Dr. Luwiharsih,MSc
drdr Luwiharsih, MScLuwiharsih, MSc
luwi-tkp-edit 16 Agustus
JABATAN SEKARANG :Ka Bidang Diklat KARS
Ka Divisi Mutu PERSI 2012 – 2015
PENDIDIKAN• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit
JABATAN SEKARANG :Ka Bidang Diklat KARS
Ka Divisi Mutu PERSI 2012 – 2015
PENDIDIKAN• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit
JABATAN SEKARANG :Ka Bidang Diklat KARS
Ka Divisi Mutu PERSI 2012 – 2015
PENDIDIKAN• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit
JABATAN SEKARANG :Ka Bidang Diklat KARS
Ka Divisi Mutu PERSI 2012 – 2015
PENDIDIKAN• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit
luwi-tkp-edit 16 Agustus
PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS(1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Ditjen Yanmed
Kemkes ( 2005 – 2007 )o Ka Sub Dit RS Swasta, Ditjen Yanmed Kemkes (
2001 – 2005 )o Ka Sub Dit Perijinan dan Akreditasi RS, Ditjen
Yanmed Kemkes (1995 – 2001)
PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS(1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Ditjen Yanmed
Kemkes ( 2005 – 2007 )o Ka Sub Dit RS Swasta, Ditjen Yanmed Kemkes (
2001 – 2005 )o Ka Sub Dit Perijinan dan Akreditasi RS, Ditjen
Yanmed Kemkes (1995 – 2001)
PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS(1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Ditjen Yanmed
Kemkes ( 2005 – 2007 )o Ka Sub Dit RS Swasta, Ditjen Yanmed Kemkes (
2001 – 2005 )o Ka Sub Dit Perijinan dan Akreditasi RS, Ditjen
Yanmed Kemkes (1995 – 2001)
PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS(1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Ditjen Yanmed
Kemkes ( 2005 – 2007 )o Ka Sub Dit RS Swasta, Ditjen Yanmed Kemkes (
2001 – 2005 )o Ka Sub Dit Perijinan dan Akreditasi RS, Ditjen
Yanmed Kemkes (1995 – 2001)
luwi-tkp-edit 16 Agustus
AKREDITASI
REGULER
AKREDITASI
PROGRAM
KHUSUS
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
AKREDITASI
REGULER
AKREDITASI
PROGRAM
KHUSUS
SURVEIAKREDITASI
15 BAB
AKREDITASI DASAR( 4 BAB)
AKREDITASI DASAR( 4 BAB)
AKREDITASI MADYA( 8 BAB)
AKREDITASI MADYA( 8 BAB)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
SURVEIAKREDITASI
15 BAB
AKREDITASI MADYA( 8 BAB)
AKREDITASI UTAMA(12 BAB)
AKREDITASI UTAMA(12 BAB)
AKREDIATASI PARIPURNA(15 BAB)
AKREDIATASI PARIPURNA(15 BAB)BERLAKU 3 TAHUN
SURVEI
AKREDITASI 4 BAB
(SKP, HPK, KPS,
PPI)
AKREDITASIPERDANA
BERLAKU 3 TAHUN
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
SURVEI
AKREDITASI 4 BAB
(SKP, HPK, KPS,
PPI)
AKREDITASIPERDANA
HANYA BOLEH SATU KALI , AKREDIATSISELANJUTNYA MENGIKUTI PROGRAM REGULER
Survei akreditasiProgram reguler
Survei akreditasiProgram khusus
Bab yg skor kurang dari 80% tetapi diatas 60 %
Bab yg skor kurang dari 80%
Waktu survei remedialpaling lambat 6 bulan
setelah survei akreditasisebelumnya
Waktu survei remedialpaling lambat 6 bulan
setelah survei akreditasisebelumnya
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Waktu survei remedialpaling lambat 6 bulan
setelah survei akreditasisebelumnya
Waktu survei remedialpaling lambat 6 bulan
setelah survei akreditasisebelumnya
Jenis kelulusan sesuai babyg dapat skor 80 %
Akreditasi perdana
Persiapan Penilaian Monitoring
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
- Penyusunanregulasi
- Edukasi staf- Implementasi
standar- Self assement
Pelaksanaansurvei akreditasi
2 – 4 haritergantung
programakreditasi
(reguler/khusus)yg diikuti dan
jumlah TT
Pelaksanaansurvei verifikasipd tahun I dan
ke II setelahpelaksanaan
surveiakreditasi
Komitmen :- Pemilik- Direktur RS- Para pimpdi RS
- Staf klinis
Perlu adakomitmen
di RS
Persiapanakreditasi
RS
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komitmen :- Pemilik- Direktur RS- Para pimpdi RS
- Staf klinis
Perlu adakomitmen
di RS
Persiapanakreditasi
RS
SelfAssessment Telusur
- Wawancara- Observasi- Dokumen
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
SelfAssessment Telusur
- Wawancara- Observasi- Dokumen
TELUSUR
INDIVIDU(PASIEN)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
TELUSUR
SISTEM
Ada dua tipe telusur :
1. Telusur Pasien : mengikuti alurpengobatan individu pasiendalam rumah sakit.
2. Telusur Sistem : mengiikutiproses di dalam RS mulai daripermulaan sampai akhir.
Ada dua tipe telusur :
1. Telusur Pasien : mengikuti alurpengobatan individu pasiendalam rumah sakit.
2. Telusur Sistem : mengiikutiproses di dalam RS mulai daripermulaan sampai akhir.
telusur data luwi - 230613
PERSIAPAN
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
PELAKSANAAN
EVALUASI
PERSIAPANTELUSUR
• Bentuk Tim Asesor
Internal
• Lakukan pelatihan
• Tim membuat
program kerja
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
PERSIAPANTELUSUR
• Bentuk Tim Asesor
Internal
• Lakukan pelatihan
• Tim membuat
program kerja
• Para pimpinan rumah sakit
• Pimpinan klinis
• Para Ketua/anggota pokja akreditasi
• Staf RS yang sudah pernah ikut workshop
asesor internal
• Para pimpinan rumah sakit
• Pimpinan klinis
• Para Ketua/anggota pokja akreditasi
• Staf RS yang sudah pernah ikut workshop
asesor internalKomisi Akreditasi Rumah Sakit
KAPANTELUSUR
DILAKSANAKAN ?
BUAT JADWALTELUSUR Saran
1 – 2 /mg
Semakin dekatsurvei telusur
semakin sering
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
KAPANTELUSUR
DILAKSANAKAN ?
BUAT JADWALTELUSUR Saran
1 – 2 /mg
Semakin dekatsurvei telusur
semakin sering
• Polite Questions
• Gunakan “I” Statement
• Lakukan drill down
sesuai kebutuhan
• Tidak Leading Questions
• Tidak Closed Questions
WAWANCARA
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Polite Questions
• Gunakan “I” Statement
• Lakukan drill down
sesuai kebutuhan
• Tidak Leading Questions
• Tidak Closed Questions
WAWANCARA
Leading questions sudah menyarankan jawaban yg
benar
Neutral questions tdk menyarankan jawaban yg benar
19
Leading“ Apakah anda selalu mencuci tangan sebelum memegang pasien ?
Neutral“ Bagaimana prosedur cuci tangan ? Seberapa efektif cuci tangan dg caraitu?
Closed questions informasi jawaban sangat sedikit
jawaban (ya/tidak)
Open questions meminta jawaban lengkap,
membutuhkan jawaban elaboratif
Closed questions informasi jawaban sangat sedikit
jawaban (ya/tidak)
Open questions meminta jawaban lengkap,
membutuhkan jawaban elaboratif
Closed“Apakah anda dilatih untuk mengopersionalkan alat ini ?
OpenBagaimana anda bisa mengoperasionalkan alat ini dengan cara yangbenar ?
OBSERVASI GUNAKAN CEK LIS
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
OBSERVASI GUNAKAN CEK LIS
FORMULIR MONITORING HAND HYGIENERuangan : ..........................
JENIS PETUGAS KESEHATAN 5 INDIKASIKEBERSIHAN TANGAN
HandHygiene
SARUNGTANGAN
Ya TDK SBL STL Terusmenerus
LAB DR PWT M.KED
MPWT
TenKeslain
Sblkontakkepsn
Stllkontakkepsn
SblTinasp&inv
Stllingk
Stlkontakcatbh
ALK CTDA
M.KED
MPWT
TenKeslain
Sblkontakkepsn
Stllkontakkepsn
SblTinasp&inv
Stllingk
Stlkontakcatbh
CTDA
M Ked = coass, PPDSM. Kep = D3, S1, S2Lain : fisioterapi, dll
PSN = pasienINV = tindakan invasifCa Tbh = cairan tubuh
ALK = alkoholCTDA = CUCI TANGAN DNG AIR
AUDITOR Kepatuhan ... % Catatan :
LUWI-2 agust 2014
DAFTAR TILIK PENGENDALIAN INFEKSIRuang : ...............
Taggal :.....................
TINDAKAN JNDIKATOR YA TDK
1. Pengelolaanbendatajam
Wadah tahan tusukan
Isi wadah kurang dari ¾1. Pengelolaanbendatajam
Isi wadah kurang dari ¾
Tidak ada bagian tajam yg keluar
Jarum suntik tidak disarungkan
Penyarungan satu tangan
LUWI-2 agust 2014
DAFTAR TILIK PENGENDALIAN INFEKSIRuang : ...............
Taggal :.....................
TINDAKAN JNDIKATOR YA TDKLarutan klorin 0,5 %Larutan klorin dalam wadahplastik
2. Dekontaminasialat
Larutan klorin dalam wadahplastikAlat direndam dalam klorinselama 15 mtAlat dibilas air sebelum dikirimke CSSDAlat steril disimpan dalamwadah kering dan bersih
LUWI-2 agust 2014
NAMA UNIT FOKUS TELUSUR HASIL REKOMENDASI
Unit RawatInap
Data surveilanceSterlisasi alat (bila ada)Alat single use-reuse (bila ada)
Peralatan kadaluwarsaPembuangan sampah infeksius,cairan tubuh, darah , komponendarah, benda tajam & jarum
LUWI-2 agust 2014
Pembuangan sampah infeksius,cairan tubuh, darah , komponendarah, benda tajam & jarumRuang isolasiPenggunaan APD
Hand hygieneDiklat PPI utk Staf
Manajemen linen
No. Unit WAWANCARA OBSERVASI DOKUMENIMPLEMENTASI
1. Gawat Darurat Data surveilance(PPI 6)Strategi penurunaninfeksi (PPI 7)Sterilisasi alat & manjlinen (PPI 7.1)Single use-re use (PPI7.1.1)Pembuangan sampahinfeksius & cairantubuh (PPI 7.2)Pembuangan bendatajam & jarum (PPI7.3)Pasien infeksi airbornedi IGD (PPI 8)Penggunaan APD (PPI9)Cuci tangan (PPI 9)Diklat PPI (PPI 11)
Sterilisasi alat (bila diIGD ada sterilisasi alat(PPI 7.1)Pembuangan sampahinfeksius & cairantubuh (PPI 7.2)Pembuangan bendatajam & jarum(PPI7.3)Ruang isolasi di IGD(PPI 8)Penggunaan APD (PPI9)Penerapan prosedurcuci tangan (PPI 9)
Sensus harian datasurveilance danlaporannya
Data surveilance(PPI 6)Strategi penurunaninfeksi (PPI 7)Sterilisasi alat & manjlinen (PPI 7.1)Single use-re use (PPI7.1.1)Pembuangan sampahinfeksius & cairantubuh (PPI 7.2)Pembuangan bendatajam & jarum (PPI7.3)Pasien infeksi airbornedi IGD (PPI 8)Penggunaan APD (PPI9)Cuci tangan (PPI 9)Diklat PPI (PPI 11)
Sterilisasi alat (bila diIGD ada sterilisasi alat(PPI 7.1)Pembuangan sampahinfeksius & cairantubuh (PPI 7.2)Pembuangan bendatajam & jarum(PPI7.3)Ruang isolasi di IGD(PPI 8)Penggunaan APD (PPI9)Penerapan prosedurcuci tangan (PPI 9)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Gunakan :
• Check List kelengkapan
dokumen
• Check list rekam rekam
medis tertutup
• Check list KPS untuk staf
medis staf keperawatan &
Profesi kes lainnya
TELAAHDOKUMEN
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Gunakan :
• Check List kelengkapan
dokumen
• Check list rekam rekam
medis tertutup
• Check list KPS untuk staf
medis staf keperawatan &
Profesi kes lainnya
TELAAHDOKUMEN
STD EP DOKUMEN Y/T REKOMENDASI
PPI 1 1. SK Penetapan IPCN/ICN
2. CV IPCN/ICN2. CV IPCN/ICN
3. Uraian tugas IPCN/ICN
LUWI-2 agust 2014
80 %memenuhi
80 %memenuhi
1021 – 79%memenuhi
21 – 79%memenuhi
5Kurangdari 20%
Kurangdari 20%
0
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
80 %memenuhi
80 %memenuhi
1021 – 79%memenuhi
21 – 79%memenuhi
5Kurangdari 20%
Kurangdari 20%
0
Standar PPI.1.
Satu atau lebih individu mengawasi seluruh kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi. Individu
tersebut kompeten dalam praktek pencegahan dan
pengendalian infeksi yang diperolehnya melalui
pendidikan, pelatihan, pengalaman atau sertifikasi
Standar PPI.1.
Satu atau lebih individu mengawasi seluruh kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi. Individu
tersebut kompeten dalam praktek pencegahan dan
pengendalian infeksi yang diperolehnya melalui
pendidikan, pelatihan, pengalaman atau sertifikasi
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Elemen Penilaian PPI.1SKOR
TELUSUR10 5 0
1. Satu atau lebihindividu mengawasiprogram pencegahandan pengendalianinfeksi
Ada penetapanIPCN dengan ratio1 IPCN untuk 100 –150 tempat tidurAda uraian tugas
Ada penetapanIPCN, ratiobelum 1 IPCNuntuk 100 –150 tempattidur
Belum adaIPCN
1. Lihat dokumen- SK penetapan IPCN- uraian tugas IPCN- Ijazah- Sertiikat pelatihan- Curiculum vitae1. Lihat profil RS untuk
mengetahui jumlahtotal tempat tidurRS
2. Lakukan wawancaradengan IPCN untukmengetahuipengawasankepatuhanterhadap PPI yanggsudah dilaksanakanoleh IPCN
2.Kualifikasi Individuyang kompeten sesuaiukuran rumah sakit,tingkat risiko, ruanglingkup program dankompleksitasnya.
Kualiikasi IPCNadalah perawatminimal D-3 dansudah mengikutipelatihan IPCN/PPI
Kualiikasi IPCNadalah perawatminimal D-3dan belummengikutipelatihanIPCN/PPI
Belum adaIPCN
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
1. Lihat dokumen- SK penetapan IPCN- uraian tugas IPCN- Ijazah- Sertiikat pelatihan- Curiculum vitae1. Lihat profil RS untuk
mengetahui jumlahtotal tempat tidurRS
2. Lakukan wawancaradengan IPCN untukmengetahuipengawasankepatuhanterhadap PPI yanggsudah dilaksanakanoleh IPCN
2.Kualifikasi Individuyang kompeten sesuaiukuran rumah sakit,tingkat risiko, ruanglingkup program dankompleksitasnya.
Kualiikasi IPCNadalah perawatminimal D-3 dansudah mengikutipelatihan IPCN/PPI
Kualiikasi IPCNadalah perawatminimal D-3dan belummengikutipelatihanIPCN/PPI
Belum adaIPCN
3.Individu yangmenjalankan tanggungjawab pengawasansebagaimanaditugaskan atau yangtertulis dalam uraiantugas
Uraian tugas sudahdilaksanakan
Ada uraiantugas belumlengkap
Belum adaIPCN
TELUSURTELUSUR SKORINGSKORING GAPGAP PERBAIKANPERBAIKAN
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Persiapan akreditasi perlu komitmen
pemilik, direktur RS, para pimpinan dan staf
klinis
• Perlu dibentuk Tim telusur (Asesor internal)
untuk melakukan self assessment
• Lakukan telusur dengan rutin, bila ada gap,
lakukan perbaikan
• Persiapan akreditasi perlu komitmen
pemilik, direktur RS, para pimpinan dan staf
klinis
• Perlu dibentuk Tim telusur (Asesor internal)
untuk melakukan self assessment
• Lakukan telusur dengan rutin, bila ada gap,
lakukan perbaikan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Top Related