksi lebih dalam) dan
derajat 4 (infeksi berat: dijumpai adanya sepsis).
Resume : Pada pasien ini disimpulkan pasien mengalami neuropati ulkus kerena pada
pemeriksaan didapatkan ulkus bersifat kering, kulit hangat, fisura, dan
tidak sianotik. Derajat ulkus pada pasien ini berada pada derajat 3 karena
didapatkan kaki bengkak, kemerahan, nyeri, dan hangat, belum ditemukan
tanda-tanda sepsis.
Pengelolaan ulkus diabetik
Kontrol metabolik, yaitu mengupayakan kadar glukosa darah agar selalu
senormal mungkin sehingga pada pasien ini diberikan insulin novorapid.
Kontrol vaskular, yaitu keadaan vaskular yang buruk akan menghambat
kesembuhan luka. Pada umumnya kelainan pembuluh darah perifer dapat
dikenali dari warna dan suhu kulit, perabaan arteri dorsalis pedis dan arteri
tibialis posterior serta pengukuran tekanan darah.
Terapi farmakologis, yaitu pemberian antibiotik yang adekuat. Pada ulkus
terinfeksi yang berat (limb or life threatening infection) kuman lebih bersifat
polimikrobial (mencakup bakteri gram positif berbentuk coccus, gram negatif
berbentuk batang, dan bakteri anaerob) antibiotika harus bersifat
broadspectrum. Pada pasien ini mendapat terapi ceftriaxone 1gr yang
merupakan golongan cephalosporin spektrum luas yang mempunyai waktu
13
paruh lama. Memberikan efek menghambat sintesis dinding kuman. Pasien ini
juga mendapat antibiotik metronidazole 500mg yang merupakan
antibiotik bakterisidal, diaktifkan oleh anaeroba dan berefek menghambat
sintesis DNA.
Debridemen, yaitu upaya pembersihkan benda asing dan jaringan nekrotik
pada luka. Luka tidak akan sembuh apabila masih didapatkan jaringan
nekrotik, debris, calus, fistula/rongga yang memungkinkan kuman
berkembang. Setelah dilakukan debridemen luka harus diirigasi dengan
larutan garam fisiologis atau pembersih lain dan dilakukan dressing
(kompres).
Macam-macam debridemen :
- Debridemen mekanik dilakukan menggunakan irigasi luka cairan
fisiolofis, ultrasonic laser, dan sebagainya, dalam rangka untuk
membersihkan jaringan nekrotik.
- Debridemen secara enzimatik dilakukan dengan pemberian enzim
eksogen secara topikal pada permukaan lesi. Enzim tersebut akan
menghancurkan residu residu protein (papin, DNAse dan fibrinolisin).
- Debridemen autolotik, secara sintesis hydrocolloid dapat menciptakan
kondisi lingkungan yang optimal bagi fagosit tubuh dan bertindak sebagai
agent yang melisiskan jaringan nekrotik serta memacu proses granulasi.
- Debridemen bedah, merupakan jenis debridemen yang paling cepat dan
efisien. Tujuan debridemen bedah adalah untuk : 1. mengevakuasi bakteri
kontaminasi, 2. mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat
mempercepat penyembuhan, 3. Menghilangkan jaringan kalus, 4.
Mengurangi risiko infeksi lokal.
Revaskularisasi, yaitu jika kemungkinan kesembuhan luka rendah atau jikalau
ada klaudikasio intermiten yang hebat.
Pressure control, yaitu mengupayakan kaki tidak dipakai untuk berjalan agar
tidak terjadi tekanan dikaki yang nantikanya akan menyulitkan kesembuhan.
14
Prognosis
Pada penderita diabetes, 1 diantara 20 penderita akan menderita ulkus pada
kaki dan 1diantara 100 penderita akan membutuhkan amputasi setiap tahun. Oleh
karena itu,diabetes merupakan faktor penyebab utama amputasi non trauma
ekstremitas bawahdi Amerika Serikat. Amputasi kontralateral akan dilakukan pada 50
% penderita iniselama rentang 5 tahun ke depan. Neuropati perifer yang terjadi pada
60% penderitadiabetes merupakan resiko terbesar terjadinya ulkus pada kaki, diikuti
dengan penyakit mikrovaskuler dan regulasi glukosa darah yang buruk. Pada penderit
adiabetes dengan neuropati, meskipun hasil penyembuhan ulkus tersebut baik,
angkakekambuhanrrya 66% dan angka amputasi meningkat menjadi 12%
BAB IV
KESIMPULAN
Tuan S 37 tahun, pekerjaan buruh telah terdiagnosis DM sejak sebulan yang lalu.
Riwayat berobat di puskesmas dan diberi metformin, pasien mengatakan konsumsi
15
obat teratur. Seminggu yang lalu kaki di rasakan nyeri dan bengkak, sehingga pasien
berobat ke RSUD Sukoharjo. Dari dokter IGD pasien di diagnosis ulkus pedis DM,
karena sudah terjadi ulkus pedis derajat 3 maka pasien di mondokkan di bangsal
gladiol bawah dan di laporkan ke dokter spesialis dalam dr. Rosa Priambodo SpPD.
Setelah mendapat terapi dari dr. Rosa Priambodo SpPD ulkus pada pasien semakin
membaik, namun pada pemeriksaan lab didapatkan hasil Hb 8,2 sehingga di lakukan
transfusi PRC 2 kolf dan pada tanggal 19 oktober 2014 pasien diperbolehkan pulang
setelah pemeriksaan lab dinyatakan normal.
DAFTAR PUSTAKA
Edmond, Michael E, Alethea V.M. Foster. Lee J. Sanders. A Practical Manual of Diabetic Footcare. Blackwell Publishing Ltd. 2004
16
Frykberg, R.G., 2002. Diabetic Foot Ulcers : Pathogenesis and Management. American Family Physician, vol.66, num.9. 1655-61.
Scheffler NM, 2004 Nov-Dec, Innovative treatment of a diabetic ulcer: a case study. ): 111-2 (journal article - case )
Singh N, Amstrong DG, Lipsky BA. Preventing Foot Ulcers in Patients with Diabetes. J Am Med Ass 2005;293,217-28
Stolle LB;at all, 2004 Feb; The metabolism of the diabetic foot. (journal article) ISSN: 0001-6470 PMID: 15022818 CINAHL AN: 2009394327
Tandra, H., 2008. Segala Sesuatu yang Harus Anda Ketahui Tentang Diabetes. Jakarta : Penerbit PT. Gramedia Pustaka Utama
Waspadji, S., 2007. Kaki Diabetes. Dalam : Aru W, dkk, editors, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi keempat, Jakarta : Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
17