RSUD MARDI WALUYOKOTA BLITARBAGIAN PERINATOLOGITanggal : . . . . . . . . . . . .Nama : L/P

Jam : . . . . . . . . . . . . . . . . WIBNo.DMK

Tanda Tangan DokterDokter yang memeriksa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Supervisor Perinatologi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ANAMNESAPEMERIKSAAN FISIKINSTRUKSI TERAPI/TINDAKAN

RIWAYAT ANTENATAL :ST. PRESENT (Menit ke-15)

Anak ke- :ANC :USG :HPHT :TP :ATR :TGS :HR :RR :T.ax:SO2 :Bayi Lahir

Evaluasi

Cukup Bulan ya/tidakKetuban Jernih ya/tidakBernafas/Menangis ya/tidakTonus Otot Baik ya/tidak

RIWAYAT INTRANATALST.GENERAL

Perdarahan :Ketuban pecah :Gawat janin :Nyeri BAK :Demam :Keputihan :Riwayat terapi dexamethasone :Riwayat terapi lain :KEPALABentukUUBChepal hematoma ya/tidakCaput Succedaneum ya/tidakRambutMATAAnemis Ikterik RP IsokorTHT NCH Sianosis Lain-lainPinnaHelixLEHER KK Massa Tortikolis THORAXBentuk Simetris AsimetrisAreola mammaeParu retraksiAuskultasiBronkovesikuler RokhiWheezingJantung S1S2ABDOMENDistensiBising ususVenaHeparLienPlasenta segar layu kelainanGENETALIAANUSPLANTAR CREASE 1/3ant 2/3ant >2/3antCAP.REFILE 2KUTIS MARMORATAIKTERUS KRAMERPERDARAHAN KULIT Tidak ada Petekie Ekimosis Sklerema Lain-lain: ...........................

RIWAYAT PENYAKIT IBU

DM Hep.B TB B24 HT Jantung Asma lainnya

DIAGNOSIS IBU

CARA PERSALINAN

Spontan SC Vacum Forcept

INDIKASI

FAKTOR RESIKO INFEKSI

Mayor Ibu demam > 38oC KPD >24 jam Korioamnionitis Fetal distres DJJ >160x/mnt Ketuban hijau Minor KPD >12 jam Asfiksia (1