UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIKJURUSAN ILMU PEMERINTAHANJl. Sultan Alauddin No. 259, Telp. : +62-411-866972 Psw. 27, Fax : +62-411-865588

BIODATA MAHASISWA PROGRAM STRATA I (S1)FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK

TAHUN AKADEMIK 2014/2015

PROGRAM STUDI : ILMU PEMERINTAHAN

JALUR MASUK : REGULER/KHUSUS/BEBAS TEST*Coret yang tidak sesuai

I. DATA MAHASISWA BARU :

1 Nama Lengkap Mahasiswa :

2 Nomor Induk Mahasiswa :

3 Tempat/Tanggal Lahir :

4 Jenis Kelamin :

5 Agama :

6 Golongan Darah :

7 Warga Negara :

8 Jumlah Saudara :

9 Status Pernikahan :

10 Warna Favorit :

11 Tokoh Favorit :

12 Makanan Favorit :

13 Hobi Seni/Olahraga* :

14 Prestasi Yang Pernah Di Raih :

15 Motto :

16 Alamat SEKARANG (LENGKAP) :

Jalan/RT/RW/Lingk./Dusun

Desa/Kel.

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

Kode Pos :

Nomor Telepon/HP* :

Email :

FOTO WARNA

3 X 4

Materai 6000

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIKJURUSAN ILMU PEMERINTAHANJl. Sultan Alauddin No. 259, Telp. : +62-411-866972 Psw. 27, Fax : +62-411-865588

II. ASAL SEKOLAH

1 Propinsi :

2 Kota :

3 Sekolah :

4 Jurusan :

5 Tahun Lulus SLTA :

6 Jumlah Nilai di Ijazah :

7 Jumlah Nilai UAN :

III. DATA KELUARGA

1 Nama Ayah :

2 Nama Ibu :

3 Alamat ASAL (LENGKAP) :

Jalan/RT dan RW

Kota :

Provinsi :

Kode Pos :

No. Telepon/HP (Ayah/Ibu) *

4 Status Rumah :

5 Pekerjaan Ayah :

6 Pekerjaan Ibu :

7 Pendidikan Ayah :

8 Pendidikan Ibu :

9 Penghasilan Ayah :

10 Penghasilan Ibu :

11 Daya Listrik dan Biaya Listrik :

*Coret yang tidak perlu & Di isi dengan huruf kapital/balok

DEMIKIAN DATA DIRI INI DIBUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA. APABILA TERDAPAT

KESALAHAN DATA MAKA SAYA SIAP MENERIMA SEGALA KONSEKUENSI YANG DITIMBULKAN.

MAKASSAR,............................................

......

MAHASISWA(I) YBS,

NAMA LENGKAP :................................................