LAPORAN AKHIR PENELITIAN
ASUPAN IODIUM DAN KEJADIAN AUTOIMUN SEBAGAI FAKTORRESIKO KEJADIAN HIPETIROID DI DAERAH REPLETE ENDEMIK GAKI
R. Agus Wibowo, SSi, M.Sc; dkk20130210551
BALAI PENELITIAN DAN PENGEMBANGANGANGGUAN AKIBAT KEKURANGAN IODIUM (BP2GAKI) MAGELANGBADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN RI2016
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas
rahmat dan karunia-Nya sehingga Laporan Penelitian 2016 dengan Judul
“ Asupan Iodium dan Kejadian Autoimune Sebagai Faktor Resiko Kejadian
Hipertiroid di Daerah Replete Endemik GAKI.
Selama dalam proses penyelesaian penelitian ini, banyak kendala dan masalah
yang peneliti hadapi, tetapi berkat dukungan dan bantuan dari berbagai pihak
semuanya dapat terselesaikan
Pada kesempatan ini penulis dengan penuh rasa syukur dan kerendahan
hati menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan kepada
1. Kepada Kepala Badan Litbang Kesehata atas kesempatan mengikuti
Riset penelitian di tahun 2016.
2. Pembina Ilmiah Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Sri
Irianti, SKM, M.Phil, Ph.D dan Dr. Ir Basuki Budiman MSc.PH selaku
pembimbing yang telah meluangkan waktu, pikiran dan tenaga serta
dengan penuh kesabaran memberikan motivasi, bimbingan serta
arahan mulai dari penyusunan proposal penelitian sampai dengan
penyelesain laporan ini .
3. Kepala Puslitbang Upaya Kesehatan Masyarakat Badan Litbang
Kesehatan
4. Kepala Balai Litbang Gaki Magelang.
5. Dinas Kesehatan dan Puskesmas di wilayah Kabupaten Magelang
6. Team Penelitian
7. Para Responden dan keluarga yang telah meluangkan waktu mengikuti
jalannya penelitian.
Penulis mengharapkan kritik dan saran untuk perbaikan dan penyempurnaan
laporan penelitian ini. Pada akhirnya penulis berharap semoga penelitian ini dapat
bermanfaat bagi semua pihak terutama yang menaruh perhatian terhadap GAKI
dan penyakit Tiroid. Semoga Tuhan senantiasa memberikan rahmat dan karunia-
Nya kepada semua pihak yang ikut membantu dalam segala hal dalam
penyelesaian penelitian ini.
Magelang, Desember 2016
Penulis
RINGKASAN EKSEKUTIF
ASUPAN IODIUM DAN KEJADIA AUTOIMUN SEBAGAI FAKTORRESIKO KEJADIAN HIPERTIROID DI DAERAH REPLETE ENDEMIK
GAKI
R. Agus Wibowo, M.Sc, dkkBalai Litbang GAKI Magelang Kementerian Kesehatan
Gangguan Akibat Kekurangan Iodium (GAKI) masih menjadi masalahkesehatan masyarakat populasi seluruh dunia. Indonesia sebagai salah satu negaraberkembang masih mempunyai daerah endemik GAKI yang cukup tinggi. Namunsekarang telah terjadi fenomena baru dengan bermunculannya penyakit hipertiroid.Sehingga terjadi beban ganda dimana disatu sisi masih ada kekurangan sedangkandi sisi lain kelebihan iodium.
Hipertiroid terjadi karena kelenjar tiroid memproduksi hormon tiroid yangberlebihan. Kejadian hipertioid banyak terjadi pada wanita lima sampai sepuluhkali kejadian dibandingkan pria. Ketika hipertiroid berkembang maka akanmeningkatkan metabolisme karena kadar hormon tiroid meningkat, sirkulasi darahmeningkat, detak jantung meningkat, tremor, tidak tahan panas, meningkatnyakegelisahan, cepat lapar, berat badan kurus dan dapat mengalami pembesarankelenjat gondok sehingga hal ini akan berakibat pada kualitas hidup seseorang.
Ditengarai Asupan Iodium dan kejadian autoimun menjadi faktor terbesarsebagai pemicu hipertiroid. Semenjak intervensi dan suplementasi iodiumdilakukan secara merata di Indonesia khususnya di kantong-kantong EndemikKekurangan Iodium kejadian hipertiroid meningkat.
Penelitian Ini didasari pertanyaan penelitian apakah asupan iodiumataukah faktor lain seperti kejadian Autoimun sebagai faktor resiko terjadinyahipertiod.
Hasil Penelitian menunjukkan bahwa kejadian hipertiroid dipicu olehkejadian autoimun yaitu penyakit Graves. Penyebab autoimun banyak sebabyayaitu faktor genetik dan faktor lingkungan seperti asupan iodium berlebih dalamjangka panjang, merokok, stress, dan infeksi
Dari penelitian ini dapat diambil manfaat bagi pengambil kebijakan bahwapenaggulangan GAKI tidak hanya pengendalian asupan iodium bagi masyarakatagar tercukupi tetapi juga melihat dan mengawasi konsumsi iodium di masyarakatagar jangan sampai berlebihan dan menimbulkan hipertiroid. Pengawasankonsumsi iodium terutama pada Wanita Usia Subur dan anak sekolah yangmerupakan populasi yang rentan.
ABSTRAK
ASUPAN IODIUM DAN KEJADIAN AUTOIMUN SEBAGAI FAKTORRESIKO KEJADIAN HIPERTIROID DI DAERAH REPLETE ENDEMIK
GAKI
Latar belakang: Hormon tiroid memiliki peran penting dalam prosesmetabolisme dan perkembangan pada tubuh manusia dari awal kehidupan sampaimeninggal. Apabila tubuh mengeluarkan hormon tiroid yang berlebihan makaakan menimbulkan hipertiroid. Hipertiroid banyak terjadi pada wanita usia suburdan resikonya lima sampai sepuluh kali dibandingkan pria. Hipertiroid dapatterjadi karena asupan iodium yang berlebih dalam jangka panjang atau kejadianautoimune.Hipertiroid banyak terjadi pada daerah replete endemik GAKI sepertiwilayah Magelang.TujuanPenelitian ini mengukur faktor asupan iodium ataukahkejadian autoimun sebagai penyebab hipertiroid Metode : Penelitian inimenggunakan metode Kasus-Kontrol Hasil : Kadar hormon tiroid yaitu fT4 danfT3 serta TSH pada kelompok kontrol dalam kisaran normal( fT4= 1,6 pg/ml(normal 0,8-2) ; fT3 =2,36 (1,2-4,2) pg/ml; TSH=1,65µIU/l (0,3-4)) dibandingkankelompok Hipertiroid( fT4= 2,52 pg/ml ; fT3 =2,96 pg/ml; TSH=0,08µIU/l) .Kejadian autoimun mempunyai hubungan yang sangat kuat terhadap kejadianhipertiroid ( OR: 18, 857; 95%CI) Kesimpulan:Kejadian autoimune merupakanfaktor terkuat dalam mendukung kejadian hipertioid pada daerah replete endemikGAKI di kabupaten MagelangKata Kunci : Hormon tiroid, Hipertiroid, Autoimun, Iodium.
ABSTRACT
IODINE AND AUTOIMMMUNITY AS RISK FACTOR OFHYPERTHYROIDISM IN REPLETE IDD AREA
Background: Thyroid hormones play an essential role in a variety of metabolicand developmental processes in human body. Hyperthyroidism develops when thebody is exposed to excessive amount of thyroid hormone. This disorders affects inwomen 5 to 10 times more often men. Hyperthyroidism are more common iniodine-replete area likely MagelangMethod: This is a Case-Control study Result:Thyroid Hormone that is fT4 and fT3 and also TSH at group control group innormal status ( fT4= 1,6 pg / ml ( normal 0,8-2 ; fT3 = 2,36 ( 1,2-4,2) pg / ml;TSH=1,65µIU / l ( 0,3-4)) compared to Hyperthyroid group ( fT4= 2,52 pg / ml ;fT3 = 2,96 pg / ml; TSH=0,08µIU / l . Autoimmune have the very strong relationto occurence Hyperthyroid ( OR: 18, 857; 95%CI) Conclusion: Autoimunerepresent the strong factor in supporting hyperthyroid iodine replete area likelyMagelang.
Key Word: Thyroid Hormones, Hyperthyroid, Autoimmune, Iodine
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL........................................................................................ i
SURAT KEPUTUSAN PENELITIAN............................................................ ii
SUSUNAN TIM PENELITI............................................................................ v
PERSETUJUAN ETIK.................................................................................... vi
PERSETUJUAN ATASAN............................................................................. ix
KATA PENGANTAR ..................................................................................... x
RINGKASAN EKSEKUTIF............................................................................ xii
ABSTRAK....................................................................................................... xiii
DAFTAR ISI.................................................................................................... xiv
DAFTAR TABEL............................................................................................ xvi
DAFTAR GAMBAR....................................................................................... xvii
DAFTAR SINGKATAN.................................................................................. xviii
BAB I. PENDAHULUAN......................................................................... 1
A. Latar Belakang............................................................................... 1
B. Perumusan Masalah........................................................................ 3
C. Tujuan Penelitian............................................................................ 4
D. Manfaat Penelitian.......................................................................... 4
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA............................................................... 6
BAB III. METODE PENELITIAN........................................................... 11
A. Desain penelitian............................................................................ 11
B. Kerangka konsep, definisi operasional........................................... 11
C. Tempat dan waktu penelitian......................................................... 12
D. Populasi dan sampling.................................................................... 12
E. Definisi Operasional....................................................................... 15
F. Bahan dan anlisis data.................................................................... 15
G. Pengolahan dan analisis data.......................................................... 19
IV. HASIL ................................................................................................. 21
V. PEMBAHASAN.................................................................................. 30
VI. KESIMPULAN DAN SARAN............................................................ 37
DAFTAR PUSTAKA................................................................................ 39
LAMPIRAN............................................................................................... 41
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 1. Status Biokimia .......................................................................... 21
Tabel 2. Karakteristik kelompok........................ ...................................... 23
Tabel 3. Pola Konsumsi............................................................................. 24
Tabel 4 Distribusi kapsul......................................................................... 25
Tabel 5 Status Biokimia kelompok Hipertiroid...................................... 26
Tabel 6 Status Biokimia kelompkk kontrol............................................. 26
Tabel 7 Odds rasio.................................................................................. 27
Tabel 8 Analisis Genetik subjek 27
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 1. Kerangka konsep…………......................………….. 11
Gambar 2. Kondisi subjek ……………………………………………... 22
Gambar 3. Konsumsi garam………………...………………. 22
DAFTAR SINGKATAN
DNA : Dioxyribose Nucleid Acid
ELISA : Enzyme Linked Immunosorbent Assay
GD : Graves’ disease
PCR : Polymerase Chain Reaction
RFLP : Restriction Fragment Length Polymorphism
TRH : Tyrotropin Releasing Hormone
TSH : Thyroid Stimulating Hormone
TSHR : Thyroid Stimulating Hormone Receptor
TPO-Ab : Thyroidperoxidase-Antibody
TG-Ab : Thyroglobulin-Antibody
TSHR : Thyroid Stimulating hormone Receptors
AITD : Autoimmune Thyroid Disease
fT4 : Free Tiroxin
fT3 :Free Tiiodotironin
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Hipertiroid merupakan suatu kondisi dimana kelenjar tiroid memproduksi
hormon tiroid secara berlebihan. Kondisi hipertiroid pada seseorang dapat
meningkatkan metabolisme tubuh lebih cepat sehingga menyebabkan gejala
seperti mudah sesak nafas, jantung berdebar-debar, keringat berlebih, nafsu
makan bertambah, berat badan turun, exopthalmus, hiperkinetik, tremor jari,
aritmia jantung dan timbulnya goiter. Hipertiroid banyak terjadi pada orang
dewasa, terutama pada wanita. Prevalensi hipertiroid pada wanita sekitar 2%, dan
bisa mencapai 10 kalinya pada daerah replete endemik GAKI. Sebuah survei di
Whickham Inggris mendiagnosa hipertiroid dan melakukan treatment pada 20
orang dari 1000 wanita, dengan rata-rata usia adalah 48 tahun.1
Angka kejadian hipertiroid di Klinik Litbang GAKI pada tahun 2013
adalah sebesar 31,9% dari total jumlah pasien dewasa dimana sebagian besar
hampir 95% adalah pasien wanita, angka tersebut lebih tinggi jika dibandingkan
dengan jumlah pasien hipotiroid hanya 4,9%. 2 Pasien dengan diagnosa hipertiroid
sebagian besar berasal dari daerah endemik GAKI seperti Kabupaten Magelang,
Purworejo, Wonosobo dan Temanggung.2 Prevalensi dan faktor resiko kejadian
hipertiroid di Indonesia masih belum diketahui dengan pasti.
Hipertiroid bisa disebabkan karena tingginya asupan iodium yang berlebih
sehingga beresiko mengalami Iodine Induced Hyperthyroidism (IHH), atau
disebabkan karena penyakit autoimun (Grave’s disease, thyrotoxicosis).3 Sebuah
penelitian di Zimbabwe menyebutkan bahwa thyrotoxicosis naik tiga kali lipat
setelah penggunaan garam beriodium selama empat tahun yaitu 2,8 per 100.000
pada tahun 1991 menjadi 7,4 per 100.000 pada tahun 1995.4
Penelitian Teng et.al5 di Tiongkok menyebutkan bahwa insiden kejadian
hipertiroid meningkat pada daerah yang kekurangan iodium berat dan daerah
tersebut diintervensi iodium dengan kadar yang tinggi. Meningkatnya kasus
hipertiroid di daerah endemik GAKI menjadi pertanyaan yang belum terjawab
saat ini. Hal ini dikaitkan dengan evaluasi program nasional pemerintah terdahulu
yaitu pemberian kapsul iodium dosis tinggi (200 dan 400 mg) di daerah endemik
GAKI dan juga fortifikasi garam beriodium dengan dosis yang tinggi.
Autoimune sebagai salah satu penyebab hipertiroid merupakan bentuk respon
imun tubuh terhadap antigen jaringan sendiri yang di sebabkan kegagalan
mekanisme normal yang berperan untuk mempertahankan self tolerance sel B, Sel
T atau bahkan keduanya. Autoimunitas terjadi karena self antigen dapat
menimbulkan aktifasi, proliferasi serta diferensiasi sel T auto reaktif menjadi sel
efektor yang menyebabkan kerusakan jaringan dan berbagai organ. 5,6,7
Autoimmune Thyroid Disease (AITD) adalah salah satu penyakit autoimun
yang sekarang banyak ditemui diberbagi belahan dunia. Data penelitian yang
dilakukan oleh Ban et al, (2012) menunjukkan sedikitnya 2%-5% populasi telah
mengalami AITD.8 AITD terbagi menjadi 2 macam yaitu Hashimoto's thyroiditis
(HT) yang manisfestasinya menjadi hipotiroid dan Grave's disease yang
manifestasinya adalah hipertiroid. Pada Grave's disease infiltrasi pada kelenjar
tiroid memicu aktivasi dari TSHR-reactive B sel yang mensekresi TSHR
stimulation antibodies sehingga menyebabkan hipertiroidisme.9
Pemeriksaan AITD dapat dilakukan dengan melihat antibodi yang beredar
dalam tubuh yaitu antibodi tiroglobulin, antibodi TSHR, antibodi TPO dan
cytokin.10,11,12 AITD disebabkan oleh banyak faktor seperti lingkungan (asupan
Iodium) dan genetik yang saling berkombinasi.6,7 Banyak Gen yang sudah diteliti
yang berkaitan dengan AITD yaitu Cytotoxic T-Lymphocyte antigen-4 (CTLA-4),
Tiroglobulin, TSH-R, dan TPO. Asupan Iodium merupakan faktor lingkungan
yang banyak diteliti sebagai penyebab AITD. Di Eropa prevalensi kejadian
Grave's disease meningkat seiring dengan program nasional peningkatan asupan
iodium.8,13,14 Prevalensi AITD banyak terdapat pada wanita yaitu sekitar 5% dari
populasi di seluruh dunia. Beberapa penelitian pada orang muda menunjukkan
hasil yang menggambarkan bahwa kejadian AITD pada orang muda berhubungan
erat dengan genetik dari orang tua dan keluarganya. Jika wanita mengalami AITD
maka berdasarkan penelitian ini dapat mengakibatkan anak dengan sindrom down,
sindrome Turner, Diabetes tipe 1 dan celiaic disease.15,16
Meningkatnya kejadian hipertiroid menjadi beban ganda masalah kesehatan
terkait fungsi tiroid, dimana pada satu sisi masalah Gangguan Akibat Kekurangan
Iodium (GAKI) yang salah satu manifestasinya adalah hipotiroid masih terjadi,
bertambah lagi dengan timbulnya masalah hipertiroid. Penyebab terjadinya
hipertiroid di daerah endemik GAKI masih belum diidentifikasi apakah
dikarenakan kelebihan asupan iodium, autoimun, atau dikarenakan hal lainnya.
Dari penelitian ini diharapkan bisa diketahui penyebab kejadian hipertiroid di
masyarakat yang tinggal di daerah endemik GAKI, sehingga bisa dilakukan
tindakan preventif dan kuratif yang lebih tepat untuk pasien.
B. PERUMUSAN MASALAH
Asupan Iodium merupakan faktor predisposisi dalam kejadian AITD yang
saling berinteraksi dengan faktor genetik. Di Indonesia data dan penelitian AITD
sangat jarang dijumpai. AITD dapat menyebabkan gangguan terhadap produksi
hormon tiroid yang manifestasinya adalah hipotiroid ataupun hipertiroid. Hormon
tiroid sangat dibutuhkan oleh setiap individu sepanjang hidup. Gangguan Hormon
ini pada Wanita Usia Subur dan anak-anak yang dilahirkannya akan sangat
mengganggu Sumber Daya Manusia yang ada sehingga pencapaian Prioritas
Kesehatan Kementerian Kesehatan dan Milllenium Development Goals ( MDGs)
2015 di bidang Kesehatan Ibu dan anak tidak akan tercapai.
Kabupaten Magelang pada masa lampau merupakan daerah endemis
GAKI yang mendapatkan kapsul iodium sebagai sumber iodium, namun program
itu sudah dihentikan dikarenakan adanya pertimbangan akan kelebihan iodium,
sedangkan daerah lain yang masih endemis ringan yaitu purworejo dan kulom
progo hal ini didasarkan dari adanya kasus kretin di daerah tersebut walaupun
kecukupan asupan iodium telah terpenuhi. Hasil survei Riset Kesehatan Dasar
tahun menunjukkan rata-rata UIE nasional sebesar 224µg/L dimana diatas nilai
yang direkomendasikan yaitu 200 µg/L sehingga telah mengalami ekses asupan
iodium. Dari hasil ini maka ditarik pertanyaan penelitian apakah asupan iodium
dan faktor genetik berpengaruh terhadap kejadian hipertiroid dan autoimun?
C. Tujuan Penelitian (Umum dan Khusus)
TUJUAN
Tujuan Umum
Mengidentifikasi faktor resiko kejadian hipertiroid di daerah endemik GAKI
berdasarkan asupan iodium dan kejadian autoimun
Tujuan Khusus
1. Mengukur kadar TSH, free T3, free T4
2. Mengukur kadar median UIE pada populasi subyek
3. Mengukur Antibodi TSH-R, TPO, TG
4. Mengidentifikasi kebiasaan pola makan sumber iodium dan goitrogenik
5. Mendapatkan data konsumsi individu
6. Mengidentifikasi variase gen CTLA-4, TG, TSH-R dan TPO
D. MANFAAT PENELITIAN
Seperti halnya kasus hipotiroid, kasus hipertiroid mempunyai fenomena
yang mirip yaitu seperti gunug es dimana bagian yang tidak tampak atau tidak
bermanifestasi klinis jauh lebih besar dari yang nampak. Prevalensi hipertiroid di
Indonesia sendiri belum diketahui secara pasti namun dari beberapa penelitian
yang dilakukan di luar negeri yang mempunyai kondisi mirip sudah diketahui.
Dengan sampel 20 orang kasus yang sudah bermanifestasi klinis, ada lebih banyak
kasus hipertiroid subklinis yang tidak tampak, sehingga dapat dijadikan gambaran
mengenai kasus hipertiroid di daerah replete endemik GAKI
Hasil dari penelitian ini diharapkan bisa memberikan manfaat antara lain :
1. Didapatkan data proporsi kejadian hipertiroid di daerah endemik
GAKI yang menggambarkan besaran kasus, sehingga dapat menjadi
masukan untuk pemegang program dan kebijakan bahwa diperlukan
penanganan yang tepat untuk setiap kasus akibat asupan iodium.
2. Diketahui penyebab hipertiroid apakah karena kelebihan asupan
iodium atau karena autoimun, sehingga dapat dilakukan tindakan
preventif dan kuratif yang lebih tepat
3. Memberikan evaluasi terhadap program nasional penanggulangan
GAKI
4. Mendapatkan Data Base Genetik Penyebab AITD karena hipertiroid.
5. Memberikan dasar untuk model intervensi penelitian selanjutnya
berdasarkan data dan hasil yang telah diperoleh.
II. TINJAUAN PUSTAKA
Hipertiroid adalah suatu kondisi dimana kelenjar tiroid terlalu aktif
menghasilkan hormon-hormon tiroid yang beredar dalam darah dengan jumlah
yang berlebihan. Kejadian hipertiroid banyak terjadi pada wanita dengan angka
lima sampai sepuluh kalinya dibandingkan dengan pria. Ketika terjadi hipertiroid
yang sering kali ditandai dengan pembesaran tiroid maka juga akan disertai
dengan beberapa gejala yang muncul seperti detak jatung yang cepat sampai
100/menit; iritasi, tremor tangan, penurunan berat badan secara drastis; tidak
tahan panas, rambut rontok, mentruasi menjadi tidak teratur, dan berkurangnya
massa tulang. 7,8,25,26
Penyebab Hipertiroid antara lain
1. PENYAKIT GRAVES
Penyakit garves diketemukan oleh Robert Graves yang merupakan
penyakit autoimmun yang menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid dan
hipertiroid.Penyakit Graves menyebabkan aktivitas yang berlebihan dari
kelenjar tiroid. Penyakit Graves adalah penyebab yang paling umum dari
hipertiroid. Pada kondisi ini, kelenjar tiroid telah kehilangan
kemampuannya untuk merespon kontrol yang normal yang dilakukan
kelenjar pituitari melalui TSH. Penyakit Graves lebih banyak diturunkan
pada wanita daripada pria. Penyakit Graves diperkirakan merupakan suatu
penyakit autoimun, dan antibodi-antibodi terhadap kelenjar tiroid yang
menjadi karakteristik dari penyakit ini mungkin ditemukan dalam darah.
Antibodi-antibodi ini termasuk Thyroid Stimulating Immunoglobulin (TSI
antibodies), Thyroid Peroxidase Antibodies (TPO), dan antibodi-antibodi
reseptor TSH (Jameson dan Weetman, 2001). Pencetus untuk penyakit
Graves adalah stres, merokok, radiasi pada leher, obat-obatan, dan
organisme-organisme yang menyebabkan infeksi seperti virus dan bakteri.8,24,26.
2. TOXIC MULTINODULAR GOITER
Multipel nodul di kelenjar tiroid dapat memproduksi hormon tiroid secara
berlebihan sebagai penyebab hipertiroid.Toxic nultinodular goiter banyak
diketemukan pada penderita diatas 50 tahun. Kelenjar tiroid (seperti
banyak area lain dari tubuh) menjadi lebih bergumpal ketika seseorang
menjadi tua. Kebanyakan kasus, gumpalan ini tidak memproduksi
hormon-hormon tiroid dan tidak memerlukan perawatan. Benjolan pada
kelenjar tiroid mungkin menjadi "otonomi", yang berarti bahwa ia tidak
merespon pengaturan pituitari melalui TSH dan memproduksi hormon-
hormon tiroid dengan bebas. 7,8,12,25,26
3. PEMASUKAN HORMON TIROID YANG BERLEBIHAN DARI OBAT
Pada pasien yang mengkonsumsi obat penganti tiroksin secara berlebihan
dapat mengakibatkan hipertiroidisme. Dosis obat pengganti hormon tiroid
yang berlebihan seringkali tidak terdeteksi disebabkan kurangnya
pengetahuan dari pasien yang meminum obat tiroid. Sebagian lain
menyalahgunakan obat tiroid dalam usaha untuk mencapai tujuan-tujuan
lain seperti menurunkan berat badan. Pasien-pasien ini dapat diidentifikasi
dengan pemeriksaan menggunakan iodium berlabel radioaktif yang rendah
(radioiodine) 7,8,12,25,26
4. TIROIDITIS SUBAKUT
Kondisi ini biasanya diikuti oleh infeksi virus yang ditandai dengan
pembesaran kelenjat tiroid dan inflamasi yang berakibat di sekresikannya
hormon tiroid yang berlebihan di darah. Namun gejala ini dapat kembali
normal setelah beberapa bulan. 7,8,12,25,26
5. TIROIDITIS PASCA MELAHIRKAN
5-10% wanita akan mengalami hipertiroid ringan sampai sedang setelah
beberapa bulan melahirkan. Biasanya terjadi 1-2 bulan. Namun gejala ini
dapat kembali normal dalam beberapa bulan. 7,8,12,25,26
6. PEMASUKAN IODIUM YANG BERLEBIHAN
Kelenjar tiroid menggunakan iodium untuk membuat hormon-hormon
tiroid. Kelebihan iodium dapat menyebabkan hipertiroid. Hipertiroid yang
dipengaruhi/diinduksi oleh iodium biasanya terlihat pada pasien-pasien
yang telah mempunyai gangguan pada kelenjar tiroid. Obat-obat tertentu,
seperti amiodarone (Cordarone), yang digunakan dalam perawatan
penyakit jantung, mengandung iodium dalam jumlah yang besar dan
mungkin berkaitan dengan kelainan-kelainan fungsi tiroid 7,8,12,25,26
Prevalensi hipertiroid di Inggris 10 kali lebih sering pada wanita dibanding
pria (wanita : 20-27 kasus dalam 1.000 wanita, pria : 1-5 per 1.000 pria). Kasus
hipertiroid di Zimbabwe lebih banyak terjadi pada wanita usia 40-60 tahun.Data
dari Amerika menunjukkan umunya penderita hipertiroid pada usia 30-40
tahun.Penyakit Graves yang menyebabkan hipertiroid terjadi pada usia antara 20
tahun sampai 40 tahun7,8,12,25,26.
Hipertiroid pada usia muda umumnya disebabkan oleh penyakit Graves,
sedangkantoksik struma multinodular umumnya timbul pada usia tua. Beberapa
penelitian menyebutkan bahwa di daerah defisiensi iodium meningkatnya kasus
hipertiroid dimungkinkan karena suplementasi kapsul iodium dan fortifikasi
garam iodium. Namun peluang kejadian Iodium Induced Hypertyroidism (IIH) di
daerah bukan endemik defisiensi iodium dan endemik ringan 4,5 kali lebih besar
daripada di daerah endemik sedang/berat7,8,12,25,26.
Penyakit autoimun tiroid
Sejak sepuluh tahun terakhir terdapat kemajuan yang berarti dalam
memahami etiologi dari penyakit autoimine tiroid. Penyakit autoimne tiroid
merupakan penyakit yang disebabkan oleh banyak faktor. Dimana autoimune
melawan antigen tiroid yang difasilitasi oleh faktor genetik dan lingkungan.
Penyakit Graves adalah salah satu bentik manifestasi autoimiun tiroid. Antibodi
TPO dan Tirogobulin hadir pada 70 pasien dengan Graves disease dan antibodi
TSHR merupakan antigen utama yang hadir pada penyakit Graves.11-16
Beberapa gen yang ditengarai sebagai pemicu autoimune adalah TSHR,
TG, TPO, HLA, CTLA4, PTPN22, CD40, FCRL3, IL2RA, FOXP3. Gen –gen
tersebut dibagi menjadi gen spesifik tiroid dan gen imunoregulator. Beberapa gen
tersebut dapat hadir pada penyakit Graves dan Hashimoto. Demikian juga faktor
lingkungan yang dapat hadir di dua penyakit tersebut. Faktor lingkungan yang
ditengarai sebagai pemicu adalah merokok, alkohol, selenium, Vitamin D, Iodium,
stres, infeksi, obat.11-16
Gejala-Gejala Penyakit Graves
Gejala penyakit Graves akan menjadi lebih jelas ketika derajad dari
penyakit meningkat. Gejala biasanya berkaitan dengan suatu peningkatan
kecepatan metabolisme tubuh. Gejala umum penyakit Graves adalahkeringat
berlebihan, tidak toleran terhadap panas, pergerakan usus besar yang meningkat,
tremor atau gemetaran, kegelisahan meningkat, agitasi, denyut jantung yang cepat,
kehilangan berat badan dalam waktu yang cepat, mudah lelah, konsentrasi yang
berkurang, siklus menstruasi yang tidak teratur dan sedikit. Pada pasien yang
lebih tua, irama jantung yang tidak teratur dan gagal jantung dapat terjadi. Pada
bentuk yang paling parah, hipertiroid yang tidak dirawat mungkin berakibat pada
"thyroid storm", suatu kondisi yang melibatkan tekanan darah tinggi, demam, dan
gagal jantung. Perubahan mental, seperti kebingungan dan kegilaan, juga mungkin
terjadi 7,8,12,25,26
Diagnosis Penyakit Graves
Penyakit Graves dapat diduga pada pasien-pasien dengan tanda-tanda:
gemetaran, keringat berlebihan, kulit yang seperti beludru halus, rambut halus,
memiliki denyut jantung yang cepat dan pembesaran kelenjar tiroid. Mungkin ada
keadaan bengkak sekeliling mata dan adanya karekteristik yang disebabkan oleh
peninggian dari kelopak mata bagian atas. Gejala yang lebih lanjut biasanya lebih
mudah dideteksi, namun gejala-gejala awal, terutama pada orang yang lebih tua,
mungkin tidak cukup menyolok mata 4,7,8,12,25,26,27
Konsentrasi dari hormon tiroid dapat diukur secara langsung dan biasanya
meningkat dengan adanya penyakit Graves. Diagnosis sederhana untuk
mendeteksi penyalit Graves adalah pengukuran kadar TSH. Seperti disebutkan
lebih awal, TSH dikeluarkan oleh kelenjar pituitari, sehingga jika jumlah hormon
tiroid berlebihan, TSH diatur untuk turun, dalam usaha untuk mengurangi
produksi hormon tiroid. Oleh karena itu, pengukuran TSH harus pada tingkat
yang rendah atau tidak terdeteksi pada kasus-kasus hipertiroid, tidak boleh ada
satu pengecualian. Jika jumlah hormon tirorid yang berlebihan disebabkan oleh
tumor pituitari.yang mengeluarkan TSH, maka kadar TSH akan menjadi tinggi
melebihi normal. Penyakit tidak umum ini dikenal sebagai "hipertiroid sekunder"7,8,12,25,26
Diagnosis yang mendukung yaitu ditemukannya antibodi terhadap kelenjar
tiroid. Antibodi yang ditemukan ada tiga macam pada penyakit Graves yaitu
antibodi tiroglobulin, antibodi tiroperoksidase dan TSHR antibodi. TSHR antibodi
merupakan antibodi yang spesifik terhadap penyakit Graves7,8,12,25,26
Tes darah yang disebutkan sebelumnya dapat mengkonfirmasi kehadiran
dari hormon tiroid yang berlebihan, tetapi tidak menunjuk pada suatu penyebab
spesifik. Suatu kombinasi dari screening antibodi (untuk penyakit Graves) dan
thyroid scan menggunakan iodium yang dilabel radioaktif (yang berkonsentrasi
pada kelenjar tiroid) dapat membantu mendiagnosis penyakit tiroid yang
mendasarinya. Investigasi-investigasi ini dipilih atas dasar kasus per kasus7,8,12,25,26
III.METODE PENELITIAN
A. DESAIN PENELITIAN
Desain Penelitian Merupakan CASE-CONTROL Studi. Kasus adalah
kelompok penderita hipertiroid dan kontrol adanya kelompok yang tidak
menderita hipertiroid. Tujuan dari design penelitian case-control adalah untuk
mencari seberapa jauh faktor resiko mempengaruhi terjadinya penyakit (cause
effect relationship). Untuk menghindari terjadinya bias dalam penelitian ini
dibentuk kelompok kontrol dimana pasien selain hipertiroid diikutsertakan guna
membandingkan status keterpaparan dengan kelompok kasus. Jumlah kasus
berdasarkan perhitungan yaitu 20 kasus dan kontrol dua kali lipatnya yaitu 40
kasus sehingga dibutuhkan total 60 responden terpilih.
B. Kerangka Konsep
Gambar1. Kerangka Konsep
Analisis Fungsi Tiroid
Kadar TSH, fT3,fT4, Tg
Hipotiroid
Eutiroid
Hipertiroid
Asupan IodiumTinggi
Autoimun
Urinary IodineExcretion (UIE)
Kadar AntibodiTSH-R, TPO, TG
Variasi gen CTLA-4.TG, TSHR, TPO
USG
C. Lokasi dan Waktu Penelitian
Penelitian in dilaksanakan di Kabupaten Magelang Jawa Tengah. Kabupaten
Magelang Merupakan bekas daerah endemik berat. Kabupaten Magelang pernah
diintervensi dengan garam iodium dan kapsul iodium dosis tinggi diakibatkan
ditemukannya kretin. Lokasi yang dipilih merupakan daerah replete GAKI
dimana dalam sejarahnya daerah tersebut merupakan daerah endemis sedang-berat.
Penanggulangan GAKI dilakukan dengan pemberian kapsul iodium dosis tinggi.
Seperti diketahui Iodium berlebih dapat mengakibatkan hipertiroid. Dari hal ini
maka dipilih daerah kab. Magelang karena kespesifikan daerah tersebut dimana
daerah tersebut diberikan intervensi kapsul iodium dosis tinggi, yang sekarang
telah menjadi daerah yang cukup iodium dari awalnya yang kekurangan iodium.
Penentuan lokasi dilakukan dengan purposive, dengan memperhatikan
data sekunder hasil pemeriksaan median UIE dan TGR dari penelitian sebelumnya
dan kasus hipertiroid yang berkunjung di klinik Litbang GAKI serta data dari
puskesmas di kabupaten Magelang yang mendapatkan program suplementasi
kapsul iodium. Penelitian berlangsung mulai bulan Maret hingga Nopember 2016.
D. Populasi dan Sampel Penelitian
Populasi penelitian adalah semua Wanita Usia Subur (WUS).. Sebuah
penelitian Widodo17 tentang surveilans kelompok rawan GAKI di Jawa Tengah,
menyebutkan bahwa WUS dan ibu hamil merupakan kelompok rawan yang paling
sensitif terhadap kekurangan iodium dengan indikator EIU. Peneliti tidak memilih
ibu hamil sebagai subyek dikarenakan keadaan hamil memiliki kondisi fisiologis
hormon tiroid yang berbeda dari kondisi normal18.
Subyek penelitian ditentukan secara purposive dimana data yang dipilih
adalah WUS yang pernah memeriksakan di klinik GAKI dan data WUS yang
dimiliki Puskesmas yang pernah mendapatkan intervensi kapsul iodium. Kriteria
sekreening atau populasi terjangkau adalah semua wanita USIA subur usia 15 -50
tahun yang tinggal di daerah replete endemik GAKI.
1. Kriteria Inklusi Untuk Kasus
a. Wanita Usia subur yang terdeteksi menderita Hipertiroid berdasarkan
tapisan TSH dan freeT4.
b. Wanita dengan usia 15-50 tahun.
c. Tinggal di wilayah replete endemik GAKI minimal 10 tahun
d. Dapat membaca dan menulis.
e. Bersedia menjadi responden penelitian dengan menandatangani informed
concent.
f. Tidak menderita penyakit yang memerlukan pengobatan panjang seperti
TBC, jantung, kanker.
2. Kriteria Inklusi Untuk kontrol
a. Bukan penderita hipertiroid
b. Wanita Usia subur usia 15-50 tahun
c. Tinggal di daerah replete endemik GAKI
d. Dapat membaca dan menulis
e. Bersedia menjadi responden dengan menandatangani informed concent.
3. Kriteria eksklusi :
a. Menderita penyakit kronik yang memerlukan perawatan/ pengobatan
berkelanjutan dari dokter/ rumah sakit/ puskesmas
b. Hamil
Penentuan besar sampel diestimasi berdasarkan rumus Lemeshow et al.
untuk pengujian hipotesis proporsi dua kelompok :
Keterangan:
n : jumlah sampel
Z 1-α/2 : nilai pada distribusi normal standar yang sama dengan tingkat
kemaknaan (untuk α = 0,05 adalah 1,96)
P1 : Estimasi proporsi kejadian hipertiroid karena autoimune ( 0,63)1, 5
P2 :Estimasi proporsi kejadian hipertiroid pada populasi (0,7)19
Z1-β : Kekuatan Uji 95%
Menggunakan rumus di atas, maka didapatkan jumlah minimal subyek
adalah 18 orang ditambah dengan cadangan 5% dari jumlah minimal yaitu 2 orang,
jadi jumlah minimal sampel adalah 20. Screening akan dilakukan sampai
terpenuhinya sampel penelitian dan kontrol sebanyak 60 orang. Kurang Lebih
akan mensecreening 300 orang. Sampel 60 dipilih untuk dibagi dalam kelompok
kasus sebanyak 20 orang dan kelompok kontrol 2 kalinya yaitu antara 40-50
orang. Sekrening sebanyak 300 orang merupakan angka estimasi terbanyak untuk
mendapatkan sampel dan kontrol tersebut, namun jika sampel sudah terpenuhi
maka screening akan dihentikan tidak harus 300 orang.
E. Cara Pengumpulan Data dan Batasan Operasional
Proses pengumpulan data adalah sebagai berikut:
2
21
2
221112/1
)()1()1()1(2
PPPPPPzPPz
n
a. Data Identitas. Data ini diperoleh melalui wawancara langsung terhadap
subyek meliputi nama, usia, tanggal lahir, alamat, penggunaan alat
kontrasepsi.
b. Data Eksresi Iodium Urin (EIU). Pengambilan sampel urin sesaat yang
ditampung dalam botol plastik untuk kemudian dianalisis kadar EIU
menggunakan spektrofotometer. Urin yang diambil sebanyak ± 25 cc.
c. Data Biokimia. Data ini diperoleh melalui pengambilan darah pada pembuluh
vena tangan sebanyak 3 cc. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi kadar TSH,
free T4, T4, free T3, TSHRab, TPOab, Tgab, dan IL-1 dengan metode ELISA
(Enzyme Linked Immunosorbent Assay). Metode ELISA menggunakan Kit
dari Human Germany (TSH,FreeT4, FreeT3, TSHRab, TPOab, TGab).
Dimana masing-masing sampel akan diambil 50µl dan ditempatkan pada
plate ELISA yang sudah dilapisi antigen kemudian ditambahkan. enzim
konjugat yang akan menempel dengan antibodi pertama. kemudian
ditambahkan substrat yang akan bereaksi dengan enzim konjugat yang akan
menimbulkan warna tertentu. kemudian ditambahkan pereaksi stop dan
dibaca pada microplate reader dengan panjang gelombang yang sudah
ditetapkan.
d. Data Konsumsi. Data konsumsi gizi diambil dengan metode Recall 1 x 24
jam dan Food Frequency Questionnaire (FFQ) 1 bulan.
e. Asupan Garam beriodium . Kandungan garam beriodium dalam bentuk KIO3
yang dikonsumsi. Diukur dengan metode volumetri/titrasi.
f. Data variasi genetik (DNA). Pengambilan sampel darah diambil dari bagian
yang diambil untuk pemeriksaan biokimia kemudian di tampung dalam tube
steril dan diberi bufer lisis sebelum di isolasi DNA nya. Amplifikasi DNA
menggunakan PCR (Polymerase Chain Reaction). Kemudian dilakukan
analisis RFLP (Restriction Fragment Length Polymorphism) dimana produk
PCR akan dipotong dengan enzim endonuklease. Hasil RFLP akan
dibandingkan. Jika beda maka akan disequencing .14,20,21,22,23
Primer PCR :
CTLA-4 Fw: 5’-CACCACTATTTGGGATATACC-3’
CT60 Rv : 5’-AGGTCTATATTTCAGGAAGGC-3’
CTLA-4 Fw : 5’-AAGGCTCAGCTGAACCTGGT-3’
A49G RV : 5’-CTGCTGAAACAAATGAAACCC-3’
CTLA-4 Fw : 5’-GCTGAGGTGTGGACAATGG-3’
C1147T Rv : 5’-TCAGGTGTTCTTAAAAGCCTTAAC-3’
CTLA-4 Fw : 5’-TCTTTTCCGCCTATTTTCAGT-3’
C318T Rv : 5’- CCCTGGAATACAGAGCCAGC-3’
TSHR G/C Fw: 5’-ATTTCGGAGGATGGAGAAATA-3’
Rv : 5’- GTCTGCGTACTGGGCGGTAA -3’
TSHR C/A Fw5’- GCGATTTCGGAGGATGGAGAAATAGC -3’
Rv : 5’- CCGGGTACTCACAGAGTCTGTGACCT -3’
TSHR C/G Fw : 5’- AACGCCAGGCTCAGGCATAC -3’
Rv : 5’- AAGTTCCCCTACCATTGTGA -3’
TG Fw : 5’- CACCTGCTCATTGTTCCTCC -3’
E10SNP158 Rv : 5’- TCTTCACTAGCAGCTTGGCA -3’
TG Fw5’-CAGAGCCCACACAGAGCAGG -3’
E12SNP Rv 5’- AAAAAGGGGTGTCACTTGGC -3’
TG Fw5’- ATATTGACCAAAGCACCCC -3’
E33SNP Rv 5’- ATTAGCCAGTTGCCCTCTCC -3’
TPO Fw5’- GTCTGCCCTTCTAACGCTCTT -3’
G1193C Rv 5’- CACGATGACCCTCCACACGTC – 3’
Fw5’- CTGTCTCGGGTCATCTGT -3’
C2145T Rv 5’- GTAACGTGGTGTGAGAGGAGA -3’
Enzim Endonuklease Restriksi untuk RFLP:
CTLA-4- C60T : NcoI
CTLA-4 A49G : BstEII
CTLA-4 C1147T : FokI
CTLA-4 C318T :MseI
TSHR G/C :Bsp1286I
TSHR C/A : Tth 111I
TSHR C/G : NlaIII
TG E10SNP158 : Bpu10I
TG E12SNP : BsaAI
TG 33SNP : Hpy99I
TPO G1193C :SacII
C2145T : BsrI
Batasan Operasional
Variabel Independen (bebas) : variasi gen CTLA-4, THSR, TPO, Tg, Asupan
Iodium
Variabel Dependen (terikat) : Kadar fT3, fT4,TSH,Tg, antibodi Tg,TPO,TSH-R.
a. Fungsi tiroid : tiroid merupakan kelenjar yang mengatur regulasi iodium
dalam tubuh. Tiroid menghasilkan hormon tiroid dan aktifitasnya dipengaruhi
oleh TSH. Fungsi tiroid diukur melalui kadar Tg, TSH, fT4, fT3 dari sampel
darah yang dianalisis menggunakan metode ELISA (Enzyme Linked
Immunosorbent Assay) dengan parameter µIU/ml.
Skala : nominal
Kategori :
Parameter
Status Tiroid
TSH
(µIU/ml)
fT4
(ng/dl)
fT3
(pg/ml)
Hipotiroid > 4 < 0.8 <1.4
Normal (eutiroid) 0,3 – 6,2 0.8-2.0 1.4-4.2
Hipertiroid < 0,3 >2.0 >4.2
b. Autoimmune Thyroid Disease (AITD) : merupakan penyakit autoimmune.
Status AITD dapat ditentukan dengan pemeriksaan TPO-ab, TSHR-ab dan
TG-ab dengan metode ELISA.
Antibodi TPO ab
(IU/ml)
Tgab
(IU/ml)
TSHR
(IU/ml)
negatif < 35 < 225
Normal
(equivocal)
35 – 50 225-
325
< 1,8
positif > 50 >325
c. Data Asupan Iodium. Data ini diperoleh melalui wawancara dan observasi
langsung terhadap subyek tentang gambaran asupan makan, menggunakan
metode Recall 1 x 24 jam sebanyak 3x atau 1 hari konsumsi makan dalam
setiap bulan.
d. Asupan Garam beriodium . Kandungan garam beriodium dalam bentuk KIO3
yang dikonsumsi. Diukur dengan metode volumetri/titrasi.
e. Polimorfisme CTLA-4 : variasi dari bagian nukleotida dari genom CTLA-4
pada , analisis menggunakan PCR. Cytotoxic T-Lymphocyte-associated
antigen 4 (CTL-4) adalah gen yang mempunyai variasi yang menurut
beberapa penelitian sangat berhubungan dengan AITD. Dalam Keadaan
normal protein CTLA-4 berperan dalam menekan aktivasi T-sel dalam rangka
menjaga T-sel untuk tidak overaktif. 16
Skala : nominal
Kategori :
1 : Terdapat polimorfisme
2 : Tidak terdapat polimorfisme
f. Polimorfisme TSHR : variasi dari bagian nukleotida dari genom reseptor TSH
pada kelanjar tiroid, analisis menggunakan PCR. Gen TSHR terletak pada
kromoson 14q. Gen ini diketahui berhubungan dengan Graves diseases.
Skala : nominal
Kategori :
1: Terdapat polimorfisme
2: Tidak terdapat polimorfisme
g. Polimorfisme TG : variasi dari bagian nukleotida dari genom TG, analisis
menggunakan PCR. Tiroglobulin merupakan prekusor dari tiroid hormon dan
merupakan antigen protein tiroid. 6,10
Skala : nominal
Kategori :
1: Terdapat polimorfisme
2: Tidak terdapat polimorfisme
h. Polimorfisme TPO : variasi dari bagian nukleotida dari genom TPO, analisis
menggunakan PCR. TPO adalah enzim yang sangat penting dalam
mengkatalisis pembentukan hormon tiroid yaitu pada iodinasi dan
penggabungan.
Skala : Nominal
Kategori :
1: Terdapat polimorfisme
2: Tidak terdapat polimorfisme
F. Pengolahan dan Analisis Data
Hasil data konsumsi makanan (metode multiple 24 hour recall) diolah dengan
program Nutrisurvey.
Analisis Univariat
Data hasil pemeriksaan TSH, fT4, T4, fT3 dan TPO ab, TG ab, TSHR ab, IL-
1 subyek dianalisis secara deskriptif.
Analisis Multivariat
Hubungan antara autoimun dan Asupan iodium (variabel independen) dengan
kejadian Hipertiroid (variabel dipenden) dianalisis menggunakan uji regresi
logistik untuk melihat faktor resiko.
a. Persetujuan Etik
Implikasi Etik pada Manusia
Penelitian ini melibatkan subjek manusia sehingga akan dimintakan surat
rekomendasi etik penelitian kesehatan dari komisi etik Badan Penelitian dan
Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan.
IV.HASIL PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan pada di wilayah kabupaten magelang dimana
kabupaten Magelang sekarang merupakan daerah replete yaitu daerah yang
riwayat dahulu merupakan daerah endemis berat namun sekarang sudah tercukupi
iodiumnya. Penelitian yang dilakukan merupakan penelitian case kontrol dimana
responden terpilih untuk kasus minimal 20 orang dan kelompok kontrol 40 orang.
Pemilihan responden terpilih berdasarkan atas tapisan TSH dan fT4.
Sebelum menentukan kelompok kasus (kelompok penderita hipertiroid)
dan kelompok kontrol (kelompok bukan penderita hipertiroid), maka dilakukan
tahapan screening terlebih dahulu untuk menentukkan sampel terpilih. Pada
tahapan screening ini responden Wanita Usia Subur ( WUS) dipilih dengan
kriteria inklusi dan eklusi. Penetuan responden yang akan dikelompokkan ke
kasus dan kontrol dari hasil skreenining berdasarkan konsentrai TSH dan fT4 dan
disajikan dalam tabel 1.
Tabel 1. Status Biokimia responden skreening (N=225)
Variabel Median Min Max P Nilai Normal
TSH (µIU/l) 1,27 0,05 11,05 0,000 0,3 - 4
fT4 (pg/ml) 1,82 0,58 5,98 0,003 0,8 - 2
fT3 (pg/ml) 2,39 0,7 17,74 0,000 1,4 – 4,2
UIE (µg/L) 161 19 582 0,032 100 – 199
Dari data diatas dapat dilihat bahwa median TSH responden hasil skrening
dalam populasi yang normal yaitu 1,27 (µIU/l) demikian juga fT4 juga dalam
status normal. Namun dapat dijumpai responden yang mempunyai nilai yang
sangat rendah dan sangat tinggi. Kadar median fT3 juga dalam kisaran normal dan
median UIE juga dalam kisaran adekuat yang berarti pada populasi ini telah
tercukupi kebutuhan iodiumnya.
Gambar 2. Kondisi Populasi Subyek Berdasarkan Status Biokimia TSH, fT4 danUIE
Dari gambar diatas dapat dilihat berdasarkan nilai TSH dan fT4 responden yang
paling banyak terdapat pada kelompok normal namun dari UIE kebanyakan
responden normal atau normal tinggi, dimungkinkan karena konsumsi iodium
menuju kelebihan apabila tidak diawasi secara ketat.
KONSUMSI GARAM BERIODIUM
Garam beriodium dengan dosis minimal 30 ppm pada tingkat
produksi merupakan program universal yang digalakkan dalam memenuhi
kebutuhan iodium. Konsumsi garam beriodium disajikan dalam gambar dibawah
ini.,
Gambar 2. Konsumsi Garam Beriodium Populasi Subyek
Dari gambar diatas dapat dijelaskan bahwa tingkat konsusmsi garam
iodium responden sudah bagus walaupun belum mencapai 90%, namun dari
angka diatas dapat dikatakan bahwa pemahanan masyarakat mengenai garam
beriodium sudah lebih bagus walaupun masih ada sebagian masyarakat yang
masih menggunakan garam beriodium di bawah 30ppm. Adanya kandungan
garam yang dibawah 30ppm yang dikonsumsi responden ini dapat diakibatkan
oleh beberapa hal yaitu dari garamnya yang dikonsumsi memang mempunyai
kandungan kurang dari 30ppm, penyimpanan garam yang kurang baik sehingga
kandungan garam berkurang taupun sebab lain, namun dalam penelitian ini
parameter ini tidak diukur.
Setelah tahapan skrening selesai , maka terpilihlah sampel yang akan
dikelompokkan dalam kasus hipertiroid sebanyak 24 orang dan kelompok kontrol
41 orang. Data karakteristik responden antar kelompok kasus dan kelompok
kontrol disajikan pada tabel 2.
Secara karakteristik responden penelitian merupakan wanita dengan usia
subur yaitu berkisar 18-50 tahun dan rata-rata bekerja sebagai buruh/petani dan
ibu rumah tangga. Sebagian besar sampel rata-rata mempunyai tingkat pendidikan
yang rendah sehingga pengetahuan mengenai kepentingan akan fungsi iodium
masih rendah.
Tabel 2. Karakteristik kelompok kasus hipertiroid dan kelompok kontrol
Variabel
Kelompok Kasus P
Kontrol(n=41)
KasusHipertiroid(n=24)
Pendidikan Responden
SD 9 (22%) 16(67%)
0,071SMP 16(39%) 2(8%)SMA 14 (34%) 3(12.5%)PT 2(4.9%) 3(12.5%)
Pekerjaan Responden
Buruh 7(17%) 2(12.5%)
0,609
Pedagang/Wiraswasta 24,9%) 1(4%)Petani 10(24%) 4(17%)Swasta 1(2.4%) 2(12.5)PNS/TNI/POLRI 2(4.9%) 1(4%)Ibu Rumah Tangga 17(41%) 14(58%)Lainnya 2(4.9%) 0
Status Gizi Berdasarkan IMT Kurus 6(15%) 0 0,884
Normal 19(46%) 15(62.5%)Gemuk 11(27%) 9(37.5%)Obesitas 5(12%) 0
Status Gizi berdasarkan LILAKEK 7(29%) 1(4%)
0,240Normal 34(83%) 23(96%)
Dari tabel 2 dapat dijelaskan tidak ada perbedaan pendidikan, pekerjaan, status
gizi berdasarkan IMT, status gizi berdasarkan LILA yang bermakna antara
kelompok kontrol dengan kelompok penderita hipertiroid ( p >0.05). Usia
pendidikan formal ini sangat berkaitan dengan pekerjaan yang dijalani oleh
responden dimana hampir sebagian besar adalah buruh petani dan ibu rumah
tangga. Pekerjaan ini akan berpengaruh terhadap penghasilan responden yang
nantinya juga akan mempengaruhi asupan gizi.
Tabel 3. Pola Konsumsi Responden
Variabel Asupan IodiumKelompok P
valueKontrol(n=41)
Hipertiroid(n=24)
Konsumsi BM Sumber IodiumJarang/Tidak Pernah(<1x/minggu)Kadang-kadang (1x/minggu)Sering (3-5x/minggu)Selalu (>6x/minggu)
211262
17331
0,264
Konsumsi BM SumberGoitrogenik
Jarang/Tidak Pernah(<1x/minggu)Kadang-kadang (1-2x/minggu)Sering (3-5x/minggu)Selalu (>6x/minggu)
222107
3965
0,832
Konsumsi BM Sumber ProteinJarang/Tidak Pernah (<1x/minggu)Kadang-kadang (1x/minggu)Sering (3-5x/minggu)Selalu (>6x/minggu)
081517
12513
0,215
Keterangan:Uji Mann-Whitney; Sig. p<0,05;=IF(RT56>=6;"SELALU";IF(RT56>=3;"SERING";IF(RT56>=1;"KADANG";"JARANG/TIDAK")))
Tidak ada perbedaan pola konsumsi bahan makanan sumber iodium yang
bermakna antara kelompok kontrol dengan kelompok penderita hipertiroid
(p=0,264; p>0,05). Bahan makanan sumber iodium yang sering dikonsumsi
adalah rese, ikan pindang, ikan bandeng, terasi, teri dan ikan asin.
Tidak ada perbedaan pola konsumsi bahan makanan sumber goitrogenik
yang bermakna antara kelompok kontrol dengan kelompok penderita hipertiroid
(p=0,832; p>0,05). Bahan makanan sumber goitrogenik yang sering dikonsumsi
adalah sawi hijau, kol, sawi putih, buncis, daun singkong, bayam dan kangkung.
3. Konsumsi Kapsul beriodium
Daerah Kabupaten Magelang merupakan daerah endemis GAKI pada
jaman dahulu, hal ini dibuktikan dari penelitian yang dilakukan oleh Departemen
Kesehatan yaitu kerjasama antara Puslitbang Gizi dan Direktorat Gizi pada tahun
1998. Konsumsi kapsul iodium ini akan sangat mempengaruhi status iodium
seseorang dan status hormon tiroidnya. Konsumsi kapsul iodium disajikan dalam
tabel 4.
Tabel 4. Distribusi konsumsi kapsul iodium pada responden
Konsumsikapsul iodium
Kelompok pKontrol Kasus
0,263Pernah
mengkonsumsi34 18
Tidak pernah 7 6Total 41 24
Sumber data primer terolah
Konsumsi kapsul iodium pada responden merupakan program dari dinas
kesehatan Kabupaten Magelang. Pemberian kapsul ini berdasarkan atas beberapa
penelitian yang pernah dilakukan di Kabupaten Magelang yang menghasilkan
kesimpulan yang sama bahwa Kabupaten Magelang merupakan daerah Endemis
GAKI. Namun Kartono dan Djokomoeljanto (2003), mengungkapkan bahwa
Kabupaten Magelang sudah tidak lagi merupakan daerah endemis GAKI, hal ini
didasarkan pada nilai Total Goiter Rate ( TGR) dan ekskresi iodium dalam urine.
Akan tetapi bila program pengawasan tidak terus-menerus dilakukan dan
dievaluasi maka akan timbul kasus GAKI baru, namun apabila kapsul diberikan
terus - menerus maka akan timbul hipertiroid. Alasan inilah yang mendasari
penelitian ini.
Tabel 3 menunjukkan bahwa hampir 87% responden pernah
mengkonsumsi kapsul iodium, namun konsumsi iodium itu sudah sekitar 6-7
tahun yang lalu. Penelitian ini juga dapat digunakan sebagai evalusi terhadap
status hormon tiroid seseorang sehingga program kapsul iodium perlu dilanjutkan
atau tidak. Namun tidak terdapat perbedaan konsumsi iodium antara kelompok
kasus dan kontrol ( p > 0,05)
Sejak penggunaan kapsul iodium dosis tinggi dihentikan di periode 2008-
2009 maka garam beriodium merupakan sumber iodium yang disarankan untuk
memenuhi kebutuhan iodium .Garam beriodium adalah sumber iodium yang
paling mudah untuk didapatkan dan harganya murah sehingga dapat menjangkau
semua lapisan masyarakat.
Tabel 5. Status Biokimia Kasus Hipertiroid (N=24)
Variabel Median Min Max Nilai Normal
TSH (µIU/l) 0,08 0,01 0,64 0,3 - 4
fT4 (pg/ml) 2,52 1,4 20,8 0,8 - 2
fT3 (pg/ml) 2,96 2,09 17,7 1,4 – 4,2
Tiroglobulin (Tg)- (IU/ml) 8,6 1,14 117 2- 50
Anti-Tg (IU/ml) 35,19 16,31 3533 80 - 200
TPO (IU/ml) 22,79 12,18 255,5 80 - 150
TSH-R (IU/l) 3,08 0,83 48 1,1 – 1,5
Status hipertiroid pada kelompok kontrol di tentukan dengan tapisan TSH
dan fT4 , dari tabel diatas dapat terlihat bahwa TSH responden pada kelompok
kontrol sangat rendah, hal ini diperkuat dengan kadar fT4 yang melebihi angka
normal. Dengan status tiroid dimana TSH dibawah angka normal dan fT4 diatas
angka normal dapat dikatakan bahwa pada kelompok ini merupakan hipertiroid
primer. Status kelompok kontro disajikan pada tabel dibawah ini.
Tabel 6. Status Biokimia Subyek Kontrol(N=41)
Variabel Rata-rata SD Median Min Max Nilai Normal
TSH (µIU/l) 1,65 0,53 0,3 – 4
fT4 (pg/ml) 1,6 0,21 0,8 – 2
fT3 (pg/ml) 2,36 0,49 1,4 – 4,2
Tiroglobulin (Tg)- ( IU/ml) 7,12 0,79 299 2-50
Anti-Tg (IU/ml) 20,5 15,83 218,1 80 - 200
TPO (IU/ml) 14,25 11,23 55,65 80 - 150
TSH-R (IU/l) 1,08 0,88 6,91 1,1 – 1,5
Penentuan kelompok kontrol juga dilakukan dengan tahapan yang sama
yaitu dengan tapisan TSH dan fT4. Dari hasil yang tersaji di tabel diatas dapat
dilihat bahwa konsentrasi TSH serum pada responden kelompok kontrol dalah
status normal hal ini diimbangi juga dengan status fT4 kandungan fT4 yang juga
pada status normal.
Tabel 7. Odds ratio ( OR) dan 95 % confidence interval ( CI 95%) hubunganHipertiroid, autoimun, dan asupan iodium (OR; CI 95%).
Parameter HipertiroidOR 95% CI p
Autoimune 18.857 3.817-93.155
0,000
Asupaniodium
0.816 0.249-2.681
0.816
Dari tabel 7. Dapat dilihat bahwa autoimune merupakan faktor terbesar sebagai
pemicu hipertiroid didaerah replete kabupaten magelang (OR: 18,857, 95%CI
3,817-93,155). Sehingga asupan iodium bukan sebagai penyebab utama.
Kejadian autoimune sebagai faktor resiko hipertiroid dimungkinkan juga
disebabkan oleh faktor lingkungan. Sehingga dalam penelitian ini dilakukan
analisis variasi genetik yang disajikan dalam tabel 8.
Tabel 8. Analisis Genetik Subyek Hipertiroid dan Kontrol
GEN Jumlah Frekuensialel
HWE
TSHR C/GAlel CC CG GG
Jumlah % Jumlah % Jumlah % C=53.85 0Hipertiroid 3 12,5 21 87,5 0 0 G= 46=15Kontrol 2 4,9 39 95,1 0 0
TSHR G/CAlel GG GC CC
Jumlah % Jumlah % Jumlah % G=98,46 0,899Hipertiroid 22 91,7 2 8,3 0 0 C=1,54Kontrol 41 100 0 0 0 0
TSHR C/AAlel CC CA AA
Jumlah % Jumlah % Jumlah %Hipertiroid 24 100 0 0 0 0 C=100 -Kontrol 41 100 0 0 0 0 A=0
Tg E 10SNP158Alel TT TC CC
Jumlah % Jumlah % Jumlah %Hipertiroid 17 70,8 6 28 1 4,2 T=78,46 0,027Kontrol 20 48,8 22 46,3 2 4,9 C=21,54
Tg E12SNPAlel AA AG GG
Jumlah % Jumlah % Jumlah %Hipertiroid 24 100 0 0 0 0 A=100 -Kontrol 41 100 0 0 0 0 G=0
Tg33SNPCC CT TT
Hipertiroid 24 100 0 0 0 0 C=100 -Kontrol 41 100 0 0 0 0 T=0TPO1193 GC GG GC CCHipertiroid 24 100 0 0 0 0 G=100 -Kontrol 41 100 0 0 0 0 C=0
TPO2145 CT CC CT TTHipertiroid 24 100 0 0 0 0 C=100 -Kontrol 41 100 0 0 0 0 T=0
CTLA-4 CT60
Alel CC CT TTJumlah % Jumlah % Jumlah % C=68,49 0,042
Hipertiroid 12 50 8 33,3 4 16,7 T=31,51Kontrol 16 39 16 39,0 9 22
CTLA-4 49AGAlel AA AG GG
Jumlah % Jumlah % Jumlah %Hipertiroid 10 41,7 9 37,5 5 20,8 A=50 0,383Kontrol 8 19,5 20 48,8 13 31,7 G=50
CTLA-41147CTAlel CC CT TT
Jumlah % Jumlah % Jumlah % C=81,54 0,317Hipertiroid 6 25 18 75 0 0 T=18,46Kontrol 36 87,8 4 9,8 1 2,4
CTLA-4 318CTAlel CC CT TT
Jumlah % Jumlah % Jumlah % C=90,77 0,509Hipertiroid 19 79,2 5 20,8 0 0 T=9,23Kontrol 35 85,4 5 12,2 1 2,4
Dari tabel diatas dapat dilihat hanya CTLA4 60 CT dan TG E10 SNP 158 yang
memenuhi kaidah Heirdy-weinberg equilibrium dimana terjadi persebaran yang
merata antar alel di gen tersebut. Jika dilihat juga tidak ada pengaruh yang
signifikan antara kejadian autoimune sebagai penyebab hipertiroid dengan variasi
genetik ( P> 0,05)
V. PEMBAHASAN
Penelitian yang dilakukan di daerah replete kabupaten magelang
menunjukkan variasinya. Data goitrogenik yang dikonsumsi kedua kelompok baik
kelompok hipertiroid maupun kelompok kontrol menunjukkan tidak adanya
perbedaan diantara keduanya. Pola konsumsi ini dikarenakan karena wilayah ini
merupakan sentra pertanian dimana sebagian besar yang di tanam adalah sayur-
sayuran goitrogenik. Dapat dilihat bahwa makanan yang sering dikonsumsi seperti
sawi hijau, kol, sawi putih, buncis, daun singkong, bayam dan kangkung.
Makanan ini merupakan hasil berkebun sendiri, dimana memang pola
tanamnya selalu sama setiap tahun. Zat goitrogenik apada sayuran dapat
menghambat uptake iodium yang diserap tubuh. Dimana zat goitrogenik seperti
tiosianat akan menghapbat penyerapan iodium dan menganggu aktivitas enzim
TPO. Konsumsi sayuran iodium memang tidak dapat dihindari pada masyarakat
ini karena bahan makanan ini didapatkan dengan mudah karena dihasilkan sendiri
dan berfungsi untuk memenuhi kebutuhan zat gizi lain seperti serat, vitamin dan
mineral. Sehingga perlu pengaturan pola makan.
Sedangkan selain dari garam sumber asupan iodium didapatkan dari rese,
ikan pindang, ikan bandeng, terasi, teri dan ikan asin. Jenis –jenis makanan ini
diawetkan dengan garam yang beriodium sehingga ditengarai kebutuhan iodium
pada kelompok terpilih berlebih karena kebiasaan makan makanan yang
diawetkan. Selain itu sebenarnya kebutuhan iodium sudah dicukupi dari garam.
Hipertiroid terjadi karena tubuh mengeluarkan hormon tiroid dalam
jumlah yang berlebihan. Hipertiroid terjadi kebanyakan pada wanita dengan
kejadian sepuluh kalinya dibandingkan pria.
Hipertiroid secara disebabkan salah satunya oleh asupan iodium yang
diserap tubuh dalam jumlah yang berlebihan. Dari hasil penelitian menunjukan
bahwa wanita usia subur yang dahulu mendapatkan kapsul iodium mengalami
kecenderungan untuk mengalami hipertiroid. Jika dilihat dari asupan iodium
melalui garam hasil menunjukkan bahwa tujuh puluh persen responden terpilih
mempunyai garam dengan kandungan diatas 30 ppm KIO3. Walupun dari hasil
penelitian diketahui konsumsi kapsul iodium telah dihentikan sekitar tahun 2009
namun konsumsi iodium digantikan oleh garam beriodium untuk menjamin
ketercukupan iodium. Hal ini juga dibuktikan dengan UIE dari responden terpilih
didapatkan 72% responden memiliki UIE diatas 200 µg/L. Sehingga dapat
dikatakan wilayah kabupaten magelang telah mengalami ketercukupan iodium,
Cakupan iodium garam juga telah mencapai 70%. Garam beriodium
merupakan program untuk menanggulangi yang paling mudah untuk
penanggulangan kekurangan iodium. Beberapa penelitian seperti yang dilakukan
Zimemmerman et al, 28yang dipublikasikan di tahun 2003 yang dilakukan di C’ote
D’ivore menunjukkan terjadi peningkatan kasus goiter setelah lima tahun di
diintervensi dengan garam beriodium pada anak diatas 10-14 tahun namun hasil
sebaliknya di china mengatakan penurunan angka goiter pada anak sekolah dari
18 % menjadi 5-9% setelah dilakukan intervensi garam beriodium selama 8 bulan.
Dengan demikian monitoring terhadap kebutuhan iodium pada masyarakat harus
terus menerus dimonotoring jangan sampai berlebihan dan menimbulkan resiko
baru.
Penelitian yang dilakukan di pengungsian di Somalia yang dilaporkan
pada tahun 2012 menunjukkan nilai UIE 730µg/L setelah diintervensi dengan
iodium dimana konsisten mengalami ekses iodium. Hasil serupa juga ditunjukkan
pada penelitian lebih dari 200 orang di cina yang mengalami hipotiroid
subklinikyang disuplementasi 400µg tablet iodium yang mengalami hipertiroid
dibandigkan dengan placebo. Hasil Serupa juga ditemukan di Denmark dan
Newzealand yang menunjukkan peningkatan hipertiroid transient setelah
suplementasi iodium. Penelitian di Spanyol dan Zimbawe menunjukkan
peningkatan kasus thirotoksikosis pada populasi setelah kebijakan suplementasi
iodium dibandingkan sebelum kebijakan itu diterapkan.26-32
Penelitian yang dilakukan di Pakistan oleh Sarwar et.al yang di
publikasikan di tahun 2013 menyimpulkan bahwa garam beriodium merupakan
faktor resiko peningkatan kasus hipertiroid di daerah yang mengalami kekurangan
iodium di Pakistan.30
Dari hasil juga didapatkan hal yang menarik bahwa pada kelompok
kontrol hipertiroid memiliki titer antibodi spesisik untuk penyakit Graves dalam
jumlah yang tinggi dibandingkan dengan kelompok kontrol yang normal. Namun
dalam penelitian ini belum bisa menentukkan kejadian autoimune apakah
disebabkan oleh asupan iodium atau sebab lain dan menjadi kelemahan pada
penelitian ini.
Efek suplementasi iodium baik dari garam maupun kapsul beriodium
dalam jumlah yang berlebihan ternyata dapat membawa efek negatif yaitu
memicu Autoimmune Thyroid Disease (AITD). Faktor genetik dan faktor
lingkungan dalam hal ini asupan iodium dipercaya dapat memulai timbulnya
respon imunologi pada kelenjartiroid yang selanjutnya akan berkembang menjadi
AITD. Gambaran AITD dapat dilihat bila didalam tubuh seseorang terhadap ant i
bodi tiroglobulin dan antiboditiroidperoksidase (antibodi-TPO).9,10
Dari Hasil penelitian menunjukkan pada kelompok hipertioid mempunyai
titer anti bodi yang tinggi pada TPO antibodi, tiroglobulin antibodi dan TSHR
antibodi. Pada kelompok kasus setidaknya memiliki dua titer antibodi yang tinggi
pada responden. Hasil statistik juga menunjukkan bahwa pada kelompok
hipertiroid karena autoimune memiliki resiko lebih besar dibadingkan dengan
kelompok kontrol. (OR=18,86, 95% CI). Sehingga dapat dapat dikatakan
penyebab hiertiroid di daerah replete kabupaten Magelang disebabkan oleh
autoimune.
Penelitian di berbagai negara menunjukkan efek dari suplementasi kapsul
iodium dapat meningkatkan kejadian AITD. Penelitian yang dilakukan di Turki
menunjukan bahwa suplementasi iodium telah berhasil mengeliminasi defisiensi
iodium di area Laut Hitam, namun hasil lain juga menunjukkan bahwa
suplementasi iodium juga meningkatkan kasus autoimmune thyroiditis dan
disfungsi dari kelenjar tiroid. Penelitian di Laut Hitam menyimpulkan bahwa
iodium yang berlebihan akan meningkatkan level CD4/CD8 yang akan berakibat
memicu produksi antibodi pada kelenjar tiroid (tiroglobulin antibody dan
tiroperoksidase antibody).14 Penelitian di Brasil menunjukkan bahwa setelah 5
tahun terpapar ekses iodium responden sebanyak 1085 orang 45,6% mengalami
ekses iodium pada UIE ( 300µg/L) dan 14,1% diatas 400 µg/L dan penelitian ini
menyimpulkan bahwa prevalensi kejadian autoimmune kronik meningkat dan
kemungkinan disebabkan oleh asupan iodium yang berlebihan.15 Penelitian lain
yang dilakukan di Cina juga menunjukkan hasil yang serupa dimana kejadian
ekses iodium meningkatkan autoimunitas pada kelenjar tiroid. Penelitian yang
dilakukan di Amerika, Uganda dan di Chile juga menunjukkan kesimpulan yang
serupa.12,16
Penyebab autoimmune (AITD) pada kelenjar tiroid melibatkan banyak
faktor. Faktor genetik yang berkombinasi dengan faktor lingkungan seperti
konsumsi iodium diduga menjadi faktor timbulnya penyakit ini. Konsumsi iodium
dalam jumlah yang rendah atau terlalu banyak ditengarai menjadi pemicu
munculnya antibodi terhadap kelenjar tiroid. Kurang atau berlebihnya konsumsi
iodium akan berakibat protein yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid akan berubah
dari struktur normalnya sehingga lebih imunogenik. Protein ini akan dikenali oleh
sistem imunitas tubuh melalui Antigen Presenting Cell (APC), dan tubuh akan
mengeluarkan cytokine-cytokine melalui sel T dan antibodi melalui sel B Sistem
imun ini kemudian akan melakukan infiltrasi kedalam kelenjar tiroid sehingga
akan mengakibatkan kerja kelenjar tiroid akan terganggu. Antibodi kelenjar tiroid
terutama antibodi TPO akan menginduksi Antibody Dependent Cell Mediated
Cytotoxicity (ADCC) yang berakibat terjadi kerusakan sel dan jaringan kelenjar
tiroid. 9,11,17,18
Sitokin-sitokin yang berinteraksi dengan sistem imun akan berakibat tubuh
memberikan respon dengan membentuk antibodi terhadap kelenjar tiroid. Adanya
sitokin yang berinfiltrasi ke dalam kelenjar tiroid maka akan menyebabkan
kerusakan pada sel-sel thyrocites. Kerusakan pada sel-sel thyrocites ini akan
berakibat kelenjar thyroid menjadi rusak sehingga produksi hormon tiroid akan
berkurang sehingga timbul hipotiroid. Adanya antibodi pada kelenjar tiroid juga
akan berakibat antibodi akan berikatan dengan TSHR karena antibodi ini memiliki
kecocokan epitope, sehingga akan memicu Cyclic CAMP untuk bereaksi terus-
menerus sehingga produksi hormon tiroid akan meningkat. Peningkatan hormon
ini terjadi karena sistem umpan balik lewat TSH sudah di blokir oleh antibodi
kelenjar tiroid.1
Thyroid Peroxidase( TPO)
Selama hampir 20 tahun terakhir banyak Gen terkait AITD telah
diketemukan. Gen-gen tersebut semisal MHC, CTLA-4, PTPN22, dan TSHR.
Beberapa tahun terakhir gen TPO disinyalir berhubungan dengan sekresi TPO
antibodi. TPO adalah antigen yang dikenali oleh antibodi TPO pada pasien
dengan autoimune atau penyakit Graves. Enzim TPO akan mengkatalisis iodium
menjadi iodotirosin di tiroglobulin yang akan membentuk hormon tiroid. TPO
antibodi yang terdapat pada tubuh mengindikasikan terjadinya autoimune pada
protein TPO sel target dan kelenjar tiroid yang memicu penyakit tiroid seperti
Graves. 11-16,23,24
Hasil penunjukkan pada penelitian ini bahwa frekuensi alel pada TPO
G1193T dan C2145T tidak menunjukkan adanya polimorfisme. Berdasarkan
indek Heirdy-Weinberg diketahui kedua SNP ini tidak memenuhi hukum HWE
dimana tidak terjadi variasi antar alel dimana hanya ada ada satu alel saja yang
mendominasi. Kedua SNP ini diketahui berhubungan dengan titer antibodi TPO.
Terutama pada alel C pada Gen C2145T berhubungan dengan titer antibodi TPO
dan serum anti Tg. Spesifik anti TPO dihasilkan oleh sistem imune yang akan
merusak jaringan tiroid.
Cytotoxic T-Lymphosite 4 ( CTLA-4)
CTLA-4 adalah molekul sel permukaan yang akan berinteraksi dengan CD
80/CD86 pada antigen presenting cell (APC) yang akan menekan aktivasi dari T-
cell. Lokus gen CTLA-4 banyak berhubungan dengan berbagai penyakit
autoimune salah satunya penyakit graves. Dari hasil penelitian diketahui dari
keempat SNP pada CTLA-4 hanya CTLA4 60 CT yang memenuhi hukum Heirdy
Weinbergh ( HWE) dimana persebaran semua alel merata. Beberapa penelitian
mengatakan bahwa variasi gen CTLA4 tidak signifikan dalam interaksinya
dengan AITD. Karena dimungkinkan Gen CTLA4 tidak dapat berdiri sendiri
dalam mempengaruhi kejadian AITD. Namun penelitian lain mengatakan bahwa
CTLA4 60CT berpengaruh kepada konsentrasi tirotropin antibodi. 11-16,23,24
ThyroidStimulatingHormonesReceptors ( TSHR)
Banyak kejadian penyakit hipertiroidisme yang disebabkan oleh penyakit Graves
yang berhubungan dengan Thyroid Stimulating Hormon Receptors ( TSHR). Gen
TSHR adalah gen yang berfungsi untuk menginstruksikan untuk pembentukan
reseptor untuk pengikatan Tiroid Stimulating Hormon (TSH). Beberapa mutasi
telah diidentifikasi terjadi pada TSHR. Pada Kasus Hipertiroidisme adanya mutasi
pada gen TSHR akan berakibat kelenjar tiroid akan bekerja sangat aktif sehingga
terjadilah hipertiroidisme. Adanya mutasi ini mengubah salah satu asam amino
yang beraibat tiroid stimulating hormon receptor (TSHR) berubah dari struktur
normalnya. Hipertiroid akibat mutasi ini sangat dekat dengan penyakit graves
disease. Graves disease juga akan berakibat terjadinya stimulasi secara terus-
menerus dari kelenjar tiroid untuk memproduksi hormon tiroid . 11-16,23,24,34
Dari ketiga SNP TSHR yang diteliti berdasarkan HWE tidak ada yang
tersebar merata pada populasi. Namun di tengarai. Dari analisa belum
menunjukkan hubungan yang kuat antara variasi gen TSHR dengan kejadian
autoimune.Namun alel G pada SNP TSHR G/C meruapakn kandidat yang kuat
dalam kejadian autoimune. Namun satu SNP tidak bisa berdiri sendiri dalam
menentukan terjadinya penyakit autoimune.
Penelitian yang dilakukan oleh Chistiakov (2002)35 menunjukkan hasil
yang berbeda yang hasilnya menunjukkan adanya hubungan antara gen tersebut
dengan Grave’s Disease (GD) pada populasi di Rusia.
Tiroglobulin
Hipertiroid yang disebabkan oleh penyakit Graves sangat berhubungan dengan
faktor genetik sebagai pemicunya. Tiroglobulin adalah salah satu antigen pada
penyakit autoimune Graves. Polimorfisme pada Tiroglobulin memegang peranan
penting dalam perkembangan penyakit ini.Dari ketiga SNP tiroglobulin yang
diperiksa hanya TgE10SNP158 yang memennuhi kriteria indeks HWE. Sehingga
penyebaran alel ini merata pada tingkat populasi. Dengan menyebarnya alel ini
maka dapat dilihat peranannya dalam perkembangan penyakit autoimune.
Sedangkan dua SNP yang lain hanya didominasi oleh wild type yang berarti tidak
ada variasi genetik pada dua SNP yaitu Tg E12 SNP dan Tg E33 SNP. Kombinasi
dari ketiga SNP ini berhubungan erat dengan kejadian autoimune dan terutama
terhadap pengobatan. Hasil penelitian ditemukan di Taiwan menemukan bahwa
pasien penyakit Graves dominan memiliki alel T/T sedangkan pada penelitian ini
didominasi oleh alel C/C. Alel C/C pada TgE33SNP berhubungan dengan pasien
Graves yang mempunyai tingkat relaps yang tinggi setelah pengobatan, persisten
dengan obat dan kecenderungan memiliki antibodi TSHR yang tinggi di akhir
pengobatan. Penelitan yang pernah dilakukan oleh Tomer dan Greenberg
mengkonfirmasi hal serupa bahwa gen Tiroglobulin sangat berhubungan dengan
penyakit autoimune Graves. 11-16,23,24
VI. KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Kejadian hipertiroid disebabkan oleh banyak faktor. Faktor genetik dan
lingkungan. Penelitian ini menyimpulkan kejadian autoimune sebagai faktor
resiko hipertiroid:
1. Konsentrasi fT4 dan fT3 pada kelompok kasus hipertiroid lebih tinggi dan
TSH yang sangat rendah dibandingkan dengan kelompok kontrol dimana
konsentrasi fT4 dan fT3 dan TSH dalam kisaran normal.
2. Nilai Median iodium urine (UIE) pada populasi subjek penelitian dalam
kisaran yang normal. Nilai median kelompok kasus hipertiroid
(135.5µg/mL) dan kelompok kontrol 178,0 µg/mL, )namun secara
stastistik tidak bermakna.
3. Konsentrasi antibodi TPO, antibodi Tiroglobulin, dan Anti bodi TSHR
pada kelompok hipertiroid lebih tinggi dibandingkan kelompok kontrol
dan berkaitan dengan kejadian hipertiroid ( OR:18,86; 95%CI)
4. Pola makan pada kedua kelompok yaitu kelompok kasus hipertiroid dan
kelompok kontrol menunjukkan tidak ada perbedaan karena kedua
kelompok mempunyai kerakterikstik yang sama dan hidup di lingkungan
yang sama.
5. Makanan sumber iodium pada respnden penelitian ini diperoleh dari
garam dan dan sumber makanan dari laut yang diawetkan seperti ikan asin,
pindang, terasi, rese, sedangkan konsumsi makanan-makanan goitrogenik
juga tinggi.
6. CTLA4 CT60 dan TGE10SNP158 adalah dua SNP yang memiliki variasi
paling tinggi ( HWE <0.05) dan beberapa variasi genetik pada gen TSHR,
Gen TPO, Gen Tiroglobilin dan Gen CTLA4 merupakan sebagian gen
yang merupakan preesposisi penyakit autoimune Graves.
B. SARAN
1. Intervensi iodium pada populasi tetap dapat dilanjutkan dengan kontrol
dan pengawasan yang ketat jangan sampai menimbulkan kelebihan dan
memicu hipertiroid.
2. Perlu Penelitian lebih lanjut Faktor lingkungan yang berperan dalam
kejadian hipertioid autoimne seperti merokok, infeksi, stress dan konsumsi
obat.
UCAPAN TERIMA KASIH
Segenap peneliti Balai Litbang GAKI Magelang mengucapkan terimakasih
kepada:
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Magelang dan Puskesmas di Wilayah
Kabupaten Magelang.
2. Kepala Balai Litbang GAKI Magelang.
3. Puslitbang Upaya Kesehatan Masyarakat Badan Penelitian dan
Pengembangan Kesehatan Dan Pejabat Pembina Ilmiah Sri Irianti, SKM.
M.Phil. Ph.D; Dr. Ir. Basuki Budiman, MSc.PH.
4. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan.
5. Keluarga Responden Penelitian.
DaftarPustaka
1. Vanderpump, MPJ. 2009. Epidemiology of Thyroid Dysfunction :Hypothyroidism and Hiperthyroidism. London : Merck Serono. Diunduhtanggal 12 Nopember 2014.
2. BP2GAKI. LaporanTahunan 2013. BP2GAKI : Magelang3. WHO (2004). Iodine Status Worldwide: WHO Global Database on Iodine
Deficiency. Geneva: WHO4. Guyton. FisiologiManusiadanMekanismePenyakit. EdisiRevisi.
Department of Physiologiand Biophysics. Mississippi. 1991.5. Teng W, Shan Z, Teng X, Guan H, Li Y, Teng D, Jin Y, et.al. Effect of
Iodine Intake on Thyroid Diseases in China.N Engl J Med 2006;354:2783-93.
6. Ban, Y and Tomer Y. Susceptibility Genes in Thyroid Autoimmunity.Clinical and Developmental Immunology. 2005; 12 (1): 47-58
7. Manorama, Swain, Kumar. 2005.Autoimmune Thyroid Disorders-AnUpdate. Indian Journal of Clinical Biochemistry. 20; (1) : 9-17
8. Weetman, A.P. Autoimmune Thyroid disease : Propagation andProgression. European Journal of Endocrinology. 2003; 148: 1-9.
9. Ban, Y, Yoshiyuki Ban, Yoshio Ban, Autoimmune Thyroid Disease GenesIndentifiedin Non-Caucasian. Open Journal of endocrine and MetabolicDisease. 2012; 2:107-116
10. Ban, Y. Review Article : Genetic Factor of Autoimmune Thyroid Diseasein Japan. Autoimmune Disease. 2012
11. Kacem, H.h, Rebuffat, S, Feki, M.M, Maalej, S.B, Ayadi, H, Roux, S.P.Review Article Autoimmune Thyroid Disease: Genetic Susceptibility ofThyroid –spesific Genes and Thyroid Autoantigen Contribution.International Journal of Immunogenetics. 2009; 36: 85-96.
12. Davies T.F, Latif, R, Yin X. New Genetic Insight from AutoimmuneThyroid Disease. Journal of Thyroid Researcc. 2012
13. Allahabadia, A., Gough S.C.L. The Different Approaches to the GeneticAnalysis of Autoimmune Thyroid Disease. 1999;163 : 7-13.
14. Inoue N, Watanabe M, Yamada H, Takemura K, Hayashi F, Yamakawa N,Akahane M, Shimizuishi Y, Hidaja Y, Iwatani Y. Association BetweenAutoimmune Thyroid Disease Prognosis and Functional Polymorphism ofSusceptibility Genes, CTLA-4, PTPN22, CD40, FCRL3 and ZFAT,Previously Revealed in Genome-wide Association Studies. J ClinImmunol.2012; 32:1243-1252.
15. Simmond, M.J and Gough S.C.L. The Search for Genetic Contribution toAutoimmune Thyroid Disease: the never ending story? Briefing inFunctional Genomic. 2011; 11: 77-90.
16. Chistiakov, D.A, Turakulov, R.I. CTLA-4 and its role inAutoimmuneThyroidDisease. Journal of Molecular Endocrinology. 2003;31, 21-36.
17. Cappa, M, Bizzarri, C, Crea, F. Review Article Autoimmune ThyroidDisease in Children. Journal of Thyroid Research. 2011.
18. Widodo, U.S. HasilAnalisisPemeriksaan EYU KabupatenKulonProgo.BP2GAKI;2007.
19. Roti E and Uberti DE. Iodine Excess and Hyperthyroidism.THYROIDVol 11, Number 5 p:493-500. Mary Ann Liebert, Inc. 2001
20. Braverman, L.E &Utiger, R.D. The Thyroid: A Fundamental & ClinicalText 9th ed. Lippincott Williams & Wilkins: New York; 2005
21. Vaidya, B, Taylor P.K, Pearce, S.H.S. Genetic Of Endocrine Disease: TheGenetic of Autoimmune Thyroid Disease. The Journal of ClinicalEndocrynology& Metabolism. 2002; 87(12):5385-5397
22. Lewandoska D.P, Sewerynek E, Domanska D, Gladys A, Skrzpczak R,Brzezianska E. CTLA-4 gene Polymorphism and Their Influence onPredisposition to Autoimmune Thyroid Disease ( Graves Disease andHashimoto Disease). Arc Med Sci. 2012; 8 (3): 415-421.
23. Hsio JY, Hsieh, Tien Kj, Hsu S C, Shin S J, Lin. Assosiation between aC/T Polymorphism in Exon 33 of the Thyroglobulin Gene Is Associatedwith Relapse of Graves's Hyperthyroididm after Antithyroid Withdrawalin Taiwanese.The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.2007;92(8): 3197-3201.
24. Hedayati M, Jahromi MS, Yeganeh MZ, Daneshpour MS, Rad LH, AziziF. Assosiation between serum level of anti-TPO titer ad polymorphismsG1193/C exon 8 and C2145?T Exon 12 of Thyroid perosidase gene in anIranian population. Int J Endocrinol Metab. 2010;8(2):64-67.
25. Greenspan, F.S., Gardner, D.G. 2001. Basic and Clinical Endokrinology.Lange Medical Books. Mc.Graw-Hill.
26. Efrraimidis G, Wiersinga W. Autoimmune thyroid disease: old and newplayer. European Journal of Endocrinology. 2014.170:241-252.
27. Rah JH, Anas AM, Chalenbarty A, Sankar R, Pandav CS, Aguayo.Toward universalt salt Iodization in India Acheivment challenges andfuture action. Maternal and child nutrition. 2003. DOI:10.1111/men.12044.
28. Prete A, Pragliola RM, Corsello SM. Iodine suplementation: usage”with agarin salt”. International Journal of Endocrinology.2015.
29. Lichiardopol C, Mota M. The thyroid and autoimmunity. Rom. J. Intern.Med.20018;47 (3): 2017-215.
30. Tomer Y, Davies, T.F. 2003. Searching for the Autoimmune ThyroidDisease Susceptibility Genes : From Gene Mapping to Gene Function.Endocrine Review 24(5):694-717.
31. Zimmerman MB, Hess SY, Adou P, Toresami T, Wegmuller R, Hurnell R.Thyroid size and goiter prevalence after introduction of iodinr salt : a 5-yprospective study in schollchildren in Cote dIvore. Am J Nutr; 2003: 77:663-667
32. Leung AM, Bravermen LE. Consequences of excess iodine. Nat RevEndocrinol.2014.10(03): 136-142. DOI: 10.1038/nrendo.2013.255.
33. Sarwar S, Aslam M, Wager MA, Hussain M, Butt ID. Iodine salt : A riskFaktor for Hyperthyroidism. Journal of Rawalpindi Medical collage( JRMC). 2013;17(2):284-287.
34. Shahab A. 2002. Penyakit Graves (Struma Diffusa Toksik) Diagnosis danPenatalaksanaannya, Bulletin PIKKI : Seri Endokrinologi-Metabolisme,Edisi Juli 2002, PIKKI, Jakarta, 2002 : hal 9-18
35. Chistiakov., Savost’anof., Turakulov., Nosikov. 2002. Further Studies ofSusceptibility to Grave’s disease in Rusian Population. Med Sci Monit.,. 8(3) CR180-184.
NASKAH PENJELASAN PENELITIAN
AsupanIodiumdanKejadianAutoimunSebagaiFaktorResikoKejadianHipertir
oid di Daerah Replete Endemik GAKI
Assalamu’alaikum Wr.Wb.....
Ibu-ibu yang berbahagia, kami tim peneliti dari Balai Penelitian dan
Pengembangan Gangguan Akibat Kekurangan Iodium yang berkantor di
Borobudur Magelang.Kami bertugas untuk melakukan penelitian mengenai
Iodium dan pemecahan persoalannya. Kekurangan dan kelebihan iodium dalam
jangka waktu lama dan terus-menerus akan mempengaruhi kesehatan pada
berbagai kelompok umur terutama pada wanita dan anak-anak.
Tujuan dari Penelitian ini adalah untuk mencari dan mengidentifikasi faktor
resiko kejadian hipertiroid di daerah endemik GAKI berdasarkan asupan iodium
dan kejadian autoimun.
Penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat untuk program penanggulangan
Gangguan Akibat Kekurangan Iodium.
Adapun tahapan kegiatan Penelitian ini adalah sebagai Berikut :
1. Seleksi calon responden penelitian berdasarkan observasi dan pemeriksaan
hormon TSH. Adapun kriteria calon subyek adalah : Wanita usia 18-50 th
tidak memiliki penyakit kronik & bersedia mengikuti jalannya penelitian
hingga selesai.
2. Pencatatan identitas responden
3. Pengukuran antropometri berupa berat badan dan tinggi badan serta
wawancara kebiasaan makanan untuk mengetahui status gizi dan konsumsi
zat gizi.
4. Pemeriksaan Kesehatan oleh dokter dan Palpasi leher untuk mengetahui
ada tidaknya gondok.
5. Pemeriksaan tekanan darah
6. Pengambilan darah oleh Analis Kesehatan yang sudah berpengalaman dari
BP2GAKI. Darah diambil dari vena mediana cubiti sekitar dua sendok teh
memakai jarum steril sekalai pakai. Efek yang ditimbulkan adalah terasa
sakit pada waktu diambil darah dan mungkin akan timbul hematom dan
akan hilang apabila dilakukan pengompresan menggunakan air dingin.
Dari sampel darah ini akan dilakukan pemeriksaan kadar hormon tiorid
serta DNA.
Kami akan mengganggu waktu ibu untuk melakukan wawancara, pemeriksaan
dan pengambilan darah kuranglebih 30 menit setiap orang.
Keuntungan mengikuti kegiatan ini ibu-ibu dapat mengetahui keadaan kesehatan,
keadaan fungsi tiroid, hasil pemeriksaan darah serta kondisi tiroidnya ( kelenjar
gondok). Hasil Pemeriksaan ini gratis tanpa dipungut biaya dan untuk waktu yang
telah ibu-ibu luangkan maka akan diganti uang transport. Identitasdan hasil
pemeriksaan responden bersifat rahasia dan akan tetap dijaga kerahasiaanya,
kami berikan dalam amplop tertutup pada waktu semua hasil sudah ada.
EFEK SAMPING
Berdasarkan studi terdahulu pengambilan darah vena tidak didapatkan
efek samping.Untuk menjamin tidak adanya kontaminasi atau akibat yang tidak
diinginkan maka pelaksanaan pengambilan darahdilakukan dengan seksama dan
memakai tenaga terlatih dari BP2GAKI dan dilakukan dengan teknik yang
hiegenis dan menggunakanspuit yang steril dan disposibel.
Bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung
(disebabakan karena perlakuan yang berhubungan dengan penelitian), maka kami
akan bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan / biaya / pengobatan /
membantu mengatasi masalah / efek samping tersebut.
Kesediaan dan hak pengunduran diri :
Keikutsertaan ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Partisipasi Ibu
sangat penting dalam penelitian ini. Ibu dapat menerima atau menolak untuk
berpartisipasi, bahkan sesudah menerimapun Ibu berhak untuk mengundurkan diri
apabila berkeberatan, tanpa dikenakan sanksi apapun. Apabila Ibu bersedia ikut
serta dalam penelitian ini, mohon untuk menandatangani Formulir Persetujuan
SetelahPenjelasan yang terlampir.
Bila keterangan kami belum jelas atau perlu penjelasan lebih lanjut, Ibu dapat
bertanya langsung kepada kami. Ibu bisa menghubungi Balai Penelitian dan
Pengembangan Gangguan Akibat KekuranganIodium (BP2GAKI), Kapling Jayan
Borobudur Magelang,;Telepon (0293) 789435, fax (0293) 789435, e-mail
[email protected], atau :
R. Agus Wibowo, S.Si, M.Sc (Bowo); Telp : 0816 426 8893; e-mail :
dr. Suryati Kumorowulan, M.Biotech; Telp 08121597626; email:
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya Yang bertandatangandibawahini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Setelahmendapatketerangansecukupnya, telah mengerti dan memahami maksud
dantujuan penelitian yang berjudul" Asupan Iodiumdan Kejadian Autoimun
Sebagai Faktor Resiko Kejadian Hipertiroid di Daerah Replete Endemik
GAKI ", serta menyadari manfaat dan resikonya, memahami bahwa sewaktu-
waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya menyatakan
setuju dan bersedia berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian ini, sesuai
dengan tahap-tahap kegiatan dan lamanya waktu penelitian serta ketentuan yang
telah disepakati.
Surat persetujuan mengikuti penelitian ini saya buat dengan sesungguhnya dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani, serta tanpa adanya tekanan atau paksaan dari
pihak lain, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Magelang, ……………...........
...2016
Mengetahui, Menyatakan
Saksi Peserta/Responden
(NamaJelas …………………) (NamaJelas ……...........)
PenanggungjawabPenelitian
(R. Agus Wibowo, SSi; MSc)
KUESIONER PENELITIAN
" AsupanIodiumdanKejadianAutoimunSebagaiFaktorResikoKejadianHipertiroid diDaerah Replete Endemik GAKI”
1. Tanggal Lahir/ Usia / .................. th
2. Status pernikahan Menikah/ tdkmenikah/ janda*)
3. Pekerjaan Utama
a. Buruhb. Pedagang/jasa/wiraswastac. Petanid. Nelayane. Pegawai swastaf. PNS/TNI/POLRIg. Ibu Rumah Tanggah. Lainnya
4. Pendidikan terakhir
a. TK/sederajatb. SD/sederajatc. SMP/sederajatd. SMA/sederajate. Pendidikan tinggi
5. Pemakaian kontrasepsi
a. Ibu menggunakan alat kontrasepsi KB1. YA 2. TIDAK
b. Jika YA, jenis kontrasepsi apa?1. Pil 2. Susuk 3. Suntik 4. Non-hormonal
c. Berapa lama menggunakan kontrasepsi?Bulan Tahun
6. BB/TB .................. kg/ .................. cm
7. Konsumsi kapsul iodium
a. Ibu pernah mengkonsumsi kapsul iodium?1. YA 2. TIDAK
b. Jika YA, kapan terakhir mengkonsumsi?a. < 6 bln : .............................. mgb. 6 bln – 1 th : ........................ mgc. > 1 th : ................................. mg
No. Identitas
Nama WUS : ………………...............................
Alamat : .......................................................
Pewawancara : ..............................
Tanggal : ..............................
Formulir Identitas
RAHASIA
1. Apakahseringmerasalemasdantidakbergairah? ya/tidak
2. Apakahseringmerasaberdebar-debar ya/tidak
3. Apakahseringberkeringatbanyak ya/tidak
4. Apakah bola matalebihmenonjol ya/tidak
5. Apakahberatbadanmenurun ya/tidak
6. Apakahberatbadanbertambah ya/tidak
7. Apakahseringmerasasesaknapas ya/tidak
................, ................
ParafPeneliti
(...............)
KUESIONER PENELITIAN
“AsupanIodiumdanKejadianAutoimunSebagaiFaktorResikoKejadianHipertiroid diDaerah Replete Endemik GAKI”
No. Identitas
Nama Responden: ………………...............................
Keadaan Hipertiroid RAHASIA
1 Tekanandarah 1. sistole : ..............
2. diastole : ............
2 Nadi
3 Mata 1. normal2.exopthalmus
3.strabimus
4 Sklera 1. normal 2. ikterik 3. anemis
5Leher a. Pembesaran venajugularis 1. ya 2. tidak
Leher b. Pembesaranlimfonadi 1. ya 2. tidak
Leher c. Hipertrofitiroid 1. normal 2. grade I 3. grade II
6 Jantung 1. normal2. berdebar-debar
7 Paru-paru 1. normal 2. batuk lama3.sesaknafas
8 Abdomen 1. normal 2. perutbuncit3. keluhanlain
9 Kulit 1. normal 2. kering 3. bersisik
10 Otot 1. normal 2. hipotonia3.hipertonia
4.hipotropfi 5. hipertrofi
11 Riwayatsakit tumor 1. ya 2. tidak
KUESIONER PENELITIAN
“AsupanIodiumdanKejadianAutoimunSebagaiFaktorResikoKejadianHipertiroid diDaerah Replete Endemik GAKI”
Formulir Pemeriksaan Klinis (Screening)
No. Identitas
NamaDokter : ..............................
Tanggal : ..............................
RAHASIA
12Pernahsakitdalam 1bulanterakhir? 1. ya 2. tidak
13 Jika YA, sakitapa? Sebutkan...
14Sudahberapa lamamenderitapenyakittersebut?
15 Obatapa yang diminum?
16 Apakahmempunyaialergi? 1. ya 2. tidak
17 Jika YA, alergiapa? Sebutkan....
HasilPemeriksaanKinis 1. sehat 2. sakitkronis
KESIMPULAN : TerpenuhisebagaisampelpenelitianYA / TIDAK *)
coretygtidakperlu
..............., ................
ParafPeneliti
KUESIONER PENELITIAN
“AsupanIodiumdanKejadianAutoimunSebagaiFaktorResikoKejadianHipertiroid di
Daerah Replete Endemik GAKI”
ANALISIS LABORATORIUM
No. Jenis PemeriksaanNilai
1 TSH (µIU/mL)
2 T4 (ng/ml)
3 Ft4 (ng/dl)
4 T3(ng/dl)
5 Ft3 (ng/dl)
6 TGab
7 TSHRab
8 TPOab
................, ................
ParafPeneliti
(...............)
Formulir Pemeriksaan Laboratorium
No. Identitas
RAHASIA
RAHASIA
Waktu
Makan
NamaMakanan BahanMakanan URT
(+harga)
Sisa Berat
(gr)
Pagi
Selingan
Sore
Selingan
Formulir 24 Hours Recall
No. Identitas
Nama Responden : ………………...............................
Pewawancara : ..............................
Tanggal : ..............................
ParafPewawancara :
KUESIONER PENELITIAN
“AsupanIodiumdanKejadianAutoimunSebagaiFaktorResikoKejadianHipertiroid di
Daerah Replete Endemik GAKI”
Malam
Selingan
................, ................
Paraf Peneliti
(...............)